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Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse |
| Alzheimer'sche Erkrankung | |
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Die geistige wie die körperliche Leistungsfähigkeit lassen mit zunehmendem Alter nach. Die Grenze zwischen normalem Altern und der Entwicklung einer Demenz ist fließend.
Alter ist der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung einer
Demenz. Entsprechend der demographischen Entwicklung ist auch eine Zunahme der
Demenzerkrankungen in den nächsten Jahrzehnten zu erwarten.
Die durchschnittliche Lebenserwartung steigt weiter jedes
Jahrzehnt um 2,3 Jahre an, im Jahre 2002 geborene männliche Kleinkinder haben
in den alten Bundesländern eine Lebenserwartung von 75,6 Jahre (1980: 69,9
Jahre), bei den weiblichen Kleinkinder beträgt in den alten Bundesländern eine
Lebenserwartung 81,3 Jahre (1980: 76,6 Jahre). In den neuen
Bundesländer war der Anstieg in Angleichung der Lebensverhältnisse im letzten
Jahrzehnt sogar schneller. Bei immer weniger Kindern, wird die Zahl der
Demenzkranken pro Einwohner noch stärker zunehmen, als die absolute Zahl.
Man schätzt, dass weltweit etwa 24,3 Millionen Menschen an
einer Demenz leiden, 4,6 neue Erkrankungen pro Jahr kommen dazu (eine
Neuerkrankung alle 7 Sekunden) Die Zahl der Betroffenen wird sich alle
20 Jahre Verdoppeln und 2040 81,1 Millionen erreichen. Die meisten Menschen
mit einer Demenz leben in den entwickelten Ländern (60% im Jahr 2001, mit
einem erwarteten Anstieg auf 71% im Jahr 2040). Die Zunahme ist je nach
Bevölkerungsstruktur unterschiedlich, in den entwickelten Ländern wird eine
Zunahme um 100% zwischen 2001 und 2040 vorausgesagt, für Indien, China, und
deren Nachbarn in Südasien und im westlichen Pazifik wird eine Zunahme um mehr
als 300% bis 2040 erwartet. Ein großer Teil der Demenzerkrankungen wird weiter
nicht diagnostiziert oder behandelt. Nach den Global Burden of Disease
Schätzungen der WHO 2003 im World Health Report, war Demenz die wichtigste
Gesundheitsbeeinträchtigung der über 60jährigen. Demenz trug demnach zu 11,2%
der Jahre die mit Behinderung gelebt werden bei, während Schlaganfälle (9,5%),
Rücken- und Gelenkbeschwerden (8,9%), kardiovaskuläre Erkrankungen (5,0%), und
alle Formen von Krebs mit 2,4% zu Buche schlagen. Die Versorgung Demenzkranker
ist sehr teuer und verlangt von den Familien viele Opfer. Nach einer aktueller Untersuchung ist bei 18 % der Patienten
in Hausarztpraxen mit milder Demenz und bei 34,8 % der Patienten mit stärkeren
kognitiven Einbußen eine Demenzdiagnostik erfolgt. Keiner der Patienten mit
milder Demenz und 4,3 Prozent der Patienten mit stärkeren Krankheitszeichen
erhielten einen Cholinesterasehemmer. The
Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences
59:M621-M626 (2004) Cleusa P Ferri, et al., Global prevalence of
dementia: a Delphi consensus study; Lancet 2005; 366: 2112-17, World Health
Organization. World Health Report 2003-Shaping the future. Geneva: WHO, 2003.
Der Übergang zwischen "normalem Abbau" im Alter und einer Demenz ist nicht nur für die Forschung sondern auch für alle Menschen die Angst vor der Entwicklung einer Demenz haben hoch interessant. Wenn die geistigen Funktionen nur gering beeinträchtig sind, solche Beeinträchtigungen aber schon eindeutig nachweisbar sind, ist noch keine Demenz diagnostizierbar.
Auch im Rahmen des normalen Alterns kommt es zu einem deutlichen Nachlassen der geistigen Leistungsfähigkeit und der Lernfähigkeit bereits ab dem 20. Lebensjahr. Entsprechend spürbarer wird dies auch für gesund Menschen im Rentenalter.
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Subjektive Gedächtnisprobleme bei 65-85- jährigen Nicht Dementen |
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| allgemeine Gedächtnisprobleme | 40% |
| verlegen Dinge | 40% |
| Wortfindungsstörungen | 39% |
| schreiben Zettel | 38% |
| denken langsamer | 23% |
| schätzen sich als vergesslich ein | 14% |
| vergessen Namen von Verwandten und Freunden | 13% |
| Konzentrationsprobleme | 8% |
| verlaufen sich in der Nachbarschaft | 4% |
| Nach Schmand B, 1996 N=4028 | |
Die Diagnose Demenz meint immer eine Erkrankung des Gehirns, die zu einem über das alters-übliche hinausgehenden Verlust an geistigen Fähigkeiten mit Alltagsrelevanz geführt hat.
Kriterium ist
für eine
Demenz meist, dass
Symptome (Verschlechterung des Gedächtnisses oder anderer kognitiver
Funktionen), vorhanden sind, die über die im Rahmen des normalen
Alterungsprozesses zu erwartenden Veränderungen hinausgehen und zu einer
Beeinträchtigung in sozialen und beruflichen Funktionsbereichen führen.
Die
Demenz
vom
Alzheimertyp
kann mit
sehr
unterschiedlichen
Symptomen
beginnen,
auch der
Verlauf,
das
Alter
bei
Beginn
der
Symptome
und die
Geschwindigkeit
des
geistigen
Abbaus
kann
sehr
stark
variieren.
In
einigen
Fällen
zeigt
sich
zunächst
ein
individueller
allgemeiner
Verlust
an
kognitiven
Fähigkeiten,
bei
anderen
kommt es
durch
eine
asymmetrische
Hirndegeneration
zunächst
zu einem
Verlust
der
visuell-
räumlichen
Fähigkeiten
oder zu
Sprachstörungen.
Verschiedene
neuropsychiatrische
Symptome
können
auch
schon in
den
Anfangsstadien
vorhanden
sein. In
dem
ersten
von
Alois
Alzheimer
1907
beschriebenen
Fall
einer
Frau war
bereits
zu
Beginn
eine
wahnhafte
Eifersucht
vorhanden. Nur
bei einer Minderheit ist dabei ausschließlich das Gedächtnis beeinträchtigt.
Wenn die Gedächtnisstörungen ganz im Vordergrund stehen, findet man in der Kerspintomographie häufig kleine Hirninfarkte oder der Nachweis des APOE 4
Allele
(siehe
unten)
ist
positiv.
Das
Syndrom
ist
häufiger
bei
Menschen
mit
schlechter
Schulbildung
und
nicht
selten
mit
einer
Depression
vergesellschaftet.
Was im
Rahen
des
normalen
Alterns
zu
erwarten
ist, ist
allerdings
im
Einzelfall
ebenfalls
schlecht
definiert.
Strittig
ist
weiter
ob
spätere
Alzheimerpatienten
angesichts
des sich
abzeichnenden
kognitiven
Defizits
bereits
in den
frühen
Anfängen
der
Erkrankung
eine
intellektuell
weniger
fordernde
Umgebung
suchen,
oder
ob
Menschen
die sich
intellektuell
weniger
betätigen
schneller
dement
werden.
Eine
Fall-Kontroll-Studie
(Neurology
2004;
63:
498-503)
zeigt
jedenfalls
eine
solche
Tendenz
bei
zukünftigen
Alzheimerpatienten
bereits
ab dem
30.
Lebensjahr.
Für
Menschen
mit
solchen
Symptomen
wird die
Diagnose
einer leichte kognitive Beeinträchtigung
( auch leichte kognitive Leistungsstörung, MCI = Mild Cognitive Impairment)
verwendet. Der Begriff einer leichte kognitive Beeinträchtigung ist schwierig,
da er nicht einheitlich verwendet wird. Verschiedene Untersucher haben
unterschiedliche Kriterien und unterschiedliche Tests für die Diagnose zu
Grunde gelegt. Je nach Kriterien fallen 1,5%-23,5% aller 60-64jährigen
Menschen unter diese Diagnose. In einer neueren Studie waren es 19% der unter
65-75 jährigen und 29% der Probanden über 85 Jahre. (Lopez Arch Neurol.
2003;60:1385-1389.)Nach Verlaufsuntersuchungen haben diese
Menschen ein erhöhtes Risiko eine Demenz zu entwickeln. 1-30% sollen nach
manchen Studien in 1-3 Jahren eine Demenz entwickeln. Bei der großen
Schwankung der Zahlen ist die Aussagekraft im Einzelfall aber noch sehr
begrenzt. Nach den gegenwärtigen Verlaufsstatistiken muss man auch damit
rechnen, dass bei fast der Hälfte der Patienten zu Unrecht angenommen wird,
dass sie eine Demenz entwickeln werden. Die MCI stellt sich bei diesen
Menschen als Fehldiagnose heraus, sie werden in Verlaufskontrollen als gesund
diagnostiziert. Ob es gerechtfertigt werden kann bei dieser Datenlage auch
schon Patienten mit MCI mit teuren Acetylcholinesterasehemmern zu behandeln
ist derzeit zweifelhaft, Erfolge werden aber teilweise berichtet. Allerdings
würde man auch hier zur Hälfte gesunden Menschen eine regelmäßige Medikation
zumuten. Eventuell werden hier zukünftig radiologische Befunde in Kombination
mit EEG und Laborbefunden zu einer deutlicheren Klärung beitragen. Solche
Befunde gibt es zwar auch derzeit (z.B.:Liquoruntersuchung, Volumenreduktion
des rechten Gyrus parahippocampalis, Tauprotein, im EEG niedrige Alpha oder
Betagrundaktivität, hohe Thetaaktivität, Verlangsamung im Vergleich zur
Ausgangsfrequenz...), die Bedeutung der Befunde muss aber erst noch an
größeren Kollektiven bestätigt werden. Da eine wirklich gesicherte vorbeugende
Behandlung bisher fehlt, ist der Nutzen einer solchen Diagnose bei den damit
verbundenen Unsicherheiten derzeit noch zweifelhaft. Sollte eine wirksame
vorbeugende Behandlung entwickelt werden, werden die Vorstadien aber eine
größere Bedeutung entwickeln. Alleine wegen subjektive Beschwerden kann keine
Diagnose gestellt werden. Bei entsprechenden Beschwerden wie auch beim Befund
einer MCI muss aber nach einer behandelbaren Grunderkrankung gesucht werden.
Ggf wird auch probatorisch mit Antidepressiva oder kognitivem Training
behandelt. Insgesamt ist die Diagnose MCI bisher wenig aussagekräftig, sie
erlaubt bisher auch keine sichere Aussage darüber ob jemand eine Demenz
entwickeln wird. Wenn Menschen über subjektive Gedächtnisstörungen klagen und
im Test tatsächlich Defizite haben, bedeutet dies ein großes Risiko eine
Demenz zu entwickeln, aber nur 18% der Menschen, die später eine Demenz
entwickeln können mit der Diagnose einer MCI entdeckt werden. Die Hälfte aller
Menschen die eine Alzheimerdemenz entwickeln bemerken in den 3 Jahren zuvor
keine Gedächtnisstörungen. Möglicherweise spielen Entzündungen am
Übergang von MCI zum M. Alzheimer eine Rolle. Patienten die später einen M.
Alzheimer entwickeln haben eine erhöhte Produktion proinflammatorischer
Zytokine, TNF und eine verminderte Produktion von antiinflammatoríschen
Zytokinen TGFß. Berücksicht werden muss auch, dass viele Menschen mit
MCI auch körperliche Begleiterkrankungen habe, die ebenfalls zur kognitiven
Beeinträchtigung beitragen können.
D. G. Munoz and H.
Feldman, Causes of Alzheimer's disease,
Can. Med. Assoc. J., January 1, 2000; 162(1): 65 - 72.
[Abstract]
[Full Text]
[PDF]
J.Pantel, D.R. Hüger, B. Kratz, E.Minnemann,
M.Martin, L.R.Schad, M.Essig, J. Schröder;0 Strukturelle zerebrale
Veränderungen bei Probanden mit leichter kognitiver Beeinträchtigung
Nervenarzt 2002 - 73:845-850, Jack CR Jr,Petersen RC,Xu YC et al.
(1999)Prediction of AD with MRI-based hippocampal volume in mild cognitive
impairment. Neurology 52: 1397-1403;. Frölich et al, Kapitel Molekulare
Pathologie des Lehrbuchs Demenz Einhäupl et al Herausgeb. Thiemeverlag 2002,
Seite 87) Katie Palmer
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Vorbeugung? Gegen welche Risiken kann man etwas tun |
|
| Rauchen- | vergrößert nach dem derzeitigen Stand das Demenzrisiko besonders bei Männern |
| Hochdruck - | ist ein Risikofaktor, rechtzeitige Behandlung reduziert das Risiko, bei Verwendung kaliumsparender Diuretika sogar auf ein 1/5 |
| Diabetes | nicht sicher, aber möglicherweise erhöhtes Risiko, unzweifelhaft erhöhtes Risiko einer Heimeinweisung im Alter. Die Verminderung der Kalorienaufnahme bei alten Menschen bessert nicht nur den Diabetes sondern auch die kognitive Leistungsfähigkeit. |
| KHK, Herzinsuffizienz | vergrößern dem derzeitigen Stand das Demenzrisiko auch für die Demenz vom Alzheimertyp, Behandlung der Risikofaktoren und der Symptome verbessert die Prognose |
| geistige Betätigung, körperliche Fitness | verringern das Risiko. Körperliche Fitness reduziert das Demenzrisiko und vermindert auch unabhängig davon das Risiko einer Heimeinweisung. Nicht nur das Risiko von Stürzen und Unfällen sinkt auch Stoffwechselkrankheiten werden weniger. Bereits die Lesekompetenz von Schülern korreliert negativ mit dem Demenzrisiko. Z.B.: Arch Intern Med. 2006;166:1115-1120 |
| Hyperlipidämie | Fettstoffwechselstörungen vergrößern das Risiko, Die Einnahme Vitamin E senkt eher die Lebenserwartung. Prospektive Untersuchungen konnte keine schützende Wirkung der Statine nachweisen. z.B. Arch Neurol. 2005;62:1047-1051. ABSTRACT | FULL TEXT | PDF Dies wird auch von einer neuen Cochrane Review mit Auswertung von 2 Studien mit insgesamt 26340 Patienten so gesehen. Möglicherweise können Statine auch eine Demenz verschlimmern. Cochrane Database Syst Rev. 2009;1:CD007514 |
| Kupfer | Hohe Zufuhr von Kupfer beispielsweise über das Trinkwasser kann möglicherweise in Kombination mit einem hohen Anteil von gesättigten Fettsäuren und Transfetten in der Nahrung den geistigen Abbau fördern. Arch (Neurol. 2006;63:1085-1088) |
| Hyperhomocysteinämie | Folsäure senkt bei Betroffenen möglicherweise das Risiko, eine Empfehlung zur routinemäßigen Einnahme kann aber nicht gegeben werden. |
| Entzündungen | Menschen die Schmerzmittel wie Aspirin nehmen müssen haben möglicherweise ein niedrigeres Risiko, manche neueren Ergebnisse widersprechen dem aber (JAMA 2003; 289: 2819-26ABSTRACT | FULL TEXT | PDF ). Eine Behandlungsindikation mit NSAIDs besteht unzweifelhaft nicht. |
| Östrogene | schaden nach neueren Untersuchungen eher (die Kombination mit Progesteronen verdoppelt möglicherweise das Demenzrisiko) |
| Depression | Dass Depressionen das Risiko für eine Demenz erhöhen ist ziemlich sicher, ob die Behandlung von Depressionen eine vorbeugende Wirkung hat, ist bisher eine noch nicht bewiesene Hoffnung. Nach eine aktuellen Metaanalyse bisher vorhandener Studiendaten ist das Risiko an einer Demenz zu erkranken für Menschen, die an Depressionen leiden oder gelitten haben etwa doppelt so groß wie für die Durchschnittsbevölkerung. Gleichzeitig sind Depressionen im Alter manchmal ein Frühsymptom einer Demenz. Andersen, Kjeld et al., Depression and the Risk of Alzheimer Disease. Epidemiology. 16(2):233-238, March 2005. Abstract HTML, Raymond L. Ownby; et al., Arch Gen Psychiatry. 2006;63:530-538.ABSTRACT |
| Wie groß ist mein Risiko in den nächsten 20 Jahren eine Demenz zu entwickeln? | |||
| Niedriges Risiko | Mittleres Risiko | Hohes Risiko | |
| Alter | ≤47 Jahre | 47-53 Jahre | >53 Jahre |
| Geschlecht | weiblich | weiblich | männlich |
| Bildung | mindestens10 Jahre | 7-9 Jahre | 6 Jahre oder weniger |
| systolischer Blutdruck | ≤140 | >140 | >140 |
| Body- Mass- Idex | ≤30kg/m² | ≤30kg/m² | >30kg/m² |
| Gesamtcholesterin | ≤6,5 mmol/L | >6,5 mmol/L | >6,5 mmol/L |
| sportlich aktiv | ja | nein | nein |
| APOE e4 | - oder non e4 | - oder non e4 | - oder e4 |
| Demenzrisiko | 0,09-0,13% | 4,0-6,1% | 35-48,9% |
| Vereinfacht nach: Miia Kivipelto, Tiia Ngandu, Tiina Laatikainen, Bengt Winblad, Hilkka Soininen, Jaakko Tuomilehto, Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people: a longitudinal, populationbased study, Lancet Neurol 2006; 5: 735-41, je älter, je größer das Gewicht, je geringer die Bildung, je weniger Bewegung, umso schlechter der Blutdruck und die Cholesterinwerte umso höher das Risiko. | |||
| Late-life Dementia Risk Index - Wie groß ist das Risiko im Alter an einer Demenz zu erkranken | |
| Alter 75-79 Jahre | 1 |
| Alter 80-100 Jahre | 2 |
| Schlechtes Abschneiden im MMST | 2 |
| Schlechtes Abschneiden im Zahlen-Symbol-Test | 2 |
| BMI <18.5 | 2 |
| 1 APOE 4 Allel | 1 |
| Kernspintomogramm mit Schädigungen der Weißen Substanz (Grad >3) | 1 |
| Kernspintomogramm mit Ventrikelerweiterung (Grad >4) | 1 |
| Verdickung der Arteria Carotis interna >2,2mm | 1 |
| Vorgeschichte mit koronarem Bypass | 1 |
| Benötigte Zeit um ein Hemd mit Knöpfen anzuziehen >45 s | 1 |
| Kein Alkoholkonsum | 1 |
| Gesamtpunkte | |
| 0-3 Punkte = Risiko von 4,2%, 4-7 Punkte = Risiko von 22,8% >8 Punkte = Risiko von 56.% innerhalb von 6 Jahren an einer Demenz zu erkranken | |
| D.E. Barnes, et al., Predicting risk of dementia in older adults, The late-life dementia risk e-Pub ahead of print at www.neurology.org. 2009 | |
Die Diagnose einer Demenz
setzt Gedächtnisstörungen und Funktionsstörungen in mindestens einem weiteren
intellektuellen Bereich voraus. Die Schwere der Störung muss so ausgeprägt
sein, dass es zu Funktionseinschränkungen im Alltag kommt. Wichtig ist
dabei die Zeitdauer der Störungen. Akute Störungen rechtfertigen zunächst
nicht die Diagnose einer Demenz. Die Patient selbst können oft nur begrenzt
Auskunft geben, krankheitsbedingt können sie oft die Entwicklung nicht
schildern. Die Auskünfte der Angehörigen sind oft entscheidend für eine
sichere Diagnose.
Spätestens, wenn die selbstständige Lebensführung nicht mehr möglich ist, wird eine Demenz diagnostiziert. Der Verlust der Selbstständigkeit ist für Menschen eine der einschneidensten Veränderungen im Leben, die überhaupt vorstellbar sind. Das Ausgeliefert sein an die Unterstützung durch andere ist dabei genauso unangenehm wie das Erleben des eigenen Nichtkönnens. Alles im Leben ersparte Geld ist schnell für Heimkosten und Pflegedienste ausgegeben. Trotz Pflegeversicherung werden viele alte Menschen mit Verlust der Selbstständigkeit nach Monaten zu Sozialhilfeempfängern.
Je
älter wir werden, umso mehr von uns erkranken an der Alzheimer'schen
Erkrankung. Auch berühmte Menschen wie Ronald Reagan, Herbert Wehner oder die
Schauspielerin Rita Hayworth zählen zu den Opfern der Krankheit. Alter ist
nach wie vor der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung einer Demenz.
Bei der Alzheimerkrankheit beginnt die eigentliche Gehirnerkrankung Jahrzehnte vor sich erste Symptome zeigen. Viele Menschen haben zwar solche pathologischen Veränderungen im Gehirn, sie werden aber nicht so alt um die eigentliche Demenz zu erleben. Bei anderen Menschen setzt der Krankheitsprozess früher ein oder schreitet schneller fort, sie müssen ihre Demenz erleben.
Die wesentliche Voraussetzung für die Diagnose einer Demenz ist der Nachweis einer Abnahme des Gedächtnisses und des Denkvermögens mit beträchtlicher Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens.
Nicht immer bedeutet die Befürchtung, dass jemand an einer beginnenden Demenz leidet, dass dies auch zutrifft. Häufig liegen solchen Befürchtungen behandelbare Störungen wie Depressionen, Medikamentennebenwirkungen, gut behandelbare organische Erkrankungen oder hypochondrische Befürchtungen zu Grunde.
Auch genaueste und ausführlichste Tests bieten bisher keine 100%ige Zuverlässigkeit, weder im Ausschluss einer Demenz noch in deren Bestätigung. Mangelnde Motivation bei der Durchführung von Tests macht diese nicht verwertbar, um eine sichere Diagnose zu stellen, müssen die Symptome mindestens sechs Monate bestanden haben. Bereits 10- 20 Jahre vor eine Alzheimer'sche Demenz bei Betroffenen Individuen festgestellt werden kann, lassen sich in der "präklinischen Phase" bei genauer Untersuchung erkennbare Minderungen kognitiver Fähigkeiten nachweisen. Dieser Nachweis ist bisher zwar in Studien zur Unterscheidung zwischen Gruppen geeignet, im Einzelfall aber noch nicht hilfreich. Gestört sind vor allem und am eindeutigsten das Behalten von Informationen und abstraktes Argumentieren. (Ergebnisse eine Verlaufsuntersuchung über 22 Jahre bei 1076 Teilnehmern der Framingham Studie von denen 106 eine AD entwickelten. M F. Elias et al. Arch Neurol. 2000;57:808-813
Derzeit, ist die Diagnose frühestens zu Beginn der leichtgradigen Demenz möglich, etwa zehn Jahre vor dem Tod. Tatsächlich wird der Morbus Alzheimer aber im Schnitt erst fünf Jahre vor dem Tod erkannt. Im Verlauf kann der Kranke auch jahrelang stabil bleiben. Abrupte Verschlechterungen im Verlauf sind untypisch und müssen an andere Erkrankungen denken lassen. Allerdings, wer selbst befürchtet, Symptome einer beginnenden Demenz zu haben, hat zumindest ein erhöhtes Risiko an einer Demenz zu erkranken. Häufiger fallen die Einschränkungen des Denkens und Verhaltens allerdings mehr den Angehörigen als den Betroffenen selbst auf.
Im Screening um die Hirnleistung zu überprüfen, kommen üblicherweise als Standardtests der Mini-Mental-State-Test (MMST) und der Uhrentest zur Anwendung. Als besonders sensibel gilt dabei der Uhrentest nach Shulman von 1986, bei dem nicht nur die Zahlen einzutragen sind, sondern auch die Zeiger auf eine vorgegebene Zeit eingestellt werden müssen. MMST und Uhrentest sind sensible Verfahren und derzeit die Instrumente, mit denen sich noch am frühesten eine Alzheimer-Demenz aufdecken läßt. Sehr frühe Formen werden damit aber nicht erfasst.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state": a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res.1975;12:189-198.MEDLINE Gagnon M, Letenneur L, Dartigues JF, et al. The validity of the Mini-Mental State Examination as a screening instrument for cognitive impairment and dementia in French elderly community residents.Neuroepidemiology.1990;9:143-150.
Eine Demenz oder ein dementielles Syndrom ist per Definition Folge einer Krankheit des Gehirns. Demenzen verlaufen im Gegensatz zu einem Verwirrtheitszustand, einem Delir oder einer Depression gewöhnlich chronisch oder fortschreitend. Es kommt zu einer zunehmenden Beeinträchtigung vieler höherer Hirnrindenfunktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Bewußtseinsstörungen im eingentlichen Sinn liegen per Definition nicht vor. Die bedeutet, in der Regel sind demente Patienten wach und zeigen nicht primär eine Störung der Aufmerksamkeit. Die Beeinträchtigungen der Denkleistungen sind meist begleitet von Verschlechterung der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation. Diese Symptome können auch vor Beeinträchtigungen der Denkleistungen auftreten. Dieses Syndrom kommt bei Alzheimer-Krankheit, bei zerebrovaskulärer Krankheit und bei anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn betreffen. Betroffene vergessen Namen, wichtige Ereignisse, Termine, sogar ganze Szenen und Situationen. Sie verirren sich in späteren Krankheitsphasen in nicht vertrauter Umgebung (z.B.nach dem Arztbesuch auf dem Nachhauseweg oder im Urlaubshotel). In speziellen Wissensbereichen können Gedächtnisinseln lange erhalten bleiben. Es besteht meist auch gute Erinnerungsfähigkeit an weit zurückliegende Ereignisse. Die Patienten leben wegen Überwiegen der Neugedächtnisstörung in der Vergangenheit. In den ersten Krankheitsjahren bleibt das kognitive Defizit infolge erhaltener "Fassade” der Umgebung verborgen. Daher sind anonyme Selbstbeurteilungstests, Aufklärungsarbeit und Enttabuisierung der Vergesslichkeit für die Früherkennung wichtig. Situationen der letzten Stunden, Tage und Wochen werden nicht oder nur in verworrener Reihenfolge bzw. bruchstückhaft erinnert. Schon im Frühverlauf der Erkrankung verarmt der Sprachinhalt, die Sätze werden kürzer, die Grammatik fehlerhaft. Der Handlungsablauf in seiner Reihenfolge und/oder wegen des Auslassens wichtiger Teilhandlungen ist oft gestört und das Verrichten alltäglicher Handlungen wie Schnürriemen binden, Schuhe putzen oder Kochen erheblich beeinträchtigt. Psychotische Symptome wie Halluzinationen und Wahnbildungen ("es ist jemand Fremder in der Wohnung”, "dieser Mensch ist ein Betrüger und nicht mein Ehepartner”, "sie haben mir meine Sparbücher gestohlen”, ...) treten bei etwa jedem zweiten Alzheimer-Patienten meist im fortgeschrittenen Stadium auf. Depressionen sind vor allem am Anfang häufig.
Bei der Einschätzung, ob eine Demenz vorliegt, sind besonders falsch-positive Zuordnungen zu vermeiden: mangelnde Motivation oder emotionale Faktoren, insbesondere Depression, zusammen mit motorischer Verlangsamung und allgemeiner körperlicher Hinfälligkeit, können für eine mangelnde Leistungsfähigkeit unter Umständen eher verantwortlich sein als ein Verlust intellektueller Fähigkeiten.
Bei der Demenz kommt es zu einer deutlichen Abnahme der intellektuellen Leistungsfähigkeit und gewöhnlich zu Beeinträchtigungen in den persönlichen Aktivitäten des täglichen Lebens, wie Waschen, Ankleiden, Essen, persönlicher Hygiene, bei Körperausscheidungen und der Benutzung der Toilette. Wie sich die Beeinträchtigung äußert, hängt stark von den sozialen und kulturellen Gegebenheiten ab, in denen die betroffene Person lebt. Veränderungen der sozialen Rolle, wie die zunehmende Unfähigkeit, eine Arbeitsstelle zu finden oder zu behalten, sind nicht als Kriterium für eine Demenz zu werten, wegen der großen trans- oder sogar intrakulturellen Unterschiede hinsichtlich des Stellenwertes und der Möglichkeiten zur Arbeitsaufnahme. Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Neurologie: Alzheimer-Demenz (AD) und Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB)
Differentialdiagnosen, folgende Erkrankungen oder Syndrome kommen ebenfalls in Betracht und müssen von einer Demenz unterschieden werden :
-
-
Alkoholismus, Vitamin B12-Mangel, HIV-Enzephalopathie, Hepatische Enzephalopathien, Urämie, Morbus Wilson, Lipid oder Kh- Speicherkrankheiten, Hypo- und Hyperthyreose, Elektrolytstörungen bei anderen Grunderkrankungen, (Post)traumatischen Veränderungen, Tumore, Strahlen- und Chemotherapie, Schlaf-Apnoe-Syndrom, Hypoxische Enzephalopathie (nach Reanimation), Schizophrenie, Meningitiden und Enzephalitiden, Lues, Normaldruckhydrozephalus, Umweltgifte (sehr selten Arsen, Blei, Quecksilber, CO; Toluol, Methanol, Ethylenoxid..), Pankreatitis, Morbus Whipple, Neuroborreliose, und je nach Anamnese v.a.m..
-
Verlangsamung des Denkens und Mangel an Spontaneität.
-
Delir (F05)
-
leichte oder mittelschwere Intelligenzminderung (F70 - F71)
-
Zustandsbilder kognitiver Schwäche aufgrund schwer gestörter sozialer Bedingungen mit mangelhaft. Bildungsmöglichkeiten
-
iatrogene psychische Störungen als Folge einer Medikation (F06.-)
Eine Demenz kann Folge jeder anderen organisch bedingten psychischen Störung aus diesem Abschnitt sein. Sie kann auch zusammen mit einigen dieser Störungen, besonders dem Delir, vorkommen (siehe F05.1).
Häufigkeit und Erblichkeit
Ungefähr 15 Prozent der deutschen Bevölkerung sind 65 Jahre
und älter. Insgesamt sind das mehr als 12 Millionen Menschen. Die am
häufigsten vorkommenden Formen der Demenz sind die Alzheimer Krankheit und die
Multi-Infarkt-Demenz. Es sind über 70 verschiedene Grunderkrankungen
bekannt, die eine Demenz verursachen können. Ungefähr 50-75% Prozent der
Demenz-Kranken leiden an der Alzheimer Krankheit, die Alzheimer Krankheit ist
mit Sicherheit die am weitesten verbreitete Ursache der Demenz. Die Prävalenz
der Demenz wird nach einer aktuellen Studie aus
Großbritannien im Alter
zwischen 30-64 mit 54.0/100 000 (95% CI 45.1 bis 64.1 pro 100 000)
angenommen, für die 45-64jährigen war die Prävalenz 98.1 pro 100 000 (95% CI
81.1 - 118.0 pro 100 000). Nach dem Alter von 35 Jahren verdoppelt sich die
Prävalenz der Demenz etwa alle 5 Jahre mit zunehmendem Alter. In
Großbritannien geht man von 18 319 (15 296-21 758) unter 65 Jahren aus, die
schon an einer Demenz leiden. Das Leiden betrifft allerdings überwiegend die
noch älteren Menschen. Man ging
bisher von rund 800.000 Alzheimer Patienten aus. Manche Schätzungen sprechen
von bis zu 1,2 Millionen Patienten in Deutschland (Prof. K. Beyreuther,
Heidelberg). Die Alzheimer'sche Erkrankung ist eine der häufigsten
Erkrankungen überhaupt. Etwa 10% der Weltbevölkerung sind betroffen. Von
den etwa 1000 000 Demenzkranken in Deutschland leiden schätzungsweise 800 000
an einem M. Alzheimer. In den USA schätzt man, dass die Erkrankung dort etwa
100 Milliarden Dollar an Kosten im Gesundheitswesen pro Jahr verursacht. Etwa
80 Prozent der Demenzkranken werden zu Hause durch Angehörige gepflegt.
Die
Alzheimer Krankheit ist eine unheilbare Gehirnerkrankung, die nach allem was
man heute weiß Jahrzehnte vor sie Symptome macht im Gehirn des Betroffenen
beginnt. Es handelt sich dabei um keine Alterskrankheit, sondern eine
Krankheit die sich sehr langsam entwickelt, und die deshalb im Alter besonders
häufig auftritt. Die Ursachen der Krankheit sind unbekannt. Es gibt jedoch
einige Theorien. Der überwiegende Teil aller Patienten mit der Alzheimer
Krankheit leidet an der sporadischen Form der Erkrankung, im allgemeinen mit
Beginn nach dem 65. Lebensjahr. Nur ein kleiner Teil aller Fälle (< 10%) ist
durch familiäre erbliche Formen bedingt, bei denen zum Teil in frühem
Lebensalter autosomal dominante Genmutationen die Erkrankung bedingen. Es
handelt sich dabei um Mutationen des APP- Gens (Amyloid- Precursor Protein
oder Amyloidvorläuferprotein) oder der Presenilin 1 oder 2 Gene. Auch bei der
sporadischen Form spielen Gene eine Rolle, hier wird aber angenommen, dass
neben den Genen und dem Alter auch bestimmte Umweltbedingungen dazu kommen
müssen, dass die Krankheit ausbricht. Besonders die verschiedenen Varianten
des Lipidtransprotproteins AP0 E spielen bei der sporadischen Form des M.
Alzheimer eine Rolle. APO- E reguliert die für die Nervenzellen wichtige
Aufnahme von Cholesterin in die Zellen. Menschen mit dem APO E-e4
- Allel haben ein erhöhtes Risiko früher in ihrem
Leben an einer Alzheimer Demenz zu erkranken. Dies betrifft etwa 15% der
Bevölkerung. e4/e4 Homozygote sollen ein um das 15
fache erhöhtes AD- Risiko haben, e3/e4
Heterozygote sollen ein um das 3,2 fache erhöhtes AD- Risiko haben
e2/e4 Heterozygote sollen ein um das 2,6- fache erhöhtes AD- Risiko
gegenüber e3/e3 Homozygoten haben. Patienten mit
dem APO E-e4 - Allel
zeigen bereits früher im Verlauf eine Atrophie der entorhinalen Rinde und auch
früher Störungen der verbalen Fähigkeiten und des Gedächtnisses. (K
Juottonen et al) Die Zahlen zum genetischen Risiko
sind unterschiedlich. 2 große Bevölkerungsstudien (1,2)
und eine Meatanlyse von 7 Fallkontrollstudien(3) kommen
übereinstimmend zu einem 3,6- fach erhöhten Risiko für Familienmitglieder.
Eine neuere Untersuchung (4)fand allerdings nur ein 1,5-
fach erhöhtes Risiko für Familienmitglieder von Patienten ebenfalls an M.
Alzheimer zu erkranken.Genetische Untersuchungen bei Verdacht auf AD
insbesondere eine APOE-Gentypisierung wird bisher nicht für die klinische
Routine empfohlen. Die durchschnittliche Krankheitsdauer beträgt
sieben Jahre von der Diagnose bis zum Tod. Wer mit einem Alzheimer-Kranken
verwandt ist, hat ein durchschnittlich rund 40prozentiges Risiko, bis zum 96.
Lebensjahr selbst an einer Alzheimer-Demenz zu erkranken. Für Frauen ist die
Wahrscheinlichkeit größer als für Männer. Leiden beide Eltern unter einer
Alzheimer-Demenz muß gut die Hälfte ihrer Kinder damit rechnen, bis zum 80.
Lebensjahr ebenfalls dement zu werden. Ihr Erkrankungsrisiko ist damit fast
fünffach größer als das von Kindern kognitiv unauffälliger Eltern und 1,5fach
größer als das von Elternpaaren, bei denen nur der Vater oder die Mutter eine
Alzheimer-Demenz entwickelt haben. N. T. Lautenschlager et al)
Zumindest für Amerikanerjapanischer Herkunft gilt nach einer Studie, dass ein
großer Schädelumfang (Hinweise auf das Gehirnvolumen) ein relativer
Schutzfaktor bezüglich der Alzheimer-Demenz ist. A. B. Graves, J. A. 1996
(169) 86-92. Depressionen sind ein inzwischen eindeutig nachgewiesener
Risikofaktor für die Entwicklung einer Alzheimerkrankheit. Dies trifft sogar
für Familien zu in denen zum ersten Mal eine Depression auftritt. (MIRAGE
Study)
Dass
Menschen
mit
Down-Syndrom
häufig
einen M.
Alzheimer
bekommen
ist eine
bedauerliche
Tatsache.
Wie
sonst
auch ist
der M.
Alzheimer
bei
Menschen
mit
Down-Syndrom
eine
Ausschlussdiagnose
aber
eben
eine
häufige
Ursache
der
Demenz.
Nach
Studien
in den
USA sind
dies
10-25%
der
Menschen
mit
Down-Syndrom
im Alter
zwischen
40
und-49
Jahren,
20-50%
der
Menschen
mit
Down-Syndrom
zwischen
50 und
59 years,
und
60-75%
bei den
über 60
jährigen.
Der
genaue
Mechanismus
ist
nicht
bekannt,
die
Veränderungen
auf dem
Chromosom
21
scheinen
aber
ausschlaggebend,
auch bei
anderen
erblichen
Formen
des
Morbus
Alzheimer
sind
Veränderungen
am
Chromosom
21
bekannt.
Frauen
sind
etwas
häufiger
betroffen.
Die
Lebenserwartung
nach
Diagnosestellung
ist
ähnlich
wie bei
anderen
Alzheimerkranken
etwa 8
Jahre.
Die
Behandlung
ist
identisch
(und
damit
bisher
nicht
kausal
möglich
und noch
unbefriedigend).
Siehe
http://www.emedicine.com/neuro/topic552.htm
http://my.webmd.com/content/article/71/81383.htm
-
The Canadian Study of Health and Aging: risk factors for Alzheimer's disease in Canada.Neurology.1994;44:2073-2080.MEDLINE
-
Fratiglioni L, Ahlbom A, Viitanen M, Winblad B.Risk factors for late-onset Alzheimer's disease: a population-based, case-control study.Ann Neurol.1993;33:258-266.MEDLINE
-
Van Duijn CM, Clayton D, Chandra V, et al.Familial aggregation of Alzheimer's disease and related disorders: a collaborative re-analysis of case-control studies.Int J Epidemiol.1991;20(suppl 2):S13-S19.MEDLINE
-
Familial Aggregation of Alzheimer Disease Among Whites, African Americans, and Caribbean Hispanics in Northern Manhattan Gayatri Devi, MD; Ruth Ottman, PhD; Ming-Xin Tang, PhD; Karen Marder, MD, MPH; Yaakov Stern, PhD; Richard Mayeux, MD, MSc January 2000ABSTRACT | FULL TEXT | PDF
-
K Juottonen,M Lehtovirta, S Helisalmi, P J Riekkinen Sr, H Soininen, Major decrease in the volume of the entorhinal cortex in patients with Alzheimer's disease carrying the apolipoprotein E Â4 allele J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:322-327
-
N. T. Lautenschlager et al.: Risk of dementia among relatives of Alzheimer´s disease patients in the MIRAGE study: What is in store for the oldest old? Neurology 1996 (46) 641-650
-
A. B. Graves, J. A. Mortimer, E. B. Larson, A. Wenzlow, J. D. Bowen, W. C. McCormick: Head circumference as a measure of cognitive reserve. Association with severity of impairment in Alzheimer´s disease. Brit. J. Psychiatry 1996 (169) 86-92
-
Robert C. Green; L. Adrienne Cupples; Alex Kurz; Sanford Auerbach; Rodney Go; Dessa Sadovnick; Ranjan Duara; Walter A. Kukull; Helena Chui; Timi Edeki; Patrick A. Griffith; Robert P. Friedland; David Bachman; Lindsay Farrer Depression as a Risk Factor for Alzheimer Disease: The MIRAGE Study Arch Neurol. 2003;60:753-759.ABSTRACT | FULL TEXT | PDF
-
R J Harvey, M Skelton-Robinson, and M N Rossor, The prevalence and causes of dementia in people under the age of 65 years, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 1206-1209.
[Abstract] [Full text]
Definition der Alzheimer-Demenz nach dem DSM-IV,
|
DSM-IV |
|
- Gedächtnisbeeinträchtigung |
-
Entwicklung multipler kognitiver Defizite, die sich zeigen in sowohl
-
einer Gedächtnisbeeinträchtigung als auch
-
mindestens einer der folgenden kognitiven Störungen: Aphasie, Apraxie, Agnosie, Störungen der Exekutivfunktionen.
-
-
Die kognitiven Defizite aus den Kriterien A1 und A2 verursachen jeweils in bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen oder beruflichen Funktionsbereichen und stellen eine deutliche Verschlechterung gegenüber einem früheren Leistungsniveau dar.
-
Der Verlauf ist durch einen schleichenden Beginn und fortgesetzten kognitiven Abbau charakterisiert.
-
Die kognitiven Einbußen in Kriterium A1 und A2 sind nicht zurückzuführen auf:
-
andere Erkrankungen des Zentralnervensystems, die fortschreitende Defizite in Gedächtnis und Kognition verursachen (z.B. zerebrovaskuläre Erkrankungen, Parkinsonsche Erkrankung, Huntingtonsche Erkrankung, subdurale Hämatome, Normaldruckhydrocephalus, Hirntumor),
-
Systemische Erkrankungen, die eine Demenz verursachen können (z.B. Hypothyreose, Vitamin-B12-Mangel oder Folsäure-Mangel, Niacinmangel, Hyperkalzämie, Neurolues, HIV-Infektion),
-
Substanzinduzierte Erkrankungen.
-
-
Die Defizite treten nicht ausschließlich im Verlauf eines Delirs auf.
-
Die Störung kann nicht durch eine Psychose (z.B. Major Depression, Schizophrenie) erklärt werden.
Nach dem ICD 10 F00 Demenz bei Alzheimer-Krankheit
Klinisch-diagnostische Leitlinien
Der ICD-10 beschreibt die Alzheimerdemenz im Sinne einer Ausschlussdiagnostik mit operationalisierten Kriterien. Die Alzheimer-Krankheit ist eine primär degenerative zerebrale Krankheit mit unbekannter Ätiologie und charakteristischen neuropathologischen und neurochemischen Merkmalen. Sie beginnt meist schleichend und entwickelt sich langsam aber stetig über einen Zeitraum von mehreren Jahren. F00.0* Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit frühem Beginn (Typ 2) = Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit Beginn vor dem 65. Lebensjahr. Der Verlauf weist eine vergleichsweise rasche Verschlechterung auf, es bestehen deutliche und vielfältige Störungen der höheren kortikalen Funktionen. F00.1* Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit spätem Beginn (Typ 1) =Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit Beginn nach dem 65. Lebensjahr, meist in den späten 70er Jahren oder danach, mit langsamer Progredienz und mit Gedächtnisstörungen als Hauptmerkmal. Gefordert wird nach dem ICD 10 - Abnahme des Gedächtnisses, _ Abnahme des Denkvermögens, - Beeinträchtigung persönlicher Aktivitäten, - Schleichender Beginn und langsames Fortschreiten der Symptome, - Kein Hinweis auf andere Demenz-Ursachen
Die Alzheimer-Krankheit ist eine primär degenerative zerebrale Krankheit mit unbekannter Ätiologie und charakteristischen neuropathologischen und neurochemischen Merkmalen. Sie beginnt gewöhnlich schleichend und entwickelt sich langsam, aber stetig über Jahre. Dieser Zeitraum kann zwei bis drei Jahre betragen, gelegentlich aber auch erheblich mehr. Der Beginn kann im mittleren Erwachsenenalter oder sogar früher liegen (Alzheimer-Krankheit mit präsenilem Beginn). Die Inzidenz ist jedoch im späteren Lebensalter höher (Alzheimer-Krankheit mit senilem Beginn). In Fällen vor dem 65. bis 70. Lebensjahr können häufiger familiär ähnliche Fälle beobachtet werden mit rascherem Verlauf und im Vordergrund stehenden Symptomen temporaler und parietaler Schädigung, einschließlich Dysphasie oder Dyspraxie. Fälle mit späterem Beginn neigen zu langsamerem Verlauf und sind durch eine allgemeinere Beeinträchtigung der höheren kortikalen Funktionen charakterisiert. Patienten mit einem Down Syndrom haben ein hohes Risiko, eine Alzheimer-Krankheit zu entwickeln. Eine Arteriosklerose der großen Hirngefäße trägt zur Entstehung der Alzheimerkrankheit bei, entsprechend muss man auch davon ausgehen, dass entsprechende Risikofaktoren für eine Arteriosklerose bei der Alzheimerkrankheit eine Rolle spielen. Hypercholesterinämie, Hypertonie, Diabetes mellitus und Rauchen erhöhen das Demenzrisiko im Alter um je 20-40%. 2 Risikofaktoren erhöhen das Demenzrisiko auf das 1,7-fache, 3 Risikofaktoren verdoppeln das Risiko, 4 Risikofaktoren erhöhen es auf das 2,37- fache.NEUROLOGY 2005;64:277-281 NEUROLOGY 2005;64:494-500'
Es finden sich charakteristische Gehirnveränderungen: Eine ausgeprägte
Verminderung von Neuronen Populationen, besonders im Hippocampus, in der
Substantia innominata, dem Locus coeruleus, dem temporo parietalen und
frontalen Cortex; Auftreten von neurofibrillären Verklumpungen, die aus
paarigen, spiraligen Filamenten bestehen; neuritische (argentophile) Plaques,
die vorwiegend aus Amyloid bestehen mit einer eindeutig progredienten
Entwicklung (aber auch Plaques ohne Amyloid) und granulovakuoläre Körper.
Neurochemische Veränderungen sind ebenfalls gefunden worden, so eine deutliche
Verminderung des Enzyms Cholin Azetyltransferase, des Azetylcholins selbst und
anderer Neurotransmitter und Neuromodulatoren.
Wie ursprünglich beschrieben gehen die klinischen Merkmale mit den oben geschilderten Hirnveränderungen einher. Zur Zeit scheint es jedoch, daß klinisches Bild und Hirnveränderungen nicht immer parallel nachweisbar sind: Das eine kann eindeutig vorhanden sein bei nur minimalen Hinweisen für das andere. Die Verdachtsdiagnose einer Alzheimer-Krankheit wird meist allein aufgrund der klinischen Beurteilung der Symptome gestellt.
Eine Demenz bei Alzheimer-Krankheit muß gegenwärtig als irreversibel angesehen werden.
Diagnostische Leitlinien:
Für eine endgültige Diagnose sind folgende Merkmale notwendig:
-
Vorliegen einer Demenz
-
Schleichender Beginn mit langsamer Verschlechterung. Während der Beginn gewöhnlich nur schwer genau festzustellen ist, kann die Erkenntnis, dass Defizite vorliegen, bei Dritten plötzlich auftreten. Im weiteren Verlauf kann ein Plateau erreicht werden.
-
Fehlen klinischer Hinweise oder spezieller Untersuchungsbefunde, die auf eine System- oder Hirnerkrankung hinweisen, welche eine Demenz verursachen kann (z.B. Hypothyreose, Hyperkalzämie, Vitamin-B-12 Mangel, Niazin Mangel, Neurosyphilis, Normaldruck Hydrozephalus, subdurales Hämatom).
-
Fehlen eines plötzlichen apoplektischen Beginns oder neurologischer Herdzeichen wie Hemiparese, Sensibilitätsverlust, Gesichtsfeldausfälle und Koordinationsstörungen in der Frühphase der Krankheit (solche Phänomene können jedoch später hinzukommen).
Bei einem Teil der Fälle können sowohl Merkmale der Alzheimer-Krankheit als auch der vaskulären Demenz vorhanden sein. Dann sollten beide Diagnosen (und Kodierungen) gegeben werden. Wenn die vaskuläre Demenz einer Alzheimer-Krankheit vorangeht, kann die Diagnose einer Alzheimer-Krankheit nicht allein aufgrund einer klinischen Beurteilung gestellt werden.
Dazugehöriger Begriff:
Differentialdiagnose:
-
depressive Störung (F30-F39)
-
Delir (F05)
-
organisches amnestisches Syndrom (F04)
-
sonstige primäre Demenzen, wie bei Morbus Pick, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit oder Chorea Huntington (F02.-)
-
sekundäre Demenzen bei einer Reihe körperlicher Krankheiten, toxischen Zustandsbilder, etc. (F02.8)
-
leichte, mittelgradige oder schwere Intelligenzminderung (F70 - F72)
Eine Demenz bei Alzheimer-Krankheit kann zusammen mit einer vaskulären Demenz (F00.2) auftreten, wenn z.B. zerebrovaskuläre Episoden (Multiinfarkt Phänomene) zu einer nach klinischem Bild und Vorgeschichte vermuteten Alzheimer-Krankheit hinzukommen. Solche Episoden können zu plötzlichen Verschlimmerungen einer Demenz führen. Entsprechend Sektionsbefunden könnte die Häufigkeit der Kombination beider Typen 10 - 15 % aller Demenz Fälle betragen.
| Die Häufigkeit der Alzheimer- Demenz nach Alter (je früher sie auftritt umso schlechter der Verlauf) | Risikofaktoren | Schutzfaktoren |
| Frauen häufiger als Männer | Männer seltener als Frauen | |
| > 65 Jahre : 1- 5% | Niedriger Bildungsgrad | Hoher Bildungsgrad |
| > 75 Jahre 4-15% | Schädeltrauma | Anwendung von Östrogenen ? |
| > 85 Jahre bis zu 25- 50% | Bluthochdruck | Anwendung von Antiphlogistika |
| Es wird eine Verdoppelung der
Wahrscheinlichkeit einer Demenz alle 5 Jahre angenommmen Innerhalb des EU-Raumes bis zum Jahr 2025 mit einer Zunahme der 60 - 80jährigen um 50%, der 80 - 90jährigen um 100% und der über 90jährigen um 200% gerechnet.Ab diesem Zeitpunkt wird voraussichtlich ein knappes Drittel der Bevölkerung über 60 Jahre alt sein. |
Mongolismus (auch in der Familie) |
Rauchen: negative Korrelation (wahrscheinlich durch reduzierte Überlebenszeit), |
|
50 bis 70 % aller Demenzen gehören zum Alzheimer-Typ am zweithäufigsten sind die davon zu unterscheidenden Durchblutungsstörungen. |
Demenz in der Familie |
•
Es gibt keinen medizinischen Test (z.B. aus dem Blut oder
Hirnwasser), der die Diagnose Alzheimer-Demenz 100% ig sichert
Goldstandard bleibt die Eigen- und Fremdanamnese, die Psychometrie, der
Verlauf und die medizinische"Umgebungsdiagnostik" sowie die klinische
Erfahrung Die Diagnose Alzheimer-Demenz bestätigt sich bei korrekter
Ausschlussdiagnostik aus pathologischer Sicht bei bis zu 90 % der Betroffenen
Bestimmte Hirngebiete sind mehr betroffen als andere
Durch den Untergang von Nervenzellen im Gehirn kommt es zu einem Substanzverlust der bereits vor dem eigentlichen Ausbruch der Erkrankung im Bild (volumetrischen CT- oder MR-Messungen) sichtbar ist. Diese Messungen sind zwar bisher nicht als Routinediagnostik im Einzelfall geeignet, zeigen aber in der Forschung, dass die Erkrankung lange mit unbedeutenden Beeinträchtigungen sozusagen schleichend und im Verborgenen verläuft. Inzwischen weiß man aus solchen Messungen wie aus der Untersuchungen der Gehirne Verstorbener, dass bei der Alzheimer Demenz nicht alle Hirngebiete in gleichem Maße betroffen sind. Hauptsächlich sind die Verbindungen zwischen bestimmten Hirnrindengebieten nämlich kortikokortikal Bahnen und hippokampale Verbindungen betroffen. Die führt dazu, dass bestimmte Hirngebiete keine Verbindungen mehr zu anderen Hirngebieten haben, man nennt dies ein globales kortikokortikal Diskonnektionssyndrom. Hauptsächlich betroffen sind die Assoziationsgebiete. Diese wurden früher teilweise als stumme Hirngebiete angesehen, weil Ausfallserscheinungen weniger direkt sichtbar werden als in den primär mit Sinnesorganen verbundenen Hirnregionen. Diese Hirngebiet sind aber für die differenzierteren menschlichen Fähigkeiten besonders wichtig. In den Assoziationsgebieten entsteht unser Bild von der Welt, hier werden Ereignisse geplant, mit Erfahrungen verglichen und bildlich vorgestellt. Die Hirngebiete der primären Rinde, also der Zellen der Hirnrind, die eine direkte Verbindung zu den Sinnesorganen unterhalten oder direkt die Motorik steuern werden erst spät im Verlauf der Erkrankung betroffen oder sogar ausgespart. In Kernspintomographien zeigt sich oft frühzeitig eine Atrophie (Schrumpfung) des Hippokampus und dirket benachbarter limbischer Regionen. Zu dem Zeitpunkt an dem die Patienten leichte Symptome zu zeigen beginnen ändert sich die Verteilung der Atrophie im Temporallappen. Regionen des unteren Temporallappens zeigen jetzt die deutlichste Atrophie. Atrophien des medialen Parietallappens zeigen sich in allen Stadien, im Frontallappen treten Atrophien erst in späteren Stadien auf. Die regionalen Atrophien werden dabei im Bild bereits sichtbar, bevor darauf zurückzuführende Symptome bereits bei genauer Testung nachweisbar sind. Im Bild kann so der Verlauf auch vorausgesagt werden. Radiologische Untersuchungen können so in Studien bald die Wirksamkeit der Medikamente nachweisen. (Rachael I. Scahill et al;PNAS April 2, 2002 vol. 99 no. 7 4703-4707) Entsprechend des Gehalts an wichtigen Verbindungbahnen nimmt auch frühzeitig und kontinuierlich die Substanz des Balkens ab. (S.J. Teipel, Arch.Neurology Feb 2002; 59;243-48) Solche volumetrischen CT- oder MR-Messungen sind allerdings immer noch teuer, für ihren Einsatz in der klinischen Routine liegt bisher keine ausreichende Evidenz vor. Bisherige Studien sprechen für eine hohe Sensitivität bei niedriger Spezifität.
Die Funktionen dies Nervensystems kann man vereinfacht in 3 Funktionen einteilen
-
sensorische Funktionen => Sammeln von Information,
-
Integrative Funktionen => Entscheidungen über die/ auf Grundlage der Information treffen
-
Motorische Funktionen => Handlung als Reaktion auf die Information
Beim M. Alzheimer sind zunächst überwiegend die integrativen Funktionen beeinträchtigt, des primäre Ort der Schädigung liegt in den Hirngebieten, die für solche integrativen Funktionen zuständig sind. Der M. Alzheimer betrifft also die entwicklungsgeschichtlich spät erworbenen Hirnrindenareale besonders, differenzierte Funktionen werden deshalb auch zuerst geschädigt. Eine Übertragung von Tierversuchen auf den Menschen ist bei dieser Erkrankung auch deshalb schwierig, weil eben die entsprechenden Hirnrindenareale bei Mäusen kaum entwickelt sind. Der definitive Nachweis der Alzheimerkrankheit ist weiter dem Pathologen vorbehalten, dieser kann die Alzheimer-Fibrillen nachweisen, ein definitiver Nachweis der Erkrankung am lebenden Patienten ist weiter nicht möglich.
|
von der eingehenden Information und Wahrnehmung zur Bewegung - der Weg vom Reiz bis zur Antwort durch das Nervensystem (vereinfacht) |
|||
|
Lokalisation |
Funktion |
|
| Peripherer Nerv/Hirnnerv | wird oft durch spezielle Rezeptoren erregt , ( Chemorezeptoren, Mechanorezeptoren, Lichtrezeptoren ...) | ||
|
Hinterhorn des Rückenmarks
/
Hirnnervenganglion |
Die peripheren Endigungen leiten den Nervenimpuls zu den Zellkörpern, diese übertragen die Information an das zentrale Nervensystem. |
||
|
Rückenmark/Hirnstamm |
erhält die Information
von den peripheren Nerven und leitet sie zum Thalamus
(Tor zum Bewusstsein). |
||
|
Sensorische
Kerne des Thalamus |
Hier wird umgeschaltet und neu geordnet vor die Information zur Hirnrinde weitergeleitet wird |
||
|
Sensorische Gebiete der Hirnrinde |
Sensorische Information werden wahrgenommen, erste bewusste Wahrnehmung des Reizes. |
||
| sekundäre sensorische Rindengebiete (umgeben die Sensorische Gebiete der Hirnrinde) | Die Information wird erkannt, mit bereits bekannten Informationen verglichen. Erkennen von Formen und Gestalt. | ||
| Assoziationsrinde (in der Nachbarschaft der sensorischen und sekundär sensorischen Gebiete der Hirnrinde) | Informationen werden mit Informationen aus anderen Wahrnehmungssystem verglichen und interpretiert. Es erfolgt ein eigentliches Erkennen. Auf dem Weg zur frontale Assoziationsrinde wird häufig das limbische System zwischengeschaltet "limbische Schleife". Verbindung zum Gedächtnis, Abruf und Einspeicherung. | Ort der vorrangigen Schädigung beim M Alzheimer |
|
| frontale Assoziationsrinde | höchste Entscheidungsebene, "exekutive" Funktionen, eigentliches Planen | ||
| motorische Assoziationsrinde | Planung von Reaktionen und Handlungen | ||
| sekundäre motorische Rindengebiete | Planung des Bewegungsablaufs der Handlung | ||
|
Basalganglien, Kleinhirn, Motorische Kerne
des Thalamus |
|
||
| primäre Motorische Rinde | Nervenimpulse werden über die Capsula interna und Hirnstamm zum Rückenmark gesandt | ||
|
Rückenmark/Hirnstamm |
erhält die Information
von der primären motorischen Rinde
und leitet sie zu den Vorderhornzellen.
|
||
| Vorderhornzellen/ Peripherer Nerv/Hirnnerv | Nervenfasern gehen direkt zum Muskel und steuern die Bewegung. Rückkopplung über Muskelspindeln und andere Bewegungsmelder im sensorischen System | ||
|
Verteilung der Atrophie bei verschiedenen Formen der Demenz |
||||||
| Demenztyp | frontal | temporal | Hippocampus | Parietal | Okzipital | Stammganglien |
| Alzheimer | + | ++ | ++ | + | ||
| Lewybody | + | ++ | (+) | + | ||
| Frontotemp. Demenz | + | ++ | (+) | (+) | ||
| Parkinson Demenz | + | + | (+) | + | (+) | |
| Nach Einhäupl 19.2.2005 Berlin | ||||||
Die Bedeutung des Glukosestoffwechsels im Gehirn
Während
man früher annahm, dass das Gehirn von Insulin unabhängig sei, hat sich
inzwischen herausgestellt, dass es im Gehirn nicht nur Insulintransporter und
Insulin abhängig Prozesse gibt, sondern dass das Gehirn auch selbst Insulin
produziert. Insulin mRNA und Insulinrezeptoren wurde besonders im limbischen
System in den Pyramidenzellen des Hippokampus, im präfrontalen Kortex, im ento- rhinalen und peri-rhinalen
Cortex , im Bulbus olfaktorius und im Thalamus gefunden. Es gibt immer mehr
Hinweise, dass Insulin die Denkleistung beeinflusst und möglicherweise zur
Entwicklung der Alzheimerdemenz beiträgt.
Der Glukosestoffwechsel im Gehirn nimmt in den Anfangsstadien einer Demenz schneller ab, als die Durchblutung und der Sauerstoffverbrauch. Glukose ist der hauptsächliche Energielieferant des Gehirns. Im Alter nimmt die Insulinkonzentration im Gehirn ab, die Kortisonkonzentration nimmt allgemein im Alter zu. Mit dazu beiträgt, dass nach Stress (besonders im Alter) die Kortisonkonzentration im Gehirn langfristig erhöht ist. Die Verschiebung des Gleichgewichts von Kortison und Glukose soll einen wesentlichen Anteil an der Alterung des Gehirns haben. Neben der Bedeutung bei der Energiegewinnung ist Glukose der Grundbaustein für die Herstellung des Neurotransmitters Acetylcholin. Eines der Insulin abbauenden Enzyme (Insulin Degrading Enzyme) ist gleichzeitig das Enzym das am wirksamsten Amyloid abbaut. Hierfür ist allerdings ein optimales zelluläres Millieu erforderlich, das bei zunehmender Glukoseverarmung zunehmend gestört ist. Die Funktion des Kortisons überwiegt die des Insulins, der neuronalen Glukose- und Energiestoffwechsels wird dadurch beeinträchtigt, vermutlich hat dies erheblichen Anteil an der Entwicklung der Alzheimerdemenz. Das Altern des Gehirns führt zu einer intrazelluläre Glukoseverwertungsstörung. Ein Überschuss an Insulin beim Altersdiabetes (Diabetes mellitus Typ 2)scheint ebenfalls für die Entstehung des M. Alzheimer eine Bedeutung zu haben. Die Forscher vermuten, dass Insulin entweder zu einer vermehrten Freisetzung von Amyloid aus den Zellen führt oder den Abtransport verhindert. Bei Verminderung der Anzahl der Patienten die an Altersdiabetes erkranken durch Gewichtsregulation und Bewegung könnte auch die Anzahl der Alzheimerkranken abnehmen. In vitro, kann Insulin die Feuerungsrate der Neurone im Hippokampus verändern und verstärkt dort auch die Aufnahme von Glukose. Wenn man Insulin bei Ratten in die Hirnventrikel injiziert, verbessert sich deren Gedächtnisfunktion. Im Gegensatz dazu haben Erwachsene Menschen ohne Diabetes aber mit einer Hyperinsulinämie eine schlechtere Gedächtnisleistung und ein höheres Risiko an Alzheimerdemenz zu erkranken. Dieses Studienergebniss könnte aber auch aus erhöhten Glukokortikoidkonzentrationen resultieren. Insulinresistenz könnte hier der gemeinsame Nenner sein. Der Widerspruch zwischen Labordaten, die sagen, dass Insulin gut für das Gedächtnis ist und epidemiologischen Daten an Menschen, dass eine Hyperinsulinämie schlecht für das Denken ist, ist noch nicht endgültig aufgeklärt. Hyperinsulinämie ist ein Ausdruck der Insulinresistenz, wenn sich diese Insulinresistenz auch im Gehirn findet, könnte dies Lösung des Rätsels darin bestehen, dass die Hippokampusneurone einen funktionalen Insulinmangel haben. Hinweisend auf diese Hypothese ist, dass tatsächlich bei Alzheimerdemz im Gehirn verminderte Insulinkonzentrationen gefunden wurden. In kleinen Studien fand sich bei Menschen mit Alzheimerdemenz ein erhöhter Insulinspiegel im Blutplasma und eine erniedrigte Insulinkonzentration im Liquor, bei erzeugter (Insulininfusion) normoglykämischer Hyperinsulinämie verbessert sich die Gedächtnisleistung bei Menschen die an einer Alzheimerdemenz leiden. Unter der Infusion nahmen sowohl die Insulinkonzentration als auch die Langform des ß-Amyloidproteins Aß42 im Liquor zu. In einer anderen Studie stieg nach Insulingabe die Konzentration von Aß42 im Nervenwasser (Liquor) besonders bei alten Patienten an. Die Bedeutung des insulinabhängigen Anstiegs der ß-Amyloidproteins Aß42 im Liquor ist weiter unklar. Ob eine Behandlung oder Vorbeugung des M. Alzheimer über die medikamentöse Verbesserung der Insulinsensitiviät der Hirnzellen möglich ist, ist Gegenstand der Forschung . (Craft et al. Neurology 2003; 60: 1899-903) Mark W J Strachan, Insulin and cognitive function, The Lancet, 362, 18 October 2003 [Summary] [Full Text] [PDF]
Beta-A4-Proteine und Amyloidplaques
Amyloidpeptide sind klebrige Peptide die man in den Plaques im
Gehirn von Alzheimerkranken findet. Sie wurden zuerst in Hirnhautgefäßen
nachgewiesen, vor 20 Jahren dann erstmals im Hirngewebe von Patienten mit
Down- Syndrom. Ein Jahr später wies man die Peptide dann erstmals als den
Hauptbestandteil der senilen (neuritischen) Plaques im Gehirn von
Alzheimerkranken nach. Später folgten dann die Nachweise der Gene die das
Amyloid- Präcursor- Protein (APP= Amyloidvorläuferprotein) kodieren und deren
Lokalisation auf dem Chromosom 21, die mit dem Nachweis, dass die Tisomie 21
(Down- Syndrom) zur Alzheimerkrankheit bei den Betroffenen führt. Wenig
später wurde eine Sonderform der Mutation des APP_ Gens nachgewiesen, die eine
erbliche cerebrale Amyloidose mit Neigung zu Blutungen bedingt. (John
Hardy, Dennis J. Selkoe, Science 2002).Man geht derzeit davon aus, dass
die Neurodegeneration bei der Alzheimerkrankheit durch Ablagerungen von
Amyloidpeptiden in so genannten Plaques im Hirngewebe zustande kommt.
Nach dieser Hypothese, ist die Amyloid- Akkumulation der Ausgangspunkt der zur
Alzheimerkrankheit des Gehirns führt. Der übrige Krankheitsprozess
einschließlich der Bildung neurofibrillärer Tangles die Tauprotein enthalten
resultiert aus einem Ungleichgewicht zwischen Bildung und Abbau bzw. sonstiger
Entfernung von Amyloid. Sicher nachgewiesen werden kann die Erkrankung erst
vom Pathologen, er findet entzündliche Plaques in bestimmten Hirngebieten die
sogenanntes ß-Amyloid-Protein in charakteristischer ß-Faltblattstruktur
enthalten. Es gibt 2 veschiedene Sorten des Beta-A4-Proteins, die eine
endet an der Aminosäure 40 (Ab1-40) die andere an
der Aminosäure 42 (Ab1-42). Von beiden Formen gibt
es noch zusätzliche Varianten (Abx-40 and Abx-42).
Peptide die mit 42 Aminosäuren enden spielen eine wesentliche Rolle bei der
Entstehung der AD. Das Beta-A4-Protein 1-40 ist ein krankhaftes
Abbauprodukt des viel größeren Amyloid- Precrusor Proteins (APP) oder
Amyloidvorläuferproteins. Ob ßA4-Protein1-40 für sich alleine toxisch sind,
oder ihre Giftigkeit über die Stimulation von Mikroglia zum Ausstoß von freien
Sauerstoffradikalen erlangen ist strittig. Bei Alzheimerpatienten findet sich
gegenüber Kontrollen eine erhöhte Lipoproteinoxidation sowohl im Liquor als
auch im Plasma. Die Konzentrationen der antioxidantiven Vitamine sind dagegen
erniedrigt, was auf erhöhten oxidativen Stress bei dieser Erkrankung hinweist.
(S. Arlt, Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 34, 6 (2001) pp 461-465)
Im Extrazellulären Raum bilden abgelagerte ßA4-Proteine die so genannten
Amyloid- Fibrillen, (große faserförmige Eiweißverbindungen). Die sogenannten
Amyloid- Plaques enthalten sowohl das normale Amyloidvorläuferprotein als auch
das krankhafte Abbauprodukt ßA4- Protein. Amyloid beta-Peptide scheinen
damit eine wesentliche Rolle bei der Entstehung des M. Alzheimer zu spielen.
Der Nachweis und die Klonierung von Präsenilin 1 und 2 (PS1 und PS2) und die
Entdeckung, dass diese den APP Metabolismus direkt beeinflussen stützte die
Amyloidhypothese der Entstehung des M. Alzheimer zusätzlich. PS1 und PS2
wirken auf die g-Sekretase-Protease. Die
g-Sekretase-Protease ist ein Protein, dass am Abbau
des APP beteiligt ist. Die g-Sekretase-Protease
entscheidet ob das Beta-A4-Proteins an der Aminosäure 40( Ab1-40)
oder an der Aminosäure 42 (Ab1-42) geschnitten
wird. Der Schnitt bei Ab-42 fördert in besonderem
Maße die Krankheitsentstehung. Bei der erblichen Form scheint die Mutationen
der Presenilin- Gene die vermehrte Herstellung der längeren Form der
ßA4-Protein zu kodieren. Beta-A4-Proteine werden im Golgiapparat und im
Endoplasmatischen Retikulum produziert, sie können dabei schon am Ort der
Produktion die Zellen schädigen und eventuell sogar bereits den Zelltod
herbeiführen. Es ist möglich dass das hoch amyloidogene
ßA4-Protein1-42 so die Zelle bereits zum Absterben bringt, bevor es seine
schädigende Wirkung im Extrazellulären Raum durch die Bildung der Grundlage
für von Amyloidplaques entfaltet. Inzwischen wurden auch intrazelluläre
Amyloidfasern bei transgenen Mäusen nachgewiesen, die die typischen
krankhaften Schädigungen im Gehirn entwickeln wie Alzheimerpatienten.
Christine Wild-Bode et al, THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY, 272,26, June
27 1997,16085-16088, Bei Alzheimerkranken findet man eine
signifikante Verminderung des Liquorspiegels an ßA4-Protein1-42
bei gleichzeitiger Erhöhung des Liquorspiegels an Tauprotein. Eine
Lumbalpunktion wird in der AD Diagnostik allerdings nur dann empfohlen, wenn
sich Hinweise auf eine entzündliche Erkrankung ergeben oder wenn das Vorliegen
eines Normaldruck-Hydrocephalus differentialdiagnostisch in Betracht gezogen
wird. Bei dieser Gelegenheit kann dann eine zusätzliche Bestimmung des
Tauproteins sinnvoll sein. Trey Sunderland, MD; Gary Linker, MD; Nadeem
Mirza, MD; Karen T. Putnam; David L. Friedman, PhD; Lida H. Kimmel, MS; Judy
Bergeson, MA; Guy J. Manetti; Matthew Zimmermann; Brian Tang; John J. Bartko,
PhD; Robert M. Cohen, MD, PhD Decreased -Amyloid1-42 and Increased Tau
Levels in Cerebrospinal Fluid of Patients With Alzheimer Disease
JAMA. 2003;289:2094-2103. van Leeuwen FW, de Kleijn DP, van den Hurk
H, Neubauer A, Sonnemans MA, Sluijs JA, et al. Frameshift mutants of beta
amyloid precursor protein and ubiquitin-B in Alzheimer's and Down patients.
Science 1998;279:242-7 Es bestehen
weiter Unklarheiten bezüglich
der Amyloidhypothese, nicht alle Menschen mit Amyloidablagerung im Gehirn
hatten zu Lebzeiten eine Demenz, das Ausmaß der Ablagerungen geht nicht
strickt parallel zum Ausmaß der Demenz. In der 8. Lebensdekade haben immerhin
75% der Menschen Amyloidplaques im Gehirn. Möglicherweise wird es bald
möglich, die Amyloidablagerungen im Gehirn mit PET- Aufnahmen darzustellen, in
wie weit dies eine Frühdiagnose ermöglicht oder die Diagnose sichern kann ist
noch unsicher. Benutzt wird dazu ein Amyloid-binding agent, Pittsburgh
Compound B (PIB), die bisherigen Ergebnisse lassen auf eine Verbesserung der
Diagnostik hoffen. Studie zu Frühbehandlungen, bevor die Demenz klinisch
relevant wird, werden dadurch möglich (Anne M. Fagan et al., Inverse relation between in vivo
amyloid imaging load and cerebrospinal fluid A42 in humans Annals of Neurology,
59,3; 512 - 519,Kerryn E. Pike, Greg Savage, Victor L. Villemagne,
Steven Ng, Simon A. Moss, Paul Maruff, Chester A. Mathis, William E. Klunk,
Colin L. Masters, and Christopher C. Rowe ß-amyloid imaging and memory
in non-demented individuals: evidence for preclinical Alzheimer's disease
Brain Advance Access published on October 10, 2007 Brain 2007 130:
2837-2844; doi:10.1093/brain/awm238
[Abstract]
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A. Lockhart, J.R. Lamb, T. Osredkar, L.I. Sue, J.N. Joyce, L. Ye, V. Libri,
D. Leppert, and T.G. Beach PIB is a non-specific imaging marker of
amyloid-beta (Aß) peptide-related cerebral amyloidosis Brain Advance Access
published on August 13, 2007 Brain 2007 130: 2607-2615; doi:10.1093/brain/awm191[Abstract]
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)
)
An vielen Therapiestrategien zur Verhinderung der Amyloidablagerung wird geforscht.
Eine Zeitlang galt die Impfung mit einem synthetischem
Amyloid1-42 Peptide das bei transgenen Mäusen als erfolgreiche
Behandlungsstrategie. Es wäre eine ursächliche Behandlung gegen die
Amyloid- und Plaquesbildung, in der Forschung ist es weiter eine
wesentlich therapeutische Option in der Behandlung des M. Alzheimer. Die
Nebenwirkungen lassen bezüglich dieser ernsthaften Behandlungsalternative noch
keine sichere Beurteilung zu. Ein Teil der geimpften Patienten hat eine Art
vorübergehende Meningoenzephalitis entwickelt. Die
Antikörper die Menschen als Reaktion auf die Impfung gegen Abeta42
entwickeln wurden im Gehirn von transgenen Mäusen und Menschen mit
Beta-Amyloidpathologie untersucht. Die Antikörper erkannten
Beta-Amyloidplaques, diffuse Abetaablagerungen und A-Beta-Amyloidablagerungen
in den Hirngefäßen. Die Antikörper zeigten keine Kreuzreaktion zu APP und auch
nicht zum löslichen Abeta42. Eine Selektivität zu den vermutlich
krankmachenden Strukturen scheint also vorhanden zu sein.
In einer neuen Studie an 30 Patienten bewirkte die Impfung auch eine
Verlangsamung der Alzheimerprogredienz. Die Patienten zeigten bei
verschiedenen Tests ein langsameres Forschreiten der Demenz, auch die beiden
Patienten in der Studie die eine Meningoenzephalitis entwickelt
hatten, haben nach Angaben der Autoren profitiert.
Hock C,
2003,
Hock C,et
al 2002
Winblad B, 2003
Janus C 2003.
McLaurin 2002.Mit dem Impfstoff lässt sich
verhindern, dass Amyloid-Plaques im Gehirn entstehen. Andere ähnliche
Impfstoffe werden mit Sicherheit getestet werden. Einer von vielen Forschern
favorisierten Hypothese zufolge ist das Amyloid eine Schlüsselkomponente der
Alzheimer-Pathogenese. Durch die Impfung entsteht eine Immunantwort, die
bei Mäusen zumindest, wie berichtet, die Amyloid-Plaques im Gehirn auflöst:
Antikörper binden an das Amyloid, und Mikroglia-Zellen des Gehirns beginnen,
dieses Amyloid zu vernichten. Falls überhaupt wird es allerdings
noch Jahre dauern bis ein wirksamer Impfstoff auf Rezept in der Apotheke zu
haben ist. Es ist aber weiter nicht ausgeschlossen, ob nicht eine
abgewandelte Impfung wirksam sein könnte. (Nature Medicine 2002; 8:
1270-75).
Natürlich vorkommende Antikörper gegen
bA4(1-42)-
Amyloid werden in ihrer Bedeutung ebenfalls untersucht.
Du Y, 2001.Die Geimpften entwickelten Antikörper, die speziell das
Amyloid in den Plaques und den Blutgefäßen erkannten. Die Antikörper griffen
auch nur die eine Form des Amyloids an, während sie Amyloidformen, die auch
bei Gesunden vorhanden sind unbehelligt ließen. Entzündungen scheinen in der
Entstehung des M. Alzheimer eine Rolle zu spielen. Menschen die wegen einer
rheumatischen Erkrankung jahrelang entzündungshemmende Analgetika einnehmen
müssen, haben ein geringeres Risiko an einem M. Alzheimer zu erkranken. In wie
weit die Nutzen/Risikoabwägung hier langfristig zu einer vorbeugenden
Behandlung führen wird, ist noch unklar aber möglich. Welche Analgetika in
welcher Dosis und welchen Zeitraum in Betracht kommen ist unklar. manche
neueren Ergebnisse widersprechen dem aber (JAMA 2003; 289: 2819-26ABSTRACT
| FULL TEXT
| PDF ).
Zumindest in der Behandlung erkrankter gibt es nach dieser neuen Untersuchung
wenig Hoffnung für Entzündungshemmer. Eine Behandlungsindikation mit NSAIDs
besteht unzweifelhaft nicht. Lange galt die Hypothese, dass Östrogene
möglicherweise das Alzheimerrisiko bei Frauen vermindern.
Schon vor einer neuen Untersuchung galt es als zweifelhaft, ob dies den
Schaden sonst aufwiegen kann. Inzwischen ist erwiesen, dass Östrogene das
Risiko eher erhöhen. JAMA. 2003;289:2663-2672.ABSTRACT
| FULL TEXT
Auch hohe Cholesterinspiegel scheinen in der Entstehung eine Rolle zu spielen,
die Behandlung mit Statinen scheint das Alzheimerrisiko zu senken.
Cholesterinreiche Ernährung fördert im Tierversuch dem M. Alzheimer ähnliche
Krankheitserscheinungen im Gehirn, was sich wiederum durch Cholesterinsspiegel
senkende Medikamente rückgängig machen lässt. Wichtig ist dabei auch die
räumlichen Verteilung des Cholesterins in den Schichten der zellulären
Membranen im Gehirn. Die Funktionen von Rezeptoren oder Ionenkanälen werden
dadurch verändert. Für die Amyloid- Aggregation sind teilweise die
Metall- Ionen Cu2+ und Zn2+ erforderlich, hier wird
geforscht ob eine Behandlung mit Chelation dieser Ionen die
Amyloidablagerungen verhindert. Auch an der Anwendung von Antioxidantien wird
geforscht. Metaanalysen zu Antioxidantien als Schutz vor
Herzkreislauferkrankungen kommen dort zu negativen Ergebnissen. Betacarotin
erhöht sogar das Risiko von Gefäßerkrankungen. Ergebnisse, die eine Behandlung
der Ursache der Erkrankung möglich machen, gibt es bisher für keinen der
Ansätze. In wie weit die schädigende Wirkung von Homocystein hier eine Rolle
spielt und die Einnahme von Folsäure zumindest für mache Menschen hilfreich
ist, ist weiter Gegenstand der Forschung. Gleiches gilt für die Nutzen-
Risikoabwägung bezüglich des Rotwein oder sonstigen Alkoholkonsums. Dass
Aluminium eine Rolle spielt scheint weitgehend widerlegt, Alzheimerpatienten
haben keine erhöhten Aluminiumkonzentrationen im Hirn oder anderswo und
Aluminiumschädigungen machen andere Symptome als die Alzheimerkrankheit. Das
Gleichgewicht von Azetylcholin und Noradrenalin scheint beim M. Alzheimer
gestört, die Noradrenalinkonzentration ist im Alter gegenüber der
Acetylcholinkonzentration erhöht. Noradrenalin vermindert dabei die
Mikrozirkulation in manchen Hirngebieten. Bis jetzt sind Acetylcholinesterase-
Hemmer, Memantine und Psychopharmaka, die die Verhaltensauffälligkeiten
behandeln die einzigen medikamentösen
Behandlungsmöglichkeiten.
Tauprotein
Außer dem bA4-Protein1-42
spielen Neurofibrillenveränderungen mit hyperphosphoryliertem Tau-Protein als
Hauptbestandteil eine Rolle bei der Entstehung der Erkrankung.
Tau-Protein ist wichtiger Bestandteil des Zellskeletts. Das Zellskelett der
Nervenzellen besteht aus einem hochgradig vernetzten System von
Mikrofilamenten, Neurofilamenten und Mikrotubuli sowie spezifischen daran
assozieierten Eiweißen. (Frölich et al, Kapitel
Molekulare Pathologie des Lehrbuchs Demenz Einhäupl et al Herausgeb.
Thiemeverlag 2002, Seite 87) Das Tauprotein hat dabei als Teil der
Mirkotubuli eine wichtige Funktion im Transport von Zellsubstanzen innerhalb
der Zelle, wie auch bei der Ausbildung von Dendriten.
Tauprotein ist ein Posphoprotein ist als wichtiger Teil der neurofibrillären
Bündel innerhalb der Nervenzellen identifiziert worden. Die neurofibrillären
Bündel bestehen dabei aus paarigen helikalen Filamenten (PHF) aus abnorm
hyperphosporyliertem Tauprotein. Beeinträchtigte Mikrotubuli stören den Golgi-
Apparat. Die neurofibrillären Bündel finden sich bei der AD hauptsächlich in
den Assoziationsgebieten und den Kerngebieten die am stärksten vom
Krankheitsprozess beim M. Alzheimer betroffen sind. Tauprotein
läßt sich bei den Erkrankten auch im Nervenwasser nachweisen, was
möglicherweise ein sicherer Nachweistest zu Lebzeiten werden wird. Die
diagnostische Treffsicherheit der Liquoruntersuchungen kann durch eine
Kombination der beiden Marker Tau- Protein und b-42-
Peptid verbessert werden. Das Tau-Protein kann inzwischen mit kommerziell
erhältlichen ELISAs nachgewiesen werden. Hohes tau-Protein/erniedrigtes
b42-Peptid gelten heute als wertvolle Biomarker für
die sporadische (nicht erbliche) Alzheimerkrankheit. Tauprotein spielt auch
bei der frontotemporalen Demenz, der Pallido-ponto-nigralen Degeneration
und der progressiven supranukleären Lähmung und der primären progressiven
Aphasie eine Rolle. hypothesis. Mutationen des Gens das das Tauprotein
encodiert verursachen eine frontotemporale Demenz mit Parkinsonismus. Bei
dieser Erkrankung findet sich eine schwerwiegende Ablagerung von Tau in
den neurofibrillären Tangles im Gehirn, aber keine Ablagerung von
Amyloid. Dies bedeutet, dass auch dort wo Tau zu schwersten Erkrankungen führt
die zu tödlicher Neurodegeneration führen diese nicht von sich aus zur
Amyloidablagerung führt. Ein Hinweise darauf, dass die Tauablagerung bei M.
Alzheimer sekundär zur Amyloidablagerung ist. Die Tauablagerung ist also eine
Folge des Ungleichgewicht zwischen Bildung und Abbau bzw. sonstiger Entfernung
von Amyloid. siehe auch Deborah Josefson, Lumbar punctures could be used to
diagnose Alzheimer's disease, BMJ 2003; 326: 950a.
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In einer neuen Studie wurden 180 Patienten mit einer leichten kognitiven
Beeinträchtigung (MCI) untersucht, davon wurden 137 lumbalpunktiert und der
Liquor untersucht. Die Patienten bei denen das Risiko der Entwicklung
einer Demenz bestand, wurden 4-6 Jahre nachuntersucht. 39 gesunde Individuen
wurden als Kontrollgruppe genommen. Im Liquor (Nervenwasser) wurden die
Konzentrationen von Amyloid1-42 (A 42), Gesamttaupotein und phosphoryliertes
Tau (P-tau181) bestimmt. Im Verlauf entwickelten 57 (42%) der Patienten
mit MCI eine Alzheimerdemenz, 21 (15%) entwickelten andere Formen der
Demenz und 56 (41%) blieben kognitiv stabil für die beobachteten 5,2 Jahre.
Eine Kombination von Gesamttaupotein und A 42 bei Aufnahme in die Studie
zeigte eine Sensitivität von 95% und eine Spezifität von 83% für die
frühzeitige Entdeckung einer drohenden Alzheimerdemenz bei Patienten mit MCI.
Das relative Risiko eines Fortschreitens des MCI zu einer
Alzheimerdemenz war bei Patienten mit MCI und pathologischen Konzentrationen
von Gesamttaupotein und A 42 war sehr deutlich erhöht (hazard ratio
17,7, p= 0,0001). Die Aussagekraft dieser Untersuchung war damit deutlich
höher als die aller anderen Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, APOE
Genotyp, und Plasma- Homocystein. Die Anzahl der untersuchten Patienten in der
Studie war allerdings relativ klein. Zu berücksichtigen ist außerdem, dass
diese Aussagekraft lediglich für Patienten mit bereits vorhandenem MCI gilt,
viele Menschen mit Alzheimerpathologie entwickeln nie eine Demenz. Eine
Indikation zum Screening bei Patienten ohne kognitive Beeinträchtigung besteht
bisher nicht, da es bisher auch keine entsprechenden vorbeugenden
Behandlungsmethoden gibt. Oskar Hansson et al., Lancet Neurol 2006;
5: 228-34 Neurofibrilläre Bündel sind intrazellulär eingeschlossene Körperchen
paarweise umeinander gewundene Filamente in einer charakteristischen
Doppel-Helix-Struktur. Sie sind Überreste von zerstörten neuronalen
Mikrotubuli bestehen größtenteils aus hyperphosphoryliertem Tau-Protein
(Stabilisator der Mikrotubuli innerhalb der Axone). Die typischen
Hirnveränderungen mit Plaques aus Ablagerungen von Beta-Amyloid, und
Neurofibrillen durch intrazelluläre Aggregate des Tau-Proteins wurden jetzt
erstmals auch bei einem Schimpansen nachgewiesen, der an einer
Demenzähnlichen Krankheit verstorben war.Journal
of Comparative Neurology 2008; 509: 259-270
Krankhafte Gefäßneubildungen
Eine moderne Hypothese der Entstehung des M Alzheimer ist dass
dieser auf eine krankhafte Gefäßneubildung zurückgeht. Diese soll Folge einer
gestörten Hirndurchblutung (Oligoämie) und von Gefäßverletzungen (durch
Entzündungen) sein. Grundlage dieser Hypothese ist der Nachweis einer erhöhten
Gefäßdichte in den betroffenen Hirngebieten, die Bildung von Gefäßschlingen,
die Bildung von Gefäßknäueln, und der Nachweis des vermehrten Vorhandenseins
von Gefäßwachstumsfaktoren, ( vascular endothelial growth factor VEGF), dem
transforming growth factor (TGF ), und dem tumour necrosis factor (TNF ). Auch
andere Wachstumsfaktoren sind
vermehrt vorhanden. Die Aktivierung des Gefäßwachstums soll im Gehirn
des Alzheimerkranken zur vermehrten Ablagerung von Amyloidplaques und
der Sekretion von neurotoxischen Peptiden führen, die Hirnzellen abtöten.
Mikrogefäße des Gehirns findet man vermehrt in der Nähe von
Amyloidablagerungen, bei Alzheimerkranken findet man in den Gefäßen vermehrt
Vorstufen des Amyloids. Das Beta- Amyloid erzeugt reaktive negativ geladene
Sauerstoffmoleküle die die Hirngefäße schädigen. in der Gefäßwand entsteht
dann eine thrombogene Region das die Gefäßwand zur zusätzlichen Bildung von
Präamyloid anregt. So kommt eine Art Teufelskreis in Gang der zum Arbsterben
von Hirnzellen beiträgt. Begünstigt wird dies durch die Tatsachen dass die
Hemmfaktoren für die Gefäßneubildung in der Nähe der Amyloidplaques bei
Alzheimerpatienten nur in geringem Ausmaß vorhanden sind. Nach: Anthony H
Vagnucci Jr, William W Li, Alzheimer's disease and angiogenesis, Lancet 2003;
361: 605-08. Patienten, die nach dem 55. Lebenjahr einfache Schmerzmittel
und Entzündungshemmer wie Acetylsalicylsäure einnehmen haben möglicherweise
ein etwas geringeres Alzheimerrisiko. Je länger die Schmerzmittel eingenommen
werden, um so größer ist der Profit. Mahyar Etminan, et al BMJ 2003; 327:
128.,
Ob die Autosomal dominant erbliche Formen der Alzheimer Demenz und die sporadischen Formen der Alzheimer Demenz, die überwiegend durch das Altern bedingt sind, ein und die selbe Erkrankung sind wird sehr unterschiedlich beurteilt. Erbliche Formen beginnen früher und haben meistens eine typische Familienvorgeschichte. Die Tabelle unten zeigt die gegenwärtig angenommene Kaskade der Entwicklung der Störung, wie sie von verschiedenen Autoren dargestellt wird. Die Entstehung der familiären und der sporadischen Form der Alzheimerkrankheit scheint am Beginn unterschiedlich im Verlauf nivellieren sich diese Unterschiede. Es scheint sich aber um insgesamt unterschiedliche Erkrankungen mit Überlappungen zu handel- möglicherweise mit langfristig unterschiedlichen Therapien.
|
Schädigungskaskade |
||
|
Autosomal dominant erbliche Formen der Alzheimer Demenz |
sporadische Formen der Alzheimer Demenz- Alterseffekte |
|
|
Mutationen der APP oder der Presenilin 1 oder 2 Gene |
Störungen im Insulin/Kortisongleichgewicht, Störungen im Energiehaushalt, Durchblutungsstörungen, veränderte Membranzusammensetzung, APO- E-4 Isoform des E-4 Apolipoproteins E, |
|
|
Lebenslang erhöhte Produktion und Akkumulation von Aß42 (APO- E-4) |
Langsam ansteigende Aß42 (APO- E-4) Spiegel im Gehirn |
|
| Ansammlung und Ablagerung von Aß42 (APO- E-4) im limbischen System und dem Assoziationscortex des Gehirns als diffuse Plaques | ||
| Aß42 (APO- E-4) Oligomere stören die Funktion der Synapsen | ||
| Aß42 (APO- E-4) bildet allmählich diffuse Plaques | ||
| Aktivierung von Mikroglia und Astrozyten (Komplementfaktoren, Zytokine etc. | ||
| progressive Schädigung der Neuriten und Synapsen | ||
| oxidativer Stress, veränderte neuronale ionische Homöostase | ||
| Veränderte Kinase und Phosphatase Aktivität | ||
| Bildung von Tangles, Exitotoxizität und Apoptose | ||
|
Zunehmende Funktionsstörungen der Nervenzellen und Synapsen, Nervenzellen sterben ab, verminderte Neurotransmitter |
||
| Demenz | ||
|
Nach: John Hardy, Dennis J. Selkoe, The
Amyloid Hypothesis of Alzheimer's Disease: Progress and Problems on the Road to Therapeutics, SCIENCE 353, VOL 297 19 JULY 2002 |
||
Patienten, die wegen körperlicher Erkrankungen in
Allgemeinkrankenhäusern behandelt werden, leiden häufig auch unter psychischen
Krankheiten. Dies ist insbesondere bei älteren Patienten der Fall, deren
Anteil aufgrund der demographischen Entwicklung in den nächsten Jahren
deutlich ansteigen wird. Wie die Zeitschrift "Psychiatrische Praxis"
berichtet, hatten in einer kürzlich durchgeführten Untersuchung über ein
Drittel der Patienten auf internistischen oder chirurgischen Stationen
gleichzeitig eine psychiatrische Erkrankung. Am häufigsten lag eine Demenz
vor, gefolgt von depressiven Zuständen. Zwei Drittel dieser psychisch Kranken
wurden mit Psychopharmaka behandelt, überwiegend von den Internisten und
Chirurgen verordnet, ohne Rücksprache mit einem Psychiater. Demenzkranke
Patienten somatischer Krankenhausabteilungen haben im Vergleich zu psychisch
Gesunden ein 3,5fach höheres Risiko, in ein Heim aufgenommen zu werden. Dies
führt zu der Frage, ob nicht auch in Allgemeinkrankenhäusern rehabilitative
Maßnahmen für Demenzkranke angeboten werden sollten, um das Auftreten von
Pflegebedürftigkeit zu verzögern. Eine vermehrte Kooperation zwischen
psychiatrischen und somatischen Krankenhausabteilungen ist dringend geboten.
Aus Prävalenz seelischer Erkrankungen unter älteren Patienten an
internen und chirurgischen Stationen. J.Wancata, Psychiat. Prax.
2000; 27: Nr. 4, S. 171-176.Fratiglioni L,et al1999;15:365-375.
MEDLINE
|
Stadium |
Merkmale oder Auffälligkeiten bei Morbus Alzheimer - Stadium der normalen funktionellen Entwicklung des Menschen und der Rückbildung von Funktionen und Fähigkeiten bei Morbus Alzheimer (nach Reisberg B., S.H. Ferris, M.J. DeLeon, T. Crook:The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am. J. Psychiatry, 139, 1136-1139 (1982).) |
|
1 |
keine |
|
2 |
Empfundene Vergeßlichkeit bei noch normalem Untersuchungsbefund (keine Auffälligkeiten nachweisbar) |
|
3 |
Von der Familie wahrgenommene Schwierigkeiten bei der alltäglichen Arbeit, beim Sprechen, in ungewohnter Umgebung; leichter Gedächtnisverlust bei der Untersuchung. |
|
4 |
Vermindertes Fahr-, Zähl- und aktuelles Erinnerungsvermögen |
|
5 |
Hilfe bei der Auswahl der Kleidung erforderlich; zeitliche oder räumliche Orientierungslosigkeit, zunehmende Schwierigkeiten, sich die Namen seiner Enkel ins Gedächtnis zu rufen |
|
6 |
Überwachung beim Essen und der Körperpflege erforderlich, evtl. Harn- und oder Stuhlinkontinenz; zeitliche und räumliche Orientierungslosigkeit und möglicherweise Orientierungslosigkeit bezüglich Personen |
|
7 |
Schwerer Sprachverlust; Inkontinenz und motorische Steifheit |
Vermutlich
haben auch
die
verschiedenen
Wahnsymptome
und
Halluzinationen
bei
Alzheimerkranken
eine
spezielle
Pathologie.
Funktionelle
Kernspintomographien
zeigen
dass
bevorzugte
Schädigungen
des
rechten
dorsolateralen
präfrontalen
Cortex zu
Defiziten
im
episodischen
autobiographischen
Gedächtnis
mit
anhaltenden
Wahnvorstellungen
über die
eigenen
Biographie
führen
können.
Alzheimerkranke
mit dem
Wahn
bestohlen
zu werden
haben nach
solchen
Untersuchungen
eine
Schädigung
der
rechten
medial-
posterioren
Parietalregion.
Die rechte
Hirnhälfte
hat eine
besondere
Funktion
in der
Realitätsüberprüfung,
Schäden in
verschiedenen
Regionen
dort
können in
besonderem
Maße zu
jeweils
speziellen
Wahnbildungen
oder
sonstigen
Herausbildungen
von
abnormen
Vorstellungen
führen.
Neben der
speziellen
Pathologie
spielen
auch
"Wunscherfüllungen"
und andere
Motivationen
eine Rolle
bei der
Entstehung
von
Wahnvorstellungen
oder
Halluzinationen.
Einsamkeit
nach dem
Tod des
Ehepartners,
kann
beispielsweise
die
Halluzination,
dass
dieser da
sei oder
zu Besuch
komme
begünstigen.
Michael F.
Shanks
et al.,
Thinking
through
delusions
in
Alzheimer's
disease,
Br J
Psychiatry
2004 184:
193-194.
Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie zu Demenz:
Dementia Guidelines der
- Detection of Dementia-Mild Cognitive Impairment: (.pdf) AD and MCI differ from normal aging. Patients with MCI should be identified and monitored, as progression to AD is likely. Dementia and Mild Cognitive Impairment, Detection of
- Diagnosis of Dementia (.pdf) The clinical criteria for AD are reliable and valid. data (.pdf) Dementia, Diagnosis of
- Management of Dementia (.pdf) Cognitive and behavioral symptoms can be treated. Caregiver programs are effective. data (.pdf)
- Summary Version for Physicians. Summarizes all three guidelines (.pdf).
-
Summary for Patients, Family and Friends
(.pdf) - Alzheimer's Disease, Risk of Driving and
- Dementia, Management of
Schweiz
Andreas U. Monsch et al., Konsensus zur Diagnostik und Betreuung von
Demenzkranken in der Schweiz,
Schweiz Med Forum 2008;8(8):144-149
 |
Anschrift des Verfassers: (Praxisadresse) |
| Feedback: | Karl C. Mayer |
| Gästebuch | Bergheimerstraße 56a |
| 69115 Heidelberg |
Vortrag Wisconsin Alzheimer's Institute http://www.medsch.wisc.edu/wai/cme/page1.htm
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