1. Antidepressiva werden oft abgelehnt, dies beruht meist auf  unbegründeten Vorurteilen und Ängsten. Viele befürchten etwa, von den Antidepressiva abhängig zu werden oder sich in ihrer Persönlichkeit zu verändern. Diese Ängste sind unbegründet. Die meisten Menschen werden durch die Medikamente gerade wieder die "Alten", bekommen also ihre Persönlichkeit, die in der Depression abgestumpft ist wieder zurück.  Im Gegensatz zu anderen Psychopharmaka wie chemischen Schlaf- und Beruhigungsmitteln machen Antidepressiva weder abhängig noch verändern sie die Persönlichkeit.  Die Sorge, Antidepressiva seien eine chemische Keule, mit der sich die Ursache der Depression nicht beheben lasse, ist unbegründet. Antidepressiva wirken gezielt auf die Veränderungen im Hirnstoffwechsel, die mit der depressiven Erkrankung einhergehen. Oft ermöglichen sie dem gebesserten Patienten erst seine Probleme wirklich anzugehen. Antidepressiva lassen sich auch problemlos mit einer psychotherapeutischen Behandlung kombinieren. 
2. Meistens verschwinden die Nebenwirkungen nach wenigen Wochen ganz, während die Wirksamkeit im ersten Vierteljahr zunimmt und dann erhalten bleibt. 
3. Antidepressiva fangen meist erst nach 2 Wochen an zu wirken, manchmal dauert es 4 Wochen bevor eine Wirksamkeit erkennbar ist. Noch länger kann es dauern, falls das Medikament wegen mangelnder Wirksamkeit gewechselt werden muss. Die Behandlung wird bei mangelnder Aufklärung und Patientenführung oft in den ersten ein bis zwei Wochen abgebrochen, weil der Patient zwar die anfänglichen Nebenwirkungen, aber noch keine Besserung der depressiven Symptome bemerkt und deswegen an der Wirksamkeit des Medikaments zweifelt. 
4. Wenn sich die depressive Symptomatik gebessert hat oder abgeklungen ist, darf das Antidepressivum nicht sofort abgesetzt werden, es besteht sonst eine hohe Rückfallgefährdung. Je schwerer eine Depression ist, umso eher muss sie auch mit Medikamenten behandelt werden. Mittelschwere und schwere Depressionen sollten grundsätzlich medikamentös behandelt werden. Leichte depressive Störungen lassen sich oft genauso gut rein psychotherapeutisch oder mit einem Johanniskrautpräparat behandeln. Antidepressiva sind aus der Behandlung von Depressionen nicht mehr wegzudenken. Für die allermeisten Menschen sind moderne Antidepressiva gut verträglich, oft ohne dass bei längerer Behandlung überhaupt Nebenwirkungen empfunden werden. Antidepressiva werden häufig zu früh abgesetzt. Wenn abgesetzt wird, sollte langsam abgesetzt werden. Insbesondere bei Paroxetin und Venlafaxin ist nach längerer Behandlung ein Ausschleichen erforderlich um Absetzsymptome zu vermeiden.
5. Etwa 60-80% der depressiv Kranken sprechen innerhalb von sechs Wochen auf die Pharmakotherapie an. Von den Non-Respondern (also denen bei denen die Behandlung mit dem ersten Antidepressivum keinen Erfolg hat), reagieren 60-70% auf ein zweites oder drittes Antidepressivum, so dass die Response-Rate bei insgesamt etwa 85% liegt. Dass die Effektivität der Antidepressiva insgesamt sehr hoch ist, zeigt der Vergleich mit anderen Medikamentenklassen: Um bei einem Patienten einen zusätzlichen Therapieerfolg zu erzielen, müssen lediglich fünf Patienten mit Antidepressiva behandelt werden (Number Needed to Treat = 5). Im Unterschied dazu müssen 45 Patienten einen Lipidsenker erhalten, um bei einem Patienten einen Reinfarkt oder einen Koronartod zu verhindern (NNT = 45).
6. Möglicherweise können Kombinationen mit Lithium, Schilddrüsenhormone, Antikonvulsiva, Buspiron,   Dopaminagonisten/Psychostimulanzien, oder atypischen Antipsychotika den Wirkungseintritt und den Prozentsatz der Patienten bei denen eine Wirkung eintritt erhöhen, man nennt dies Augmentation. Die Datenlage dazu ist gemischt. Bei beispielsweise hohem TSH Wert kann aber eine Schilddrüsenhormonbehandlung auch bei noch normalen Schilddrüsenhormonen sinnvoll sein.
7. Man kann die Behandlung mit Antidepressiva in 3 Phasen einteilen: in eine Behandlung der akuten Depression, eine Erhaltungstherapie und eine Prophylaxe = vorbeugende Behandlung. Eine jetzt veröffentlichte Metaanalyse ging noch einmal der Frage nach ob eine Prophylaxe mit Antidepressiva das Risiko eines Rückfalls in die Depression verringert. Dabei haben die Autoren Studien unter die Lupe genommen die hohen Qualitätsstandards genügten. Nur 31 von ursprünglich 122 Studien genügten den Qualitätsstandards. Die Ergebnisse stützen sich dabei auf 4400 Patienten. Das Risiko eines Rückfalls wurde dabei durch die vorbeugende Einnahme eines Antidepressivums um 2/3 reduziert. Bedauerlicherweise untersuchten die meisten Studien nur einen Zeitraum bis zu einem Jahr. Es waren in den Studien allerdings auch Patienten eingeschlossen, die seit Jahren prophylaktisch Antidepressiva einnahmen. Die Ergebnisse waren für alle Antidepressiva vergleichbar. Die Autoren schränken die Verwertbarkeit für Schlussfolgerungen dahingehend ein, dass in den Studien fast ausschließlich schwerer erkrankte Personen untersucht wurden. Menschen mit leichten oder leichten bis mittelschweren Depressionen haben möglicherweise ein geringeres Rückfallrisiko. John R Geddes, Stuart M Carney, Christina Davies, Toshiaki A Furukawa, David J Kupfer, Ellen Frank, Guy M Goodwin, Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review  Lancet 2003; 361: 653-51 [Summary] [Full Text] [PDF]
8. Wie Antidepressiva wirken ist weiter unbekannt, ob die Wirkung an der Synapse mit Wiederaufnahmehemmung entscheidend ist, oder andere längerfristige, adaptive Veränderungen, insbesondere das neue Wachstum von Zellen im Hippocampus dem therapeutischen Effekt zu Grunde zu liegen, ist weiter unklar. Antidepressiva verändern auch langfristig die Funktion und Struktur der Synapsen, möglicherweise liegt hier eher die Erklärung für ihre anhaltende Wirkung.
9. Die Auswahl des Antidepressivums richtet sich vielfach nach den Nebenwirkungen (insbesondere der Vermeidung bestimmter Nebenwirkungen). Manche Nebenwirkungen können aber auch erwünscht sein. Eine Sedierung ist beispielsweise bei Schlafstörungen und Unruhe erwünscht, bei im Vordergrund stehender Antriebsstörung meist nicht erwünscht, kann aber auch hier wenn gleichzeitig Suizidalität vorliegt, erwünscht sein. Bei Suizidalität kann das Risiko einer Vergiftung mit dem Antidepressivum durch willentliche Einnahme einer Überdosierung eine wesentliche Rolle spielen. Für Menschen, die häufiger Tabletten vergessen kann die Auswahl eines Medikamentes mit langer Halbwertszeit (z.B.: Fluoxetin) sinnvoller sein, da hier noch ein ausreichender Wirkspiegel erhalten bleibt und Absetzsymptome vermieden werden. Eine Appetitsteigerung kann bei Appetitmangel eine erwünschte Nebenwirkung sein, bei Übergewicht stellt sie eine Gesundheitsgefährdung dar, sie kann auch generell die Bereitschaft das Medikament einzunehmen beeinträchtigen. Wenn bestimmte Symptome einer Depression im Vordergrund stehen, kann dies die Auswahl des AD bestimmen. Wesentlich ist auch das Vorliegen begleitender anderer psychischer Störungen. Im Idealfall wird ein Antidepressivum gewählt, das für die begleitende andere Störung ebenfalls einen Wirkungsnachweis hat (beispielsweise Amitriptylin bei Schmerzstörungen oder ein SSRI bei Angststörungen). Begleitende körperliche Krankheiten können eine Kontraindikation für bestimmte Antidepressiva sein (z.B.: Glaukom, Herzrhythmusstörungen, Prostatavergrößerung, Demenz, ..) während andere Antidepressiva unbedenklich sind.   Wenn ein Antidepressivum bei einer vorangegangenen depressiven Episode bei dem betroffenen Patienten wirksam war, ist es wahrscheinlicher, dass es auch bei der erneuten Erkrankung helfen wird. Mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten können ebenfalls die Auswahl bestimmen. (siehe auch Am J Psychiatry 161:1285-1289, July 2004)
10. Eine neue nicht industrieabhängige Metaanalyse verglich die Ergebnisse von Vergleichsstudien zu 12 neueren Antidepressiva. Mirtazapin, Escitalopram, Venlafaxin, und Sertralin waren signifikant wirksamer als Duloxetin (odds ratios [OR] 1-39, 1-33, 1-30 und 1-27,), Fluoxetin (1-37, 1-32, 1-28, und 1-25,) Fluvoxamin (1-41, 1-35, 1-30, und 1-27,), Paroxetine (1-35, 1-30, 1-27, und 1-22,) und Reboxetin (2-03, 1-95, 1-89, und 1-85,). Reboxetin war signifikant weniger wirksam als alle anderen Antidepressiva die getestet wurden. Escitalopram und sertraline zeigten das beste Profil bezüglich Patientenakzeptanz, was zu seltenerem Absetzen als bei Duloxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Reboxetin, und Venlafaxin führte. Die Unterschiedlichen Ergebnisse für Wirksamkeit und Akzeptanz favorisieren insgesamt Escitalopram und Sertralin. Sertralin wird von den Autoren als erste Wahl bei mittelschweren bis schweren Depressionen empfohlen. Lancet 2009; 373: 746-58 Diese Metaanalyse sollte allerdings kein Grund sein, eine gut funktionierende Behandlung umzustellen.
11. Trotz aller Vorurteile sind Antidepressiva auch Dank der besseren Verträglichkeit Massenmedikamente geworden. Innerhalb von 10 Jahren hat sich die Verordnungszahl fast verdreifacht. In England macht man sich bereits Sorgen um die "heimliche Massenmedikation über das Trinkwasser". Ausscheidungen der Antidepressiva, (wie auch anderer Medikamente), sind inzwischen im Trinkwasser nachweisbar, allerdings soweit verdünnt, dass Nebenwirkungen bei "Wassertrinkern" nicht zu befürchten sind.
12. Die Qualität der Studien zu Antidepressiva lässt weiter zu wünschen übrig. Die Studien sind meist zu kurz, Studienpatienten nicht unbedingt vergleichbar zu Patienten die in der Praxis üblicherweise Antidepressiva bekommen. Nach Untersuchungen sind Studienpatienten in der Regel gesünder und haben weniger zusätzliche psychische Störungen als die Patienten die in der Praxis behandelt werden, bzw. nicht in Studien aufgenommen werden. Am J Psychiatry 162:1370-1372   Studien werden bisher überwiegend von der Pharmaindustrie bezahlt. Neutral finanzierte ausreichend große Studien mit ausreichend langer Behandlungsdauer lassen weiter auf sich warten. Patienten die in Studien behandelt werden, erhalten in der Plazebogruppe wie in der Gruppe, die das Medikament erhält mehr Zuwendung, als Patienten die sonst in der tägliche Routine wegen ihrer Depression behandelt werden. Es ist weiter unklar wie weit dieser Effekt die Aussagekraft der vorhandenen Studien einschränkt.
13. Medikamentenstudien haben einen Vorteil in der vergleichsweise guten Berichterstattung über Nebenwirkungen. Solche werden bei Studien zu Psychotherapien meist gar nicht diskutiert. Dass mit gravierenden Nebenwirkungen auch in der Psychotherapie zu rechnen ist, ist hingegen unzweifelhaft. Dies gilt in der somatischen Medizin sogar für Operationen, auch dort wird in der Publikation von Studien wenig Wert auf den Bericht über Nebenwirkungen gelegt. Studien zu Psychotherapien sind unter anderem deshalb von schlechterer Aussagekraft in der Bewertung des Nutzen/Schadensrisikos für den Patienten. Annals of Internal Medicine 2005;143: 20-5
14. Antidepressiva ersetzen nicht die ärztliche Zuwendung das Gespräch und die Überwachung hinsichtlich Suizidalität.

"Da nach wie vor davon auszugehen ist, dass über 50% aller Depressionen nicht diagnostiziert und über 75% ungenügend behandelt werden, erfordert eine adäquate Betreuung vor allem eine Verbesserung des Wissensstandes der betreuenden Ärzte, insbesondere im allgemeinärztlichen Bereich. Durch prophylaktische medikamentöse Behandlung lässt sich die Wahrscheinlichkeit, erneut zu erkranken, erheblich senken. Auch adäquate psychotherapeutische Behandlung ohne Medikamente kann dies leisten, allerdings mit etwas geringerem Erfolg. Eine Kombination von Psychotherapie und medikamentöser Prophylaxe scheint derzeit am wirkungsvollsten zu sein. Nur ein Bruchteil depressiver Patienten gelangt jedoch bisher in eine derartige Behandlung." Kapitel 5.15 Depressionen (Teil 1) [Gesundheitsbericht für Deutschland 1998) Die europaweite DEPRES-Studie hatte ergeben, dass Depressionen unzureichend diagnostiziert und nach Diagnose oft inadäquat behandelt werden. Die britischen Verschreibungsdaten für Antidepressiva sprechen eine ähnliche Sprache. Vor allem trizyklische Antidepressiva, die nach wie vor häufiger verschrieben werden als selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, werden oft unterdosiert eingesetzt, und bei beiden Substanzgruppen wird die Therapie zu früh abgebrochen. Trizyklische Antidepressiva, die mit der Indikation Depression verschrieben wurden, waren nach einer Erhebung im Jahr 1995 nur bei etwa 20% der unter 65jährigen und bei etwa 40% der älteren Patienten adäquat dosiert. Die mittlere Tagesdosis von Amitriptylin und Clomipramin lag bei 60 mg statt der in einem nationalen Consensus-Statement von 1992 empfohlenen 75 mg. Die zurückhaltende, aber auch ineffektive Dosierung beruht vermutlich auf der Furcht vor Nebenwirkungen. Die im allgemeinen besser verträglichen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wurden überwiegend den Empfehlungen entsprechend dosiert.   Für beide Antidepressiva-Gruppen ging die Verschreibungshäufigkeit nach vier Wochen deutlich zurück, und nach einem halben Jahr erhielten nur noch etwa 20 % der Patienten ein Antidepressivum. Die Empfehlung, ein Antidepressivum nach Abklingen der depressiven Phase noch vier bis sechs Monate einzusetzen, wurde damit häufig ignoriert.

In der Depressionsbehandlung könnte man aus der Behandlung anderer chronischer Erkrankungen profitieren. Multimodale Rückenschmerzbehandlungsprogramme, Diabetiker- und Asthmatikerschulungen könnten ebenso Vorbild sein, wie die Behandlung der Risikofaktoren des Herzinfarktes.

Bei manisch- depressiven Erkrankungen und bei Schizophrenien ist inzwischen unzweifelhaft, dass eine medikamentöse Dauerbehandlung sinnvoll ist, um das hohe Risiko einer erneuten Erkrankung zu vermindern. Bei Depressionen weist die Datenlage in einen ähnliche Richtung. Dies gilt unabhängig von der Art der Depression. Die Unterscheidung in reaktive oder Depressionen ohne erkennbaren Grund scheint bezüglich des Rückfallrisikos keine große Rolle zu spielen.  Während Menschen die bisher nur eine oder zwei depressive Phase hatten eine gute Aussicht auf Genesung und anhaltende Besserung haben, sind die Aussichten schon nach der dritten depressiven Episode deutlich schlechter. In einer Übersichtsarbeit ⁽¹⁾ über 27 Studien mit Daten von 3037 depressiven Patienten, die im Mittel über 5.78 Monate behandelt wurden und anschließend über durchschnittlich 16.6 Monate mit oder ohne medikamentös antidepressive Behandlung beobachtet wurden, zeigte sich unter Behandlung eine wesentlich niedrigere Rückfallrate von 1.85 gegenüber   6.24%/Monat und eine längere Zeit bis zum Rückfall (definiert als 50% ige erneute Verschlechterung) von 48.0 gegenüber 14.2 Monaten. Die Rückfallrate innerhalb von einem Jahr war unter Behandlung von 44.8% auf  19.5 % erniedrigt. Allerdings senkte in dieser Übersicht die lange antidepressive Behandlung nicht das Risiko nach Beendigung der medikamentösen Behandlung rückfällig zu werden. Auch langsames Ausschleichen der Medikamente führte nicht zu niedrigeren Rückfallraten. Letzteres spricht gegen die Vermutung mancher Autoren ⁽⁷⁾, dass Absetzeffekte, die irrtümlich als Rezidiv angesehen wurden, hierfür verantwortlich sind.  Chronische Verläufe und häufige vorausgehende Episoden beinhalten das höchste Rückfallrisiko bei Beendigung der medikamentös antidepressiven Therapie. Mehrere Langzeitbeobachtungen von depressiven Patienten über 15 Jahre zeigen, dass nur 20% nach Genesung dauerhaft gesund bleiben, 60% haben immer wieder depressive Phasen und 20% begehen Selbstmord oder bleiben dauerhaft behindert. In einer anderen Beobachtung über 12 Jahre ⁽⁵⁾ hatten die Patienten im Durchschnitt 59% der Wochen depressive Symptome und in 15% der Wochen so schwerwiegend, dass von einer depressiven Episode gesprochen werden musste.

Alternativen zur rein medikamentösen Behandlung - Werden Antidepressiva überschätzt?

Antidepressiva sind aus der Behandlung von Depressionen nicht wegzudenken. Die Tatsache, dass nach den Studienergebnissen Depressionen generell eher als chronische oder chronisch wiederkehrende Erkrankungen betrachtet werden müssen, lässt allerdings die Frage nach langfristig effektiveren Behandlungen eine große Bedeutung erlangen. Antidepressiva können, das zeigen die Daten eindeutig, nicht im eigentlichen Sinn heilen. Dies auch wenn sie bei vielen Betroffenen innerhalb von Wochen zu einer Symptomfreiheit führen. Besondere Bedeutung kommt deshalb anderen erwiesenermaßen effektiven Behandlungen zu. Erwiesen ist eine vorbeugender  Dauereffekt für kognitive Verhaltenstherapie. Dort, wenn es hauptsächlich darum geht,  den Lebensstil mit Fehlanpassungen zu ändern, zu lernen mit den verbliebenen Symptomen der Angst und Reizbarkeit umzugehen und überhaupt das Wohlbefinden zu verbessern.  Unter einer solchen Behandlung ließ sich das Rückfallrisiko in einer Studie 2 Jahre nach Absetzen der Antidepressiva von immerhin von 80% auf 25% senken.^(2,6) Sinnvoll wäre solche verhaltenstherapeutischen Elemente grundsätzlich in die Depressionsbehandlung zu integrieren. Dies auch von vorneherein beim Facharzt, der die medikamentöse Behandlung vornimmt. Wünschenswert wäre auch, wenn andere therapeutische Schulen hier ihre ideologischen Hürden überwinden könnten und pragmatisch wirksames integrieren könnten. Lernen von anderen Therapierichtungen wird oft genug von therapeutischen Schulen als Bedrohung der eigenen Identität angesehen. Psychotherapeutische Verfahren sind schlechter standardisierbar als medikamentöse Behandlungsrichtlinien. Forschungsergebnisse der letzten Jahre lassen allerdings für manche Erkrankungen und Symptome durchaus erkennen was erwiesenermaßen hilft und was nicht. Oft ist es sinnvoll nach den Ursachen einer depressiven Erkrankung zu suchen, alleine ohne das Erlernen des Umgangs mit den Symptomen bringt dies keine dauerhafte Besserung.  Psychotherapie führt nach Studien bisher nicht zu einer Senkung der Verordnung von Psychopharmaka.  Der Psychopharmakaverbrauch steigt insgesamt mit Beginn einer Psychotherapie an, die Verordnungen und Kosten bleiben nach Abschluss einer Psychotherapie über dem Niveau vor Psychotherapie. Bei ca. 40% der Patienten kommt es nach Pth zum Absinken, bei ca. 50% zum deutlichen Anstieg des Psychopharmakaverbrauchs. Dies muss keine Hinweis auf die Verschlechterung der Erkrankung durch die Psychotherapie sein, sondern kann auch auf eine verbesserte Einsicht in die Notwendigkeit der Behandlung und bessere Mitarbeit sein, allerdings zeigt diese Statistik, dass Psychotherapie keine ausschließende Alternative zur medikamentösen Behandlung einer Depression ist. Seitens reine Psychotherapeuten wird oft ins Feld geführt, dass es unter Medikamenten eine hohe Plazeboansprechrate gibt. Dies trifft zu. Plazebos bezüglich Medikamenten sind einfach herstellbar, in Psychotherapiestudien ist dies schwieriger. Es überrascht deshalb nicht, dass die Psychotherapiestudien, die viel Wert auf eine gute Plazebobehandlung (unsepezifische aber empathische Zuwendung) gelegt haben in Metaanalysen im Vergleich zur Psychotherapie eine genauso gute Wirkung der Plazebopsychotherapie zeigen.    Meggeneder, Oskar, Schableger, Karl: Ökonomische Auswirkungen psychotherapeutischer Behandlungen. Soziale Sicherheit, Okt. 2004, 390-400) (N= 399; Beobachtungszeitraum max. ca. 2 Jahre) Bruce E. Wampold , Takuya Minami, Sandra Callen Tierney, Thomas W. Baskin, Kuldhir S. Bhati Special Section on The Placebo Concept in Psychotherapy The placebo is powerful: Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials  Journal of Clinical Psychology Volume 61, Issue 7 , Pages 835 - 854

Je weniger effektiv die Behandlung ist, um so weniger kommen die Patienten beim Rezidiv in Behandlung.

Ähnlich wie bei chronischen Rückenschmerzen brechen viele depressive Patienten bei unzureichender Wirkung die Behandlung ab und kommen auch bei Verschlechterung nicht wieder in Behandlung. Die bei uns noch übliche Trennung von medikamentöser Behandlung und psychotherapeutischer Behandlung erscheint für einen großen Teil der Patienten nicht sinnvoll. Sinnvoller wäre Depressionen wie einen Diabetes mellitus oder eine koronare Herzkrankheit als von vorne herein zur Chronifizierung neigende Erkrankung anzusehen. Dies mit der Konsequenz einer entsprechenden Schulung der Patienten im Umgang mit der Erkrankung und mit Identifizierung und Angehen der Risikofaktoren im aktuellen Lebensstil. Hauptsächlich im Wege steht einer effektiveren Behandlung eine noch in Teilen ideologisch geprägte Trennung von Pharmakotherapeuten (die nur mit Medikamenten behandeln), und zu noch mehr zwischen den verschiedenen psychotherapeutischen Schulen. Für viele Patienten könnten niederfrequente individuell ausgerichtete oder in Gruppen angebotene psychotherapeutische Interventionen eine wesentliche Rückfallprophylaxe darstellen. Für den Patienten ist es nicht möglich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten zu selbst zu beurteilen. Oft genug wissen nicht einmal Ärzte den Unterschied zwischen Psychiater, Psychotherapeut und Psychologe einzuordnen. Von den Unterschieden zwischen verschiedenen psychotherapeutischen Richtungen ganz zu schweigen. Einmal etablierte Fachgesellschaften haben natürlicherweise im Rahmen ihres Selbsterhaltungstriebs hauptsächlich ein Interesse am Schutz eigener Interessen. Zusammenarbeit und Lernen von einander erscheint schwierig. Zementiert wird dies durch die Gesundheitspolitik, die ihren Schwerpunkt auf die Verteilung der Geldtöpfe nach Interessengruppen ausrichtet und dabei als Grundlage nicht wirklich Effizienz sondern die Verteilung der Vorjahre nimmt. Die Entwicklung der letzten Jahre hat eine Trennung in rein medikamentös behandelnde Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapeuten gefördert. Rein medikamentöse Behandlungen geraten international zunehmend unter (berechtigte) Kritik. Ein zu großer Einfluss der Pharmaindustrie wird nicht ganz zu unrecht angemahnt.⁽⁷⁾ Bis es wirklich möglich ist, die Behandlungspraxis an dem auszurichten, was als hilfreich erwiesen ist, bleibt es ein weiter Weg. 

Fazit

Depressionen bleiben gut behandelbar. Medikament bleiben ein wichtiger Baustein der Therapie, sollten aber in allen Fällen von chronischen oder chronisch wiederkehrenden Episoden der Erkrankung, durch wirksame psychotherapeutische Maßnahmen ergänzt werden. Die Chronifizierungsneigung der Depressionen wird  bisher in der Therapie unzureichend berücksichtigt.

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2. Fava G A, Rafanelli C, Grandi S, Conti S, Belluardo P. Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 816-820
3. Andrews G. Should depression be managed as a chronic disease? BMJ 2001; 322: 419-421 [Full Text] .
4. Kiloh LG, Andrews G, Neilson MD. The long term outcome of depression. Br J Psychiatry 1988; 153: 752-757
5. Judd LL, Hagop SA, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, et al. A prospective 12 year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 694-700Abstract
6. Kraft D, Doyle J, Foster BM, Eaves GG, Silver PC. Preventing recurrent depression using cognitive therapy with and without a continuation phase: a randomized clinical trial. Arch Gen Psychiatry. 2001 Apr;58(4):381-8.MEDLINE
7. Moncrieff J.   Are antidepressants overrated? A review of methodological problems in antidepressant trials. J Nerv Ment Dis. 2001 May;189(5):288-95. Review.PMID: 11379971 MEDLINE

Eine optimale Behandlung hätte minimale Nebenwirkungen, würde die Symptome vollständig beseitigen und den Zustand vor Ausbruch der Erkrankung wieder herstellen. Sie würde von Patienten problemlos akzeptiert. Diese Idealbedingungen kann noch kein Behandlungsverfahren für sich beanspruchen. Hier soll zunächst eine ( unvollständige) tabellarische Gegenüberstellung der Vor- und Nachteile von Antidepressiva vs. Psychotherapie erfolgen. Es bleibt zu betonen, dass in vielen, wenn nicht den meisten Fällen, eine Kombination beider Verfahren in der Behandlung von Depressionen sinnvoll ist. Je schwerer und chronischer die Depression ist, um so eher ist eine medikamentöse Behandlung vorrangig. Bei begleitenden psychotischen Symptomen sind AD ein Muss.  Bei leicht bis mäßig ausgeprägten depressiven Syndrome sollte auf in erster Linie die Präferenz des Patienten entscheiden ob mit einer psychotherapeutischen oder einer medikamentösen Behandlung begonnen wird. 

Medikamente auch wenn es eindeutige Auslöser gibt und ein Trauma oder Konflikt die Ursache war? 

Antidepressive Medikamente bessern nach einer Überprüfung der Studienlage (The Cochrane Library, Issue 2, 2001) eindeutig die Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung. Die meisten Daten liegen hier zu Serotonin reuptake Hemmern (SSRI) vor. Für einige Antidepressiva gibt es negative Studien (Phenelzin, Brofaromin, Desipramin (damit möglicherweise auch Edronax und andere noradrenerge Medikamente), Alprazolam und Inositol).. Offene Fragen bleiben dahingehend, wie lange hier behandelt werden soll, in welcher Dosis und wie sich Psychotherapie und  bei dieser Indikation ergänzen. Ob für spezielle Untergruppen (Kinder, alte Menschen) jeweils die selbe Aussage gilt ist ebenfalls offen. Ob eine prophylaktische Wirkung vorhanden ist bleibt ebenfalls offen. Möglicherweise setzt hier die Wirkung erst nach 8 bis 12 Wochen ein. Benzodiazepine scheinen im Gegensatz zu Antidepressiva den Effekt der Psychotherapie bei dieser Indikation abzuschwächen. Selbiges gilt auch für eine Dysthymia (reaktive oder neurotische Depression) Nach Durchsicht von 15 qualitativ ausreichenden Untersuchungen zeigte sich auch dort ein Effekt der antidepressiven Medikation. dabei dort aber keine Unterschiede zwischen den verschiedenen Medikamentengruppen wie  Trizyklia (TZA), Selektive Serotonin reuptake Hemmern (SSRI), Monoamino Oxidase Hemmern (MAOI) und anderen Medikamenten (Sulpirid, Amineptin, und Ritanserin)

Antidepressiva werden, wie der Name schon sagt, zu der Behandlung von Depressionen eingesetzt. Sie können bei allen Arten von Depressionen nützlich sein. Daneben werden Antidepressiva noch in anderen Gebieten eingesetzt, z.B. bei der Behandlung von bestimmten (insbesondere chronischen) Schmerzzuständen und zur Erleichterung eines Medikamenten oder Drogenentzuges. Antidepressiva wirken stimmungsaufhellend, angstlösend und je nach Mittel aktivierend oder beruhigend. Auch bei den eher beruhigend wirkenden Antidepressiva kommt es im Verlauf der Behandlung durch die Rückbildung der durch die Depression verursachten Antriebsminderung zu einer allmählichen Aktivierung.

1. Der Beginn einer Behandlung sowie alle Detailfragen gehören in fachärztliche Hände, das Herabsetzen oder vollständige Absetzen einer antidepressiven Medikation ebenso.

2. Keine Selbstmedikation, zusätzlich eingenommene Medikamente müssen dem Arzt genannt werden, auch wenn sie frei verkäuflich sind. 

3. Jede Dauerbehandlung erfordert eine regelmäßige Einnahme, damit sie in der erwarteten Weise wirken kann.

4. Alle neu aufgetretenen, verunsichernden und ängstigenden Beschwerden sollten möglichst bald mit dem Arzt besprochen werden.

5. Bekannte andere Erkrankungen müssen dem behandelnden Arzt berichtet werden. Halsschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Gliederschmerzen und ein Grippegefühl sollte bei Einnahme von TZA zu einer Blutbildkontrolle führen.

6. Kein Medikament abrupt absetzen!

7. Vor jeder Medikamentenverordnung sollte eine sichere Diagnose stehen, ebenso das Wissen um Vorbehandlung und Vorerfahrungen mit verschiedenen Medikamenten.

8. Eine Aufklärung über Wirkung, Dosierung, Verlauf der Behandlung, Nebenwirkungen und notwendige Untersuchungen sollten auf jeden Fall stattfinden.

9. Der Kranke oder die Kranke sollte in jede medikamentöse Behandlung sobald wie möglich aktiv mit einbezogen werden. Das Motto ist »Verhandeln statt Behandeln«.

10. Patienten sollten die Gewissheit haben, dass sie mit neuen Beschwerden, unsicheren Situationen oder beängstigenden Ereignissen auf jeden Fall den Rat ihres Arztes einholen können. In manchen Situationen ist es inzwischen üblich, die psychotherapeutische Behandlung und die medikamentöse Behandlung auf verschiedene Ärzte zu verteilen. Dann ist es erst recht wichtig, dass nicht nur der Psychotherapeut, sondern auch der »Medikamentenarzt« über fundierte Erfahrung verfügt.

 Anthony S Hale, Clinical review, ABC of mental health: Depression ,  BMJ 1997;315:43-46 (5 July)

Relative Wirksamkeit einer Umstellung der antidepressiven Medikation

Bei der Auswahl des Antidepressivums spielen die Nebenwirkungen die entscheidende Rolle. Einen Überblick über die Nebenwirkungen der Antidepressiva zu geben ist schwer, da man unter diesem Begriff Mittel aus verschiedenen Substanzgruppen mit unterschiedlichen Angriffspunkten und Nebenwirkungen zusammenzählt.  Bei rein depressiven Störungen gibt es bisher keine Vorhersagemöglichkeit welches Antidepressivum bei einem bestimmten Patienten wirkt. Entscheidend sind dabei die Art der depressiven Symptomatik und gleichzeitig vorhandene andere körperliche Erkrankungen. So wird man z.B. jemandem der bereits unter Übergewicht leidet in der Regel kein AD verschreiben, das eine Gewichtszunahme begünstigt. Einem unruhigen oder suizidalen Patienten oder einem Patienten mit Schlafstörungen eher ein sedierendes Antidepressivum verordnen, eine überwiegend antriebsschwachen Patienten eher ein antriebssteigerndes AD.  Der Geheimtipp des Nachbarn kann für Sie völlig ungeeignet sein. Die meisten Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit oder Verstopfung auftreten, sind lästig aber nicht gefährlich. Entscheidend ist vor Beginn der Behandlung zu klären ob bei einem speziellen Patienten ein besonderes Nebenwirkungsrisiko für ein bestimmtes Antidepressivum besteht. Manchmal sind dazu vor der Verordnung Untersuchungen wie EKG, Labor, augenärztliche Untersuchungen oder urologische Untersuchungen notwendig um evtl. Vorschädigungen zu entdecken, die für die Behandlung relevant sind. Schwere Komplikationen kommen bei sorgfältiger Verordnung nur äußerst selten vor, die leichteren Nebenwirkungen verlieren sich dagegen meist in den ersten Wochen dem Behandlung.

Für alle Antidepressiva gilt gleichermaßen: Wenn Nebenwirkungen auftreten sind sie meist bereits bei Beginn der Behandlung vorhanden und werden in den ersten Wochen weniger oder sie verschwinden. Die Wirkung kommt aber erst nach ein bis 4 Wochen.

Kurze Erklärung zur Grafik:  Eine medikamentöse Behandlung soll ein im Körper gestörtes Gleichgewicht wieder herstellen. Sie ist deshalb immer nur indiziert, wenn eine beeinträchtigende Störung dieses Gleichgewichts vorliegt.  Serotonin-Wiederaufnahmehemmer  (SSRI) gehören zu den sichersten Medikamenten überhaupt, die auf dem Markt sind. SSRI enthalten kein Serotonin, sie führen nur dazu, dass das Serotonin an der Synapse nicht recycelt werden kann und erhöhen so in einen Zeitraum von Tagen die Serotoninkonzentration an den Synapsen im Gehirn. Anhaltende Schädigungen durch diese Medikamente sind sehr selten. Dennoch sollten sie von jemandem verordnet und überwacht werden, der die Nebenwirkungen kennt. Auch Überdosierungen führen meist nicht zu schweren Komplikationen. Schwere Komplikationen sind aber bei individueller Überempfindlichkeit, und dann vor allem in Kombination mit bestimmten anderen Medikamenten oder auch mit beispielsweise größeren Mengen Grapefruitsaft möglich. Dabei sind auch vereinzelte Todesfälle möglich. Auftretende Nebenwirkungen sollten deshalb mit dem Arzt besprochen werden. Es ist davon auszugehen, dass dann immer rechtzeitig reagiert werden kann.

Behandlungsoptionen für
SSRI-induzierte Sexuelle Dysfunktionen

Monate

vorher

1

2

3

4

5

6

vierteljährlich

halbjährlich

Trizyklische AD

Blutbild

X

XX

XX

XX

X

X

X

X

GOT, GPT, g-GT

X

X

X

X

X

X

Harnstoff, Kreatinin

X

X

X

X

X

EKG

X

X

X²

X²

EEG

X

X

RR, Puls

X

X

X

X

X

X

X

X

Andere AD

Blutbild¹

X

X

X

X

GOT, GPT, g-GT

X

X

X

X

Harnstoff, Kreatinin

X

X

X

X

EKG

X

X

RR, Puls

X

X

X

X

Risiko sexueller Nebenwirkungen unter Antidepessiva

Kardiovaskulär

SSRIs

Imipramin

Spedierung

SSRIs

Imipramin

Schlaflosigkeit

Imipramin

SSRIs

Anticholinerg wie Mundtrockenheit, Verstopfung, aber auch Beeinträchtigung der Kognition

SSRIs

Imipramin

Gewichtszunahme

SSRIs

Imipramin

Sexuelle

bestimmte SSRIs

Imipramin, bestimmte SSRIs

Bewegungsunruhe

Imipramin

SSRIs

Übelkeit/Durchfall

Imipramin

SSRIs

1)De Abajo FJ, García Rodríguez LA, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 1999;319:1106­9.

Auswahl nach den Nebenwirkungen

Neuere Substanzen (non-TZAs)

MAO- Hemmer

Absetzsymptome und die nicht endgültig geklärte Kontroverse um Abhängigkeit.  Sinnvoller informierter Umgang ist gefragt. 

Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Parästhesien, Leeregefühl im Kopf, Gangstörungen und Schlafstörungen können Absetzsymptome beim Absetzen von SSRI nach mehr als einmonatiger Einnahme sein. Es können jedoch auch weitere eher unspezifische Symptome wie Konzentrations-und Merkfähigkeitsstörungen, Ängstlichkeit, Dystonien, ja sogar manchmal ein Tinnitus sowie leichtes Fieber und Müdigkeit auftreten. Bei Paroxetin wurden solche Symptome am häufigsten beobachtet, seltener auch bei Fluoxetin, Fluvoxamin und Sertalin. Es empfiehlt sich deshalb, obwohl bisher davon ausgegangen wird, dass diese Medikamente keine Abhängigkeit oder Sucht erzeugen ein langsames Absetzen. Problem ist vor allem bei Angstpatienten (eine der häufigsten Indikationen) , dass Absetzsymptome kaum von einer Angstsymptomatik zu unterscheiden sind. Selektive Serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: proposed diagnostic criteria K. Black, C. Shea, S. Dursun, S. Kutcher [abstract / résumé] Absetzphänomene nach regelmäßiger mehrwöchiger oder längerer SSRI-Einnahme sind mittlerweile durch vielfältige Kasuistiken und auch einige Studien bekannt. Manche behaupten, dass jeder 2-4. betroffen sein sollen. Alleine wegen der Grunderkrankung sollten Antidepressiva generell langsam abgesetzt werden. Dies wird allerdings in der täglichen Praxis nicht immer beachtet und die Unkenntnis der Absetzphänomen durch nicht ausreichend psychopharmakologisch belesene Verordner, dürfte manchmal ein unnötiger Auslöser sein. Gesehen habe ich solche Patienten in der Praxis auch schon, eine Patientin behauptete, das Medikament mit dem Kommentar verordnet bekommen zu haben, das sei so etwas wie Johanniskraut und sie könne es dann auch einfach weglassen.   Wichtig ist es, diese Absetzphänomene als solche zu erkennen und von der ursprünglichen depressiven Symptomatik abzugrenzen, die sich eher durch Kernsymptome wie Herabgestimmtheit, Interesse- und Antriebsverlust, Vitalstörungen und Rückzugstendenzen äußert. Mehrere Mechanismen könnten das Paroxetin-induzierte Absetzsyndrom erklären. Ein besonders hohes Risiko scheinen Frauen mit ängstlich chronisch leicht depressiver Symptomatik zu haben. Dies gilt besonders, wenn die  Dysthymie bereits in jungen Jahren begonnen hat.  Pharmakologisch besitzt Paroxetin eine hohe Affinität zu den Serotonin (5-HT) und Noradrenalintransportern, eine längere Gabe kann bei dazu veranlagten Menschen zu einer 5-HT2- Rezeptor Herunterregulation mit quasi ständigem Serotoninüberschuss führen. Eine Desensibilisierung der 5-HT2 Rezeptor Transmembran- Signalsysteme und  eine Desensibilisierung der 5-HT1A Autorezeptoren ist ebenfalls denkbar. Abrupte Absetzen von Paroxetin  führt zu einer Verminderung der zentralen 5-HT Speicher auf Spiegel die nicht mehr ausreichend sind für eine adäquate Signalübertragung. Hinzukommt speziell bei Paroxetion, dass es auch anticholinerge Eigenschaften ähnlich den trizyklischen Antidepressiva besitzt, die ebenfalls zu kognitiven Symptomen und Absetzsymptomen beitragen können. Die Absetzsymptomatik tritt in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Absetzen oder der Reduktion eines SSRIs auf und lässt sich durch ein Wieder an setzen des SSRIs in den meisten Fällen innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen coupieren. Absetzphänomene treten wesentlich häufiger nach einer Behandlung mit kürzer wirksamen SSRIs auf, insbesondere wenn diese noch einen anticholinergen Wirkanteil wie das Paroxetin besitzen.  Unter lang wirksamen SSRIs, z.B. Fluoxetin, sind Absetzphänomene seltener. SSRIs sollten deswegen nach regelmäßiger Einnahme - wie auch trizyklische Antidepressiva -nur langsam ausschleichend abgesetzt werden.  Ausdrücklich soll darauf hingewiesen werden, dass Absetzphänomene bisher nicht als Hinweis auf eine  abhängigkeitsmachende Wirkung von SSRIs angesehen werden, diese Einschätzung aber weiter strittig bleibt. Die meisten Autoren gehen davon aus, dass sämtliche anderen Abhängigkeitskriterien wie Dosissteigerung, Toleranzentwicklung oder Entstehen eines "typischen Suchtverhaltens " sind nicht zu beobachten sind. Allerdings sind die meisten Studien kurzdauernde Zulassungsstudien (entsprechend dem Interesse der Industrie den gesetzlichen Kriterien zu genügen), Eine endgültige Differenzierung werden erst verwertbare Langzeitdaten liefern.  Je kürzer die Therapiedauer, desto stärker die Absetzfolgen Absetzphänomene nach antidepressiver Therapie werden - obwohl seit Jahrzehnten bekannt - in der ambulanten Praxis häufig übersehen oder fehlinterpretiert. Mit der Einführung der Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) und ihrer breiten Anwendung fand dieses Problem in den 90er Jahren vermehrte Aufmerksamkeit. Die Daten aus den wenigen vorliegenden Studien zeigen, dass die Häufigkeit dieser Ereignisse vor allem mit einer kurzen Halbwertszeit des verwendeten Antidepressivums korreliert. Insbesondere bei Paroxetin und Venlafaxin ist nach längerer Behandlung ein Ausschleichen erforderlich um Absetzsymptome zu vermeiden.  Trotzdem können Absetzphänomene auch nach längerer Behandlung auftreten. Daher gilt grundsätzlich die Empfehlung, die Medikation auszuschleichen.  Bei einer vorübergehenden Nichteinnahme der Medikation bleibt die Wirkstoffkonzentration im therapeutisch erwünschten Bereich. Mehrere Vergleichsstudien zeigen, dass unter Fluoxetin signifikant weniger Absetzfolgen auftreten als unter Paroxetin oder Sertralin. Bereits 1961 berichteten J. C. Kramer et al. über Absetzphänomene bei der Behandlung mit dem trizyklischen Antidepressivum Imipramin. Die Symptome ähnelten denjenigen, wie sie später unter Paroxetin oder Sertralin beobachtet wurden. Trotz der weiten Verbreitung der SSRI in der Therapie affektiver Störungen zeigte eine Umfrage,  dass 72% der Psychiater und nur 30% der Hausärzte über dieses Phänomen informiert waren. "Elektroschock-artige" Parästhesien im Rahmen der SSRI (vor allem Paroxetin)- oder Venlafaxin-"Entzugsbeschwerden" berichtet. Die für Sekunden anhaltenden Blitz- oder Stromschlag-artigen Missempfindungen setzen überwiegend im Kopf- und Nackenbereich ein und können sich dann "wellenartig" auf andere Körperbereiche wie Brust, Arme und Beine ausbreiten. Bewegungen, insbesondere Kopfbewegungen, können die Symptomatik auslösen oder verstärken.   Dr.Alexander Kretzschmar NeuroTransmitter Nr.10/2000, Therapiereport Nr.33, Das Arzneitelegramm berichtet auch über Entzugssymptome bei Neugeborenen,  wenn die Mütter einen SSRI einnahmen.  Außerdem werden dort Hinweise auf Dosissteigerungen gegeben. (a r z n e i - t e l e g r a m m 2 / 9 8) www.arznei-telegramm.de, arznei-telegramm 11/03  2003; 34: 104 Missbrauch von Antidepressiva ist bisher nur in Einzelfällen, fast immer bei Patienten die sonst auch einen Missbrauch von Drogen und Alkohol betreiben, dann oft mit extremen Dosen berichtet. Möglich ist letzteres nur mit einem SSRI oder Velaflaxin. Es ist ein Fall bekannt in dem ein zuvor schon Amphetaminabhängiger Patient zunächst seine Venlaflaxintagesdosis auf 337.5 mg und schließlich sogar auf eine Einzeldosis von 4050-mg steigerte bis er mit Brustschmerzen in die Klinik kam. Sehr hohe Dosen (therapeutisch normalerweise nicht verwendete Dosen) können eventuell ein Amphetaminartiges High erzeugen. Tinsley JA, Olsen MW, Laroche RR, Palmen MA. Fluoxetine abuse. Mayo Clin Proc 1994;69:166-168 S. Pirzada Sattar, M.D.A Case of Venlafaxine Abuse NEJM, Volume 348:764-765 February 20, 2003 Full Text   Nadeem H Bhanji et al., PersistentTARDIVE REBOUND PANIC DISORDER, REBOUND ANXIETY, AND INSOMNIA FOLLOWING PAROXETINE WITHDRAWAL: A REVIEW OF REBOUND-WITHDRAWAL PHENOMENA, Can J Clin Pharmacol Vol 13(1) Winter 2006: e69-e74; Jan 23, 2006