Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Multiple Sklerose

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Multiple Sklerose ist eine chronische, entzündliche, demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark).

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Multiple Sklerose ist eine Autoimmunerkrankung

 

Die Nervenzelle, auch als Neuron bezeichnet, setzt sich zusammen aus einem etwa 0,25 mm großen Zellkörper (Soma) und mehreren Fortsätzen, den Dendriten. Der Zellkörper besteht aus dem Zellkern und den Nißl-Schollen, das sind stark von Ribosomen besetzte endoplasmatische Retikulen. Die aus dem Zellkörper herausragenden Dendriten sind kurz und stark verästelt. Einer dieser Fortsätze kann sehr lang werden und wird als Nervenfaser, Neurit oder Axon bezeichnet. Dieses Axon kann beim Menschen bis zu 1 m lang werden. Axone werden von Schwanschen Zellen umgeben. Da diese jedoch kürzer sind als die Axone, sind mehrere aneinandergereiht. Während der Embryonalzeit entstehen an diesen Stellen lamellenartige Umhüllungen, sogenannte Markscheiden, Schwannschen Scheiden oder auch Myelinscheide genannt. Die Markscheiden sind an das Axon gereit, wie Perlen an einer Schnur. Sie bestehen aus Proteinen und Lipiden und dienen als Isolierschicht. Die vorhandenen Zwischenräume werden als Ranviersche Schnürringe bezeichnet. Zwei dieser hintereinanderliegenden Zwischenräume haben einen Abstand von etwa 1-2 mm. Es wird bei den Axonen unterschieden zwischen denen mit Markscheide, genannt markhaltige Nervenfasern, und denen ohne Markscheide, bezeichnet als marklose Nervenfasern.

Weiterhin gibt es Verbindungsstellen zwischen mehreren Nervenzellen, sowie zwischen Nervenzellen und Muskelfasern oder Drüsenzellen. Diese Berührungsstellen heißen Synapsen.wpe9.jpg (19894 Byte)

Die von Hüllen umgebenen Neuriten bezeichnet man als Nervenfasern. Ein Bündel solcher Nervenfasern bildet den Nerv, welcher die Erregung von den Sinneszellen über das Zentralnervensystem zu den Erfolgsorganen leitet.

Das Nervensystem ist mit den Organen bzw. Organsystemen verbunden. Es steuert ihre Tätigkeit und sorgt für ihr Zusammenspiel. Es gibt verschiedene Nervenzelltypen für verschiedene Funktionen.Die Informationen über die Sinnesorgane laufen über sensorische Nervenbahnen. Die Informationen zur Ausführung von Reaktionen laufen über motorische Bahnen. Diese beiden Typen bezeichnet man als das periphere Nervensystem. Das vegetative Nervensystem steuert die Arbeit der inneren Organe.

Millionen elektrochemischer Signale durchfließen permanent die verzweigten Netzwerke des Gehirns. Sie aktivieren Milliarden von Nervenzellen in wechselnder Kombination und steuern auf diese Weise Sinneswahmehmung, Sprache, Bewegungen - den ganzen Menschen. Nur wenn das Nervensystem reibungslos funktioniert, funktionieren auch die alltäglichen Abläufe. Bei dieser Krankheit kommt es zur fleckenförmigen Zerstörung des Myelins. Dadurch wird die Versorgung der Nerven mit Nährstoffen und die Weiterleitung von Nervenimpulsen beeinträchtigt. Diese Zerstörungen können sich meist wieder zurückbilden. Kommt es jedoch zur Zerstörung des von dem Myelin umhüllten Nerves, bleibt ein Teil der Beschwerden bestehen.Parese = Lähmung, Plegie = komplette Lähmung. Periphere Lähmung (tritt bei der MS nicht auf, da hier das zentrale Nervensystem geschädigt ist): schlaffe atrophische Lähmung mit abgeschwächten oder erloschenen Eigenreflexen, (die Reflexe fallen meist schon vor eine Lähmung bemerkt wird aus). Die Störung der Feinmotorik der Lähmung parallel. Der Muskeltonus ist herabgesetzt. Die Muskelfasern werden schnell atrophisch. Keine pathologischen Reflexe, im EMG Denervierungszeichen. Die Verteilung der Lähmung entspricht dem Versorgungsgebiet eines peripheren Nerven oder einer Nervenwurzel, oder eines Nervenplexus (Plexus =Geflecht). Sind nur Lähmungen ohne sensible Ausfälle vorhanden geht dies meist auf eine Schädigung der Vorderwurzel oder der Vorderhornzellen des Rückenmarkes zurück.  Bei zentralen Lähmungen (wie sie bei der MS auftreten) ist die Feinmotorik (besonders wenn der Schaden im Großhirn liegt, weniger bei Hirnstammschädigung) stark beeinträchtigt, es resultieren Massenbewegungen, es tritt keine Atrophie der Muskeln auf, der Muskeltonus ist spastisch erhöht (dabei erhält die Tonuserhöhung den betroffenen Gliedmaßen ihre Stütz- und Haltefunktion), die Muskeleigenreflexe in den betroffenen Muskeln sind gesteigert, es treten Kloni und pathologische Reflexe auf. Tonuserhöhung und Reflexsteigerungen entwickeln sich erst in den ersten Wochen der Schädigung. Die elektrische Erregbarkeit der Muskel über die zugehörigen Nerven bleibt intakt. Das EMG unauffällig. Die Spastik bewirkt auch das typische als Zirkumduktion bezeichnete Gangbild. Durch Erhöhung des Extensorentonus entsteht eine Spitzfußstellung, das Bein wird gleichsam zu lang. Der Kranke führt das Bein in einem nach auswärts gerichteten Bogen nach vorne. Im Unterschied dazu wird bei einer peripheren Lähmung der Fußheber (Peronäuslähmung) die Lähmung durch Anheben des Fußes ausgeglichen.

 

Bei der Multiplen Sklerose ist der Informationsfluß im zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) an den Stellen an denen eine Entzündung abgelaufen ist, gestört. Normalerweise sind die Nervenfortsätze von einer isolierenden Schicht, dem Myelin, umhüllt. Es trägt dazu bei, Signale durch den Körper zu leiten. Doch bei MS sind die Schutzhüllen der Nervenfasern an einigen Stellen defekt. Dadurch können kleinere oder größere Gebiete der wichtigsten Schaltstellen im zentralen Nervensystem - Sehnerv, Gehirn, Kleinhirn und Rückenmark - lahmgelegt werden: Die blankliegenden  Verbindungsleitungen  zwischen den einzelnen Nerven übermitteln die Signale zu langsam oder gar nicht mehr. Ein Multiple-Sklerose-Schub ist die Folge. Bis zu einem gewissen Grad kann das Myelin sich neu bilden - die Symptome gehen zurück.

Die Krankheitssymptome hängen davon ab, welche Bereiche von Gehirn oder Rückenmark in Mitleidenschaft gezogen sind. Eine Schadstelle im Kleinhirn kann Schwindelgefühl, Gleichgewichts- und Koordinierungsprobleme auslösen. Eine Schädigung des Sehnervs führt zu verschwommener Sicht oder blinden Flecken. Schäden im Rückenmark haben Muskelschwäche, Taubheit von Armen und Beinen sowie Lähmungen zur Folge.

Die ersten Symptome der Multiplen Sklerose

treten meist plötzlich und aus völligem Wohlbefinden heraus auf. Erste Krankheitszeichen sind häufig Lähmungen Empfindungs- und Sehstörungen Die Art der Beschwerden hängt davon ab, welche Nervenbereiche im Gehirn oder Rückenmark entzündet, vernarbt oder zerstört sind und Signale nicht mehr weiterleiten können Zu den häufigsten Beschwerden zählen Bewegungs-; Gleichgewichts- und Koordintationsstörungen, Empfindungs- und Sehstörungen sowie Blasen Darm- und Sexualfunktionsstörungen. Je nach Häufigkeit und Stärke haben Ms-Schübe unterschiedliche Auswirkungen auf die körperliche Verfassung der Erkrankten. Folgen der Multiplen Sklerose die fast alle Erkrankten betreffen sind erhöhte Ermüdbarkeit und niedriger Blutdruck. Häufig treten auch Gehbehinderungen auf.

Die Multiple Sklerose entwickelt sich aufgrund einer Störung des Immunsystems. Die Abwehrzellen haben eigentlich die Aufgabe, Krankheitserreger zu erkennen und zu verhindern, daß sie in den menschlichen Organismus eindringen und sich dort vermehren. Bei MS­Patienten greift das Immunsystem irrtümlich die körpereigenen, schützenden Myelinhüllen an: Es bilden sich Entzündungsherde - die weiche, fetthaltige Schutzschicht zerfällt und wird durch verhärtetes Narbengewebe ersetzt.

Die eigentliche Ursache, die den Amoklauf der Immunabwehr auslöst, ist trotz weltweiter intensiver Forschungsaktivitäten weiterhin unbekannt. Die Wissenschaftler gehen jedoch davon aus, daß bei der Entstehung der Multiplen Sklerose sowohl erbliche als auch äußere Faktoren eine Rolle spielen. Eine der gängigsten Theorien lautet, daß der Erkrankung eine Virusinfektion im späten Kindes- oder Jugendalter zugrunde liegt. Forschungen deuten auf einen langsam wirkenden Virus (»slow virus«), der sich Monate oder Jahre im zentralen Nervensystem aufhalten kann, ohne Krankheitssymptome auszulösen. Allerdings konnte noch kein bestimmter Virus als Krankheitserreger dingfest gemacht werden - möglicherweise handelt es sich sogar um mehrere gemeinsam agierende Viren.

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Erstmals wurde die Multiple-Sklerose vor über 100 Jahren von dem französischen Neurologen Jean-Martin Charcot beschrieben. Er brachte die beobachteten Krankheitssymptome mit schon vorher bei Autopsien entdeckten »braunen Flecken« im Zentralnervensystem in Verbindung und gab der Erkrankung ihren Namen: »sclerose en plaques«- verhärtete Stellen. In der Folge konzentrierten sich Forscher neben der Suche nach den eigentlichen Krankheitsursachen mit Erfolg auf epidemiologische Untersuchungen. Sie haben entscheidende Erkenntnisse über das Vorkommen der Erkrankung gebracht.

Dabei zeigte sich, daß Menschen in kühlen, äquatorfernen Regionen besonders häufig an Multipler Sklerose erkranken: in den nördlichen USA, Kanada, Mittel- und Nordeuropa, Neuseeland und im südlichen Australien. In tropischen und subtropischen Ländern ist das Erkrankungsrisiko offenbar geringer. Die meisten Forschungsergebnisse legen den Schluß nahe, daß der eigentliche Beginn der MS schon vor dem 18. Lebensjahr anzusetzen ist, auch wenn die Krankheit erst Jahre oder Jahrzehnte später ausbricht. Bei Beginn der Erkrankung liegt das Durchschnittsalter zwischen 20 und 40 Jahren, Frauen erkranken häufigem als Männer.

Weltweit leiden schätzungsweise zwei Millionen Menschen an Multipler Sklerose. In Deutschland sind mindestens 120 000 Menschen erkrankt. Die tatsächliche Zahl ist wahrscheinlich noch weit höher, da viele Patienten, die von dem milden Form betroffen sind, gar nicht erfaßt werden. Bei ihnen treten nur leichte Beschwerden auf, die nach einigen Wochen oder Monaten teilweise oder vollständig zurückgehen. Nach Monaten oder Jahren können erneut solche Schübe auftreten, ohne daß aber insgesamt eine Verschlechterung eintritt In etwa 70 Prozent der Fälle beginnt die Multiple Sklerose (MS) mit Schüben von Symptomen zentralnervöser Störungen mit typischer kompletter oder inkompletter Rückbildung. Weniger häufig (ca. 20 bis 30 Prozent) besteht von Anfang an eine chronische Progression von Funktionsstörungen, wobei etwa 50 Prozent dieser Patienten zusätzlich Schübe mit inkompletten Rückbildungen erleiden (progredient schubförmig).

Erste Krankheitszeichen sind häufig Sehstörungen, Bewegungseinschränkungen und Empfindungsstörungen, wie etwa Kribbeln oder Taubheitsgefühle in den Beinen. Die meisten Beschwerden können auch bei vielen anderen Krankheiten auftreten, zum Beispiel bei Durchblutungsstörungen oder Bandscheibenleiden. Deshalb ist es im Frühstadium der MS selbst für erfahrene Neurologen oft nicht möglich, die Krankheit mit ausreichender Sicherheit genau zu diagnostizieren

 

 

Diagnose: Nach Erhebung der Vorgeschichte, und einer neurologischen Untersuchung mit beispielsweise Prüfung der Augen, des Gleichgewichtes, des Schmerz und Vibrationsempfindens sowie der Reflexe sind auch technische Untersuchungen zur Absicherung der Diagnose und zum Ausschluß anderer Krankheitsursachen erforderlich.

Evozierte Potentiale messen die Intaktheit der Nervenbahnen. Es handelt sich um einfache schnell durchführbare und vergleichsweise billige Untersuchungen ohne Nebenwirkungen, die bei dieser Erkrankung häufig zur Diagnose führen und das Ausmaß der Funktionsstörungen anzeigen.

 

Mit Hilfe der Kernspintomographie lassen sich MS-Herde im Gehirn bildlich darstellen Die Untersuchung im Kernspintomographen dauert eine halbe bis eine Stunde. Abgesehen davon, daß in der engen Röhre bei dem lauten Geräusch manche Patienten Platzangst bekommen, hat sie keine Nebenwirkungen. Die Untersuchung muß in der Regel nur einmal zu Beginn der Erkrankung durchgeführt werden, da die Anzahl der Herde häufig nicht mit dem spürbaren und bei der neurologischen Untersuchung erkennbaren Verlauf der ja entscheidend ist parallel geht. Eventuell kann sich dies ändern wenn MS Bilder ein Wirksamkeitsnachweis der teuren Interferone werden.

Eine Untersuchung des Nervenwassers ist heute meist (aber nicht immer) entbehrlich. Sie liefert zwar ebenfalls wertvolle Hinweise auf die Erkrankung, erfordert aber einen stationären ‘Aufenthalt und verursacht häufig für 2-3 Wochen heftige aber harmlose Beschwerden.

Die Diagnostik ist heute fast immer sicher und nebenwirkungsfrei ambulant möglich.

Machmal sind zusätzliche Untersuchungen zum Ausschluß anderer Erkrankungen erforderlich wie z.B. Blutabnahmen zum Ausschluß einer behandelbaren durch Zeckenbiß verursachten Erkrankung.

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Häufige Symptome: Die meisten Menschen die eines oder mehrere dieser Symptome haben haben keine MS. Solche Symptome sind aber immer ein Grund einen Neurologen aufzusuchen.
  • Sehverschlechterung (eines oder beider Augen durch eine Sehnervenentzündung)
  • Sprachstörungen (undeutliche Sprache)
  • Gangunsicherheit
  • Zittern
  • Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation
  • rasche Ermüdbarkeit
  • Schwindel
  • Doppeltsehen
  • Schwäche oder Lähmungserscheinungen in Arm(en) und/oder Bein(en)
  • Gefühlsstörungen, unterschiedlicher Verteilung 
  • Entleerungsstörungen der Blase und des Darmes
wpe5.jpg (3135 Byte) Am wichtigsten ist auch hier für die Diagnosestellung die Erhebung der Vorgeschichte und die neurologische (körperliche) Untersuchung. Neben der Kernspintomographie des Gehirns und des Rückenmarkes werden evozierte Potentiale, und Lumbalpunktionen (Hierzu wird eine feine Nadel von hinten in Höhe des unteren Lendenwirbelbereiches zwischen 4. und 5. oder des 3. und 4. Lendenwirbelkörpers in den Nervenwassersack eingeführt und man läßt etwas Nervenwasser abtropfen, die Untersuchung ist viel harmloser als ihr Ruf, sie ist aber nur noch selten notwendig) in der technischen Diagnostik eingesetzt. Deren Ergebnisse sind für sich allein meist nicht beweisend. Die weißen Flecken im Kernspin können manchmal ihre Ursache in Druchblutungstörungen oder anderen entzündlichen Gehirnerkrankungen haben. Manchmal haben sie auch gar keine Bedeutung. Neuere Untersuchung bestätigen frühere Beobachtungen, daß kernspintomographisch nachweisbare Krankheitsaktivität in Form kontrastmittelaufnehmender Läsionen mit höherer Wahrscheinlichkeit nachfolgend auch klinisch bemerkbare Schübe impliziert . Nicht unerwartet gilt ein ähnlicher Zusammenhang auch für die Entwicklung neuer Läsionen bei kurzfristiger kernspintomographischer Verlaufskontrolle. Aus diesem Grund kommt beiden Befunden ein guter Vorhersagewert bezüglich der Entwicklung einer klinisch definierten MS zu. Auch die Ausdehnung des Krankheitsprozesses bei Erstmanifestation spielt prognostisch offensichtlich eine gewisse Rolle, wobei der Hauptanteil der Zusatzinformation hier vor allem von der zusätzlichen Durchführung einer qualitativ hochwertigen MRT-Untersuchung des Rückenmarks zu erwarten ist. Sämtliche dieser Überlegungen dürften allerdings erst dann Bedeutung gewinnen, wenn vor dem Abschluß stehende Therapiestudien (ETOMS, CHAMPS) einen frühen Behandlungsbeginn der MS, d.h. sofort nach einem eventuellen Erstsymptom, angezeigt erscheinen lassen. In diesem Fall müßten allerdings sicher auch die derzeit gültigen allgemeinen Diagnosekriterien der MS neu überdacht und adaptiert werden.Miller D, Albert P, Barkhof F, et al. Guidelines for the use of magnetic resonance techniques in monitoring the treatment of multiple sclerosis. Ann Neurol 1996;39:6­16 
 

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Epidemiologie(Häufigkeit) in Deutschland

80000 -120000 MS-Patienten gesamt
Prävalenz 100 - 150 (pro 100000 Einwohner)
3000 - 5000 Neuerkrankungen pro Jahr
Inzidenz 4 - 6 (Neuerkrankungen pro 100000 Einwohner)
Erstdiagnose mit 25-35 Jahren
Verhältnis Frauen / Männer 2 : 1

Die Prävalenz (aktuell gegebene Häufigkeit) der MS nimmt mit Entfernung zum Äquator zu.

Hochrisikozonen mit einer Prävalenz > 30: Nordeuropa, der Norden der USA, Südkanada, Südaustralien, Neuseeland.

Mittleres Erkrankungsrisiko:
Süden der USA, Südeuropa,
der größte Teil Australiens.

Niedriges Erkrankungsrisiko:
Asien, Lateinamerika und der größte Teil Afrikas und des mittleren Ostens.

Was als Ursachen diskutiert wird

Genetische Prädisposition

Rasse

Umweltfaktoren

Ernährung

Autoimmunmechanismen

Virusinfektionen in der Kindheit

 

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Die häufigsten Erstsymptome   bei Multipler Sklerose nach Scheinberg und Smith:
  1. 33 % Gefühlsstörungen in Armen oder Beinen
  2. 18 % Gang- und Gleichgewichtsstörungen
  3. 17 % Sehminderung eines Auges 
  4. 13 % Doppelbilder
  5. 10 % Kraftlosigkeit
  6. 03 % Gefühlsstörungen im Gesicht
  7. 02 % Schmerzen
Häufigkeitsverteilung der späteren Verlaufssymptome:
  1. 78 % Gang- und Gleichgewichtsstörungen
  2. 71 % Gefühlsstörungen
  3. 65 % verstärkte Ermüdung
  4. 62 % Störungen beim Wasserlassen
  5. 60 % Störungen beim Geschlechtsverkehr
  6. 55 % Sehminderung eines  Auges
  7. 52 % Schwäche eines Armes oder Beines
  8. 45 % Koordinationsstörungen der Arme oder Beine
  9. 43 % Doppelbilder
  10. 25 % Schmerzen
  11. 15 % Schwäche der Gesichtsmuskulatur
   

 

 

Faktoren die auf eine schlechte Prognose bei Multipler Sklerose hinweisen
Männliches Geschlecht
Beginn in höherem Alter
Motorische oder cerebelläre Symptome bei Beginn
Kurze Zeit zwischen dem ersten und zweiten Schub
Hohe Schubrate in den ersten Jahren
Unvollständige Remission nach dem ersten oder zweiten Schub
Frühzeitige Behinderung
Viele Läsionen in frühen Kernspinbildern

 

 

Interferone sind Botenstoffe, die bei der unspezifischen humoralen Immunabwehr eine Rolle spielen. Interferon wird häufig mit IFN abgekürzt. Es gibt Alpha-, Beta- und Gamma- Interferone, die jeweils eine spezifische Wirkung haben und ihrerseits auch noch weiter untergliedert sein können. Interferone wirken: antiviral, indem sie die Vermehrung von Viren unterbinden bzw. hemmen, antiproliferativ, indem sie Entzündungsreaktionen hemmen und immunmodulatorisch, indem sie die natürliche Immunantwort des Körpers unterstützen. Bei allen drei Substanzen wurden, besonders in der Anfangsphase, grippeähnliche Nebenwirkungen beobachtet. Möglich sind auch Veränderungen im Blutbild und bei den Leberwerten. Lokale Reizerscheinungen bei subkutan injizierten Betaferonen sind möglich. Sehr selten kann es zu lokalen Nekrosen kommen. Die Nebenwirkungen können aber insgesamt durch eine entsprechende Behandlung und durch Modifikation der Injektionsstellen u.a. kontrolliert werden.

Ergebnisse großer randomisierter Studien nach Drug treatment of multiple sclerosis C H Polman,bmj.com (übersetzt)

Studie Medikament Handelsname Erkrankungstyp Primäres Outcome Resultat im Bezug auf Primäres Outcome
Jacobs LD, Cookfair DL, Rudick RA, Herndon RM, Richert JR, Salazar AM, et al. Intramuscular interferon beta-1a for disease progression in relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol 1996; 39: 285-294 Interferon beta-1a Avonex Schubförmig mit Remission Zeit bis zu festellbarer Verschlechterung Positiv
  Interferon beta-1a Avonex Sekundär progredient Zeit bis zu festellbarer Verschlechterung Studie noch nicht abgeschlossen
  Interferon beta-1a Avonex Nach dem ersten Schub Zeit bis zum zweiten Schub Als Positiv vorgestellt, Daten noch nicht publiziert
  Interferon beta-1a Avonex Primär progredient Zeit bis zu festellbarer Verschlechterung Studie noch nicht abgeschlossen
The PRISMS (Prevention of Relapses and Disability by Interferon beta-1a Subcutaneously in Multiple Sclerosis) Study Group. Randomised, double-blind, placebo-controlled study of interferon beta -1a in relapsing/remitting multiple sclerosis. Lancet 1998; 352: 1498-1504 Interferon beta-1a Rebif Schubförmig mit Remission Schubrate Positiv
The SPECTRIMS study Interferon beta-1a Rebif Sekundär progredient Zeit bis zu festellbarer Verschlechterung Als Negativ vorgestellt, Daten noch nicht publiziert
Comi G, Barkhof F, Durelli L, Edan G, Fernandez O, Filippi M, et al. Early treatment of multiple sclerosis with Rebif (recombinant human interferon beta): design of the study. Multiple Sclerosis 1995; 1: 24-7S Interferon beta-1a Rebif Nach dem ersten Schub Zeit bis zum zweiten Schub Studie beendet, Daten noch nicht bekannt
The IFNB Study Group. Interferon beta-1b is effective in Schubförmig mit Remission multiple sclerosis. I. Clinical results of a multicenter, randomized, double-bind, placebo-controlled Studie. Neurology 1993; 43: 655-661 Interferon beta-1b Betaferon Schubförmig mit Remission Schubrate Positiv
European Study Group on Interferon beta-1b in Sekundär-progredient multiple sclerosis. Placebo-controlled multicentre randomised Studie of interferon beta-1b in treatment of Sekundär progredient multiple sclerosis. Lancet 1998; 352: 1491-1497 Interferon beta-1b Betaferon Sekundär progredient Zeit bis zu festellbarer Verschlechterung Positiv
  Interferon beta-1b Betaferon Sekundär progredient Zeit bis zu festellbarer Verschlechterung Als Negativ vorgestellt, Daten noch nicht publiziert
Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA, Ford CC, Goldstein J, Lisak RP, et al. Copolymer 1 reduces Schubrate and improves disability in Schubförmig mit Remission multiple sclerosis: results of a phase III multicenter, double-blind placebo-controlled Studie. Neurology 1995; 45: 1268-1276 Glatiramer acetate Copaxone Schubförmig mit Remission Schubrate Positiv

 

 

 

 

Eine frühzeitige Behandlung der Multiplen Sklerose (MS) mit  Interferon-Präparaten kann nach einer amerikanischen Multicenter-Studie den Krankheitsverlauf deutlich verlangsamen. In einigen Fällen sei die fortschreitende Myelin-Zerstörung sogar gestoppt worden, veröffentlicht das "New England Journal of Medicine" in der Ausgabe vom 28.9.00. Die Ergebnisse einer Langzeitstudie mit 383 Patienten in 50 Medizinischen Zentren der USA und Kanadas eröffnen eine neue Perspektive für die Behandlung von Multipler Sklerose.  Bisher wird Interferon selten bereits nach dem ersten Krankheitsschub zu verordnet, Schuld ist hier ein inzwischen veraltete, aber noch nicht geänderte Definition der MS. Nach der neuen Untersuchung gibt es Hinweise, daß gerade die frühzeitige Behandlung die besten Erfolge erwarten läßt. In der Studie wurde direkt im Anschluß an deine kurzdauernde Kortisonbehandlung mit Interferon begonnen.  Inwieweit eine frühzeitige Interferon-Behandlung den Krankheitsverlauf nach den 3 Jahren  beeinflußt ist allerdings weiter offen. Unklar bleibt auch weiterhin, wann  eine Interferonbehandlung beendet werden soll. Gesicherte Kriterien hierfür gibt es bisher nicht. Die Bedeutung der Kernspintomographie war bei Schaffung der noch aktuellen Definition noch nicht gewürdigt worden. Zukünftig wird man bereits dann von einer MS sprechen, wenn mindestens ein Schub aufgetreten ist und die Kernspintomographie des zentralen Nervensystems einen eindeutigen Befund ergibt. Auf dem Neurologen- Kongress in Baden- Baden an diesem Wochenende wurden auch die Zweifel englischer Ärzte an dem Nutzen und der Kosteneffektivität der Interferonbehandlung angesprochen. Überwiegender Tenor von Diskussionsleiter und Referent war, daß die englischen Ärzte die unter dem Eindruck der Einsparungen im dortigen Gesundheitswesen ihre Zahlen veröffentlichen und Zweifel an der bewiesenen Wirksamkeit der Präparate begründen, im privaten Gespräch eine ganz andere Meinung vertreten.  Ängste vor Regressen spielen allerdings auch hierzulande inzwischen eine entscheidende Rolle in der Therapie mit teuren Medikamenten. Zu berücksichtigen ist allerdings auch, daß auch Pharmafirmen kräftigen Druck für die Verordnung dieser sehr profitablen Substanzen machen. Kaum einer derer die sich auf einem Kongress auf dem Podium bei der Diskussion zur MS- Behandlung befindet, war nicht an einer der Studien beteiligt, im Publikum nicht wenige gesponsert von einer der Interferon produzierenden Firmen für den Kongressaufenthalt.  Auch in Deutschland wird nur ein Viertel der Betroffenen mit Interferonen behandelt.

Die Tabellen der englischen (viel kritisierten aber doch beachtenswerten) Kosten- Nutzen Rechnungen zur Interferonbehandlung aus dem BMJ

Nine month costs (1995 prices) to health service and society of patients with multiple sclerosis and estimate of cost of extra nine months of wheelchair dependence

Mean utility value (health state value) for people with secondary progressive multiple sclerosis stratified by postal ambulation scale score

Inputs to the cost utility model of interferon beta 1b for secondary progressive multiple sclerosis (Tayside 1993-5)

Threshold analysis of interferon beta-1b treatment for secondary progressive multiple sclerosis (Tayside, 1993-5): values required to meet different costs per QALY thresholds

Cost per quality adjusted life year of interferons in multiple sclerosis

Survival curve to wheelchair dependence in patients with multiple sclerosis treated with interferon beta-1b and controls. Area between curves/ 100=average delay; dotted lines indicate 83rd centile

 

Die sogenannte Kurtzke- oder EDSS Skala (Expanded Disability Status Scale) ermöglicht es Ärzten die klinische Behinderung von Multiple Sklerose Patienten zu beurteilen und Rückschlüsse auf die Wirksamkeit des therapeutischen Vorgehens zu ziehen Es handelt sich dabei um eine relativ grobe Einteilung die aber vor allem bei Forschungsstudien einen akzeptablen Vergleichsmaßstab ermöglicht. Die Einteilung bedeutet jedoch nicht, daß jeder Patient zwangsläufig eine Verschlechterung der Multiplen Sklerose erlebt.

Die Skala ist in zehn Stufen eingeteilt:

Kurtzke- Skala Ausmaß der Behinderung bei Multipler Sklerose (Expanded disability Status scale)  
Normale neurologische Untersuchung in allen funktionellen Systemen 0,0
Keine Behinderung, minimale Abnormität in einem funktionellen Systemen 1,0
Keine Behinderung, minimale Abnormität in mehr als einem funktionellen Systemen 1,5
Minimale Behinderung in einem funktionellen System 2,0
Minimale Behinderung in 2 funktionellen Systemen 2,5
Mäßiggradige Behinderung in einem funktionellen Systemen oder leichte Behinderung in 3 oder 4 funktionellen Systemen, aber noch voll gehfähig 3,0
Voll gehfähig, aber mit mäßiger Behinderung in einem funktionellen System und 1 oder 2 funktionellen Systemen-Grad 2 oder 2 funktionellen Systemen Grad 3 oder 5 funktionellen Systemen Grad 2 3,5
Gehfähig ohne Hilfe und Rast für mindestens 500 m. Aktiv während ca. 12 Stunden pro Tag trotz relativ schwerer Behinderung 4
Gehfähig ohne Hilfe und Rast für mindestens 300 m. Ganztägig arbeitsfähig. Gewisse Einschränkung der Aktivität; benötigt minimale Hilfe, relativ schwere Behinderung 4,5
Gehfähig ohne Hilfe und Rast für etwa 200 m. Behinderung schwer genug, um tägliche Aktivität zu beeinträchtigen 5
Gehfähig ohne Hilfe und Rast für etwa 100 m. Behinderung schwer genug um normale tägliche Aktivität zu verunmöglichen 5,5
Bedarf intermittierend oder auf einer Seite konstanter Unterstützung durch Krücke, Stock oder Schiene, um etwa 100 m ohne Rast zu gehen 6
Benötigt konstant beidseits Hilfsmittel um etwa 20 m ohne Rast zu gehen 6,5
Unfähig, selbst mit Hilfe mehr als 5 m zu gehen, weitgehend an den Rollstuhl gebunden.Bewegt Rollstuhl selbst, transferiert ohne Hilfe 7
Unfähig, mehr als ein paar Schritte zu tun. An den Rollstuhl gebunden. Benötigt Hilfe für Transfer. Bewegt Rollstuhl selbst aber vermag nicht den ganzen Tag im Rollstuhl zu verbringen 7,5
Weitgehend an Bett oder Rollstuhl gebunden, pflegt sich weitgehend selbständig. Meist guter Gebrauch der Arme 8
Weitgehend ans Bett gebunden, auch während des Tages. Einiger nützlicher Gebrauch der Arme, einige Selbstpflege möglich 8,5
Hilfloser Patient im Bett, kann essen und kommunizieren 9
Gänzlich hilfloser Patient. Unfähig zu essen, zu schlucken oder zu kommunizieren 9,5
Tod infolge Multipler Sklerose 10

 

Neue Entwicklungen geben den Betroffenen Hoffnung.
 

Die Therapie der Multiplen Sklerose setzt auf drei Strategien: die kurzfristige Behandlung eines akuten Schubs, die langfristige Vorbeugung gegen erneute Schübe und die Behandlung der Krankheitssymptome.

 Bei einem schweren oder wochenlang andauernden MS-Schub hat sich die hochdosierte Kortisontherapie bewährt. Sie bremst die Entzündungen in der Myelinschicht und bringt so den Zerstörungsprozeß zum Stillstand. Die Behandlung verkürzt einen akuten Krankheitsschub, auf den gesamten Verlauf hat Kortison keinen Einfluß.

Für die längerfristige Therapie stehen zur Zeit drei Interferonpräparate zur Verfügung. Interferone beeinflussen die Abwehrmechanismen des Körpers. Bei Patienten im Frühstadium der Erkrankung, die zwei bis fünf Jahre mit Beta-Interferon behandelt worden sind, vermindert das Medikament die Häufigkeit und Schwere von MS-Schüben um etwa 30 Prozent - im Schnitt bleibt einer von drei Krankheitsschüben aus. In der Kernspintomographie zeigt sich eine deutliche Verringerung aktiver MS-Herde. Es deutet sich an, daß auch das Auftreten bleibender Schäden hinausgezögert werden kann.

Zeit gewinnen

Beta-lnterferon entfaltet seine entzündungshemmende Wirkung vor allem, indem es als Gegenspieler des entzündungsfördernden Gamma-Interferons auftritt. Es unterdrückt dabei aber nicht - wie andere Immuntherapeutika - das gesamte Immunsystem. Beta-Interferon wird je nach Art des gewählten Medikaments entweder jeden zweiten Tag von den Patienten selbst unter die Haut gespritzt oder aber einmal wöchentlich von einem Arzt oder Pfleger intramuskulär gegeben. Die häufigsten Nebenwirkungen sind grippeähnliche Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Müdigkeit und Muskelschmerzen. Auch Depressionen können auftreten.

In Deutschland werden zur Zeit schätzungsweise 4 000 MS-Patienten mit Interferon behandelt - nach Ansicht von Experten könnten aber deutlich mehr Erkrankte von einer solchen Therapie profitieren. Der Einsatz der neuen Medikamente wird je nach behandelndem Arzt und neurologischem Zentrum unterschiedlich gehandhabt. Dabei muß bei jedem einzelnen Patienten eine maßgeschneiderte, individuelle Lösung gefunden werden. Manche Ärzte bevorzugen weiterhin Mittel, die das gesamte Immunsystem unterdrücken. Eine Rolle bei der Entscheidung spielen wahrscheinlich auch die Kosten der Therapie: Bei einer Interferon-Behandlung fallen jährlich etwa 30 000 Mark an.

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Größtes Problem der Therapie ist allerdings, daß nach einigen Jahren Antikörper gegen Interferon auftreten können, die die positive Wirkung bei einem Teil der Patienten wieder rückgängig machen. Trotz aller Euphorie über die Erfolge von Interferon sehen Wissenschaftler seine Stärke vor allem darin, daß es einen Weg zur weiteren Verbesserung der Therapie weisen könnte - und daß MS-Patienten Zeit gewinnen im Ringen mit der rätselhaften Krankheit.

Die erste europäische und auch deutsche Zulassung für ein weiteres Medikament wird noch für dieses Jahr erwartet. Bei Copolymer-1, das in Israel und den USA bereits zugelassen ist, handelt es sich um ein Gemisch synthetischer Eiweißstoffe, das täglich unter die Haut gespritzt wird. In wissenschaftlichen Studien zeigte sich eine dem Beta-Interferon entsprechende Verringerung der Schubrate. Auch das Fortschreiten der Erkrankung konnte gebremst werden. Am ausgeprägtesten waren die positiven Effekte bei Patienten, die noch keine oder erst geringe  Behinderungen  hatten. Nach bisherigen Erkenntnissen ist die Nebenwirkungsrate der Substanz niedriger als bei anderen Therapieformen.


Interferon - wann und für wen?

Der ärztliche Beirat der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft empfiehlt Interferon in erster Linie für Patienten in frühen Phasen der Erkrankung. Experten schätzen, daß die Therapie etwa einem Drittel der MS-Patienten in Deutschland nützen könnte. Die wichtigsten Orientierungspunkte für dieAnwendung: Die Patienten sollten noch ohne Hilfe gehfähig sein, Alter 18 bis 50 Jahre, eindeutig gesicherte MS vom schubförmigen Verlaufstyp. Zwei Krankheitsschübe oder ein schwerer Schub pro Jahr. Neue Untersuchungen sprechen aber mehr für eine Behandlung nach den ersten Krankheitszeichen.

 

Eine europäische Dosisvergleichsstudie mit dem Zytostatikum Mitoxantron zeigte bei 194 Patienten mit hoher Schubfrequenz, beziehungsweise sekundär progredientem Verlauf einen signifikanten Effekt auf Schubrate, Kernspinveränderungen und Krankheitsprogression bei beiden Verlaufsformen. Untersucht wurden fünf beziehungsweise zwölf Milligramm pro Quadratmeter KOF Mitoxantron i. v. versus Placebo über einen Zeitraum von zwei Jahren in Abständen von drei Monaten. Aufgrund des kardiotoxischen Potentials ist Mitoxantron nur bis zu einer kritischen Gesamtdosis von 160 Milligramm pro Quadratmeter KörperOberfläche anwendbar und somit die Therapiedauer durch das Risiko der Schäden am Herz begrenzt.

Beweglichkeit erhalten                                    zurück zum Seitenanfang  

Die medikamentösen Neuentwicklungen der vergangenen Jahre kommen vor allem Patienten mit schubförmigen Verlaufsformen zugute. Sie können das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen, eingetretene Schäden und Behinderungen können sie nicht rückgängig machen. Für Patienten, die an der chronisch fortschreitenden MS-Form leiden, gibt es noch keine etablierte Therapie. Sie müssen weiter hoffen, daß auch ihnen in absehbarer Zeit wirksamere und weniger beeinträchtigende Medikamente als die derzeit eingesetzten Immunsuppressiva zur Verfügung stehen werden.

Wichtigster Aspekt der Therapie bleibt deshalb nach wie vor die Behandlung der unterschiedlichen Krankheitssymptome, wie etwa Muskelschwäche,  Verkrampfungen,  Zittern, Gleichgewichts- und Koordinations- sowie Sehstörungen. Dazu können beispielsweise Medikamente, Physiotherapie, technische Hilfsmittel, Entspannungstechniken und Psychotherapie eingesetzt werden.

Ein wesentlicher Teil der MS-Behandlung ist die Krankengymnastik. Sie ist die wichtigste Maßnahme zur Erhaltung der Beweglichkeit. Bei Bewegungsstörungen, Muskelanspannung und anderen Ausfällen kann sie zur Beschleunigung der Rückbildung beitragen. Verbliebene Störungen können durch Training oder ausgleichende    Mechanismen verbessert werden. Sinnvoll sind auch gymnastische Übungen, die täglich selbständig zu Hause praktiziert werden.

Gegen die mit der Multiplen Sklerose verbundene Müdigkeit helfen häufige Pausen und regelmäßiges Abkühlen. Eine spezielle Ernährung ist nicht erforderlich,  allerdings  raten  viele MS-Ärzte ihren Patienten zu einer ausgeglichenen, vollwertigen Ernährung mit reichlich Getreide-, Gemüse- und Obstprodukten sowie einer begrenzten Fettzufuhr mit einem hohen Anteil ungesättigter Fettsäuren.

Die ungeklärte Ursache, der unvorhersehbare Verlauf und die vielen unterschiedlichen Krankheitssymptome machen die Multiple Sklerose zu einer für Patienten und Ärzte belastenden Krankheit. Doch die vergangenen Jahre haben viele Fortschritte in der Erforschung und Behandlung der MS gebracht. Zu den wichtigsten Erkenntnissen der Wissenschaftler gehört dabei wohl, daß die Akuttherapie und die langfristige Prophylaxe so früh wie möglich beginnen sollten. Dann lassen sich Behinderungen und Invalidität über einen möglichst langen Zeitraum hinauszögern - ein Leben im Rollstuhl  bleibt den meisten MS-Kranken erspart.

 

Teilweise zitiert aus einem zusammenfassenden Bericht Multiple Sklerose der Zeitschrift TEST Stiftung Warentest 10/97 Seite 105-108)
 

Ratschäge nach Prof. Dr. Dietmar Seidel,Augustahospital Anholt,46419 Isselburg

Es gibt keine Diät, die die MS nachweislich heilt. Die Propagierung einer fettarmen ballastreichen Kost unter Bevorzugung mehrfach-ungesättigter Fettsäuren ist ernährungsphysiologisch sinnvoll, der milde immunmodulative Effekt bestimmter essentieller Fettsäuren als biologischer Vorläufer kontrainflammatorischer Zytokine ist zumindest tierexperimentell belegt.

Sport in Maßen stärkt das Immunsystem; gemeint ist für MS-Patienten hier der spielerische Sport oder der konditionsfördernde Ausdauersport, nicht der Hochleistungssport.

Veraltete Vorstellungen zur restriktiven Haltung "MS und Schwangerschaft" sind durch neuere Studien nicht nur gründlich widerlegt, sondern zur gegenteiligen Empfehlung geworden.

MS-Patienten bedürfen im akuten Schub der Schonung, gehören aber nicht ins Bett - und schon gar nicht bald in die Rente.

Körperliche Überwärmung führt vor allem bei Optikus-Schädigungen oder spinalen Symptomen - bekannt auch als Uhthoff-Phänomen - zu einer reversiblen Symptomverstärkung. Mit der Empfehlung "warm anziehen" ist eine allgemeine Infektprophylaxe gemeint, da sich auffällig häufig MS-Schübe zu banalen Infekten zeitlich korrelieren lassen. Auch für MS-Betroffene gilt der Grundsatz: Die einzige sichere Möglichkeit, sein Leben zu verlängern, ist, es nicht zu verkürzen. Also Hände weg von Nikotin und übermäßigem Alkoholgenuß! Trotz tradierter Vorurteile stellt die MS heute keine Kontraindikation bei medizinisch indizierten Operationen mehr dar. Nach dem Schwerbehindertengesetz sind Behinderungen und keine Diagnosen zur Beurteilung relevant, trotzdem wird bei der Unwägbarkeit des weiteren Verlaufs oft schon nach Diagnosestellung ein "Ausweis" beantragt, um über die dann meist zugebilligten "50 Prozent" erweiterten Kündigungsschutz zu erhalten. Dies kann umgekehrt beim Wechsel des Arbeitsplatzes dann wieder zum Einstellungshindernis werden.

Unsinnige Verbote oder Vorschriften: Teilweise richtige Ratschläge:
1. Spezielle Diät einhalten
2. Nie wieder Sport treiben
3. Auf keinen Fall schwanger werden
4. Strenge Bettruhe bei Schüben
5. Arbeit ist Stress und Stress macht krank
Daher Rente beantragen
1. Sonne und Hitze meiden
2. Warm anziehen
3. Hände weg von Alkohol und Nikotin
4. Nie operieren lassen
5. Schwerbehindertenausweis
Zitat

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MS-Therapie Konsensus Gruppe (MSTKG)Immunmodulatorische Stufentherapie der multiplen Sklerose

Nervenarzt 1999 - 70: 371-386 © Springer-Verlag 1999

Die immunmodulatorische Behandlung der multiplen Sklerose hat in den letzten Jahren durch die positiven Ergebnisse mehrerer großer Multicenterstudien einen wichtigen Durchbruch erlebt. So konnte für verschiedene Substanzen gezeigt werden, daß neben einer Reduktion der Schubzahl auch die Progression der Erkrankung beeinflußbar ist.

Aus dem natürlichen Verlauf der multiplen Sklerose wissen wir, daß nach schubförmigem Beginn der Erkrankung über zwei Drittel der Patienten in eine sekundär progrediente Verlaufsform mit Akkumulation von permanenten neurologischen Ausfällen übergehen. Bisher gibt es keine sicheren Prädiktoren, die eine Veränderung des Krankheitsverlaufs frühzeitig anzeigen. Die kritische Bewertung der vorliegenden Klasse Studien zu verschiedenen immun-prophylaktischen Therapiemaßnahmen der multiplen Sklerose zeigt, daß die Ergebnisse nicht direkt auf Patienten im klinschen Alltag und in der Therapiepraxis übertragen werden können.  Völlig offen und bisher in keiner Klasse-I-Studie evaluiert ist die Behandlungsstrategie bei Therapieversagern sowie die Rolle von symptomatischen, medikamentösen oder krankengymnastischen/ergotherapeutischen Behandlungsverfahren im Gesamtkontext der Therapie

Die Gesamtdauer aller immunmodulatorischen Therapiemaßnahmen kann nach den bisher vorliegenden Erkenntnisse noch nicht abgeschätzt werden. Lediglich für das Mitoxantron sind aufgrund der möglichen kardialenKomplikationen kumulative Höchstdosen definiert. Beim Azathioprin sind Therapiezeiträume bis zu 10 Jahren als unbedenklich und bei stabilem Verlauf als sinnvoll anerkannt [19]. Für das Cyclophosphamid stellen nach den Erfahrungen aus der Tumortherapie kumulative Gesamtdosen von 85 g eine Obergrenze dar, die aber bei MS-Patientenselten erreicht werden dürfte. Bei IFN-b und Copaxone® gibt es keine geprüften Empfehlungen.Über die Wirksamkeit sinnvoller

Kombinationen der hier aufgeführtenTherapieoptionen fehlen Klasse-I- und-II-Studien, die eine Überlegenheit gegenüber den Monotherapien belegen. Insgesamt erachtet die Konsensus-Initiative rational begründete Therapiekombinationen als wichtige Ergänzung zur immunmodulatorischen Stufentherapie, deren heute noch nicht sicher abschätzbares Potential bei der Planung zukünftiger Behandlungsstudien bedacht werden sollte.Es ist denkbar, daß eine optimal immuntherapierte MS nach Therapieende natürlicherweise zum Stillstand kommt, wie es z.B. von der Myasthenie bekannt ist. Studien hierzu fehlen noch.

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(Abbildung nach Waxman, New Engl. J. Med., 1998, 338, p.323-325

 

Krankheits-VERLAUF

Der Verlauf der Multiplen Sklerose ist ungewiß und nicht vorhersehbar. Es gibt drei klassische Verlaufsformen:

Bei rund einem Drittel der Patienten verläuft die MS in Schüben - Beschwerden treten auf und gehen nach einigen Wochen oder Monaten teilweise oder vollständig zurück. Nach Monaten oder Jahren können erneut Schübe auftreten, ohne daß aber insgesamt eine Verschlechterung eintritt. Etwa fünf Prozent der MS- Kranken erleben dabei einen besonders günstigen Verlauf.

Ein weiteres Drittel der MS-Kranken erlebt nach jedem Schub ein geringes Ausmaß an Behinderung und eine gewisse Einschränkung der Beweglichkeit.

Beim restlichen Drittel kommt es von Anfang an zu fortschreitender Behinderung durch die Krankheit. Etwa fünf Prozent der MS-Patienten erleben einen besonders ungünstigen Verlauf.m Gehen,zurück zum Seitenanfang  

BÜCHER

Helmut Bauer/Dietmar Seidel:     MS-Ratgeber. Praktische Probleme der Multiplen Sklerose. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1996.22,80 Mark.

Eva Maida: Der MS-Ratgeber. Ursachen, Behandlung und Aussichten bei Multipler Sklerose. Trias Verlag, Stuttgart 1993.39,80 Mark.

Christine Neuhofer: Multiple Sklerose. Falken Verlag, Niedernhausen 1996. 14,90 Mark.

Louis Rosner/Shelley Ross: Multiple Sklerose. Neue Hoffnung für Menschen mit MS. Rowohlt Verlag, Reinbek 1996.16,90 Mark.

Heinrich Rüttinger: Multiple Sklerose. Informationen und Ratschläge. Piper Verlag, München 1994.14,90 Mark

Ulrike Schäfer/Sigrid Poser: Multiple Sklerose. Ein Leitfaden für Betroffene. Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin 1997.19,80 Mark.

WEITERE INFORMATIONEN Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft, Bundesverband, Vahrenwalder Str. 205-207, 30165 Hannover,Tel.:0511/968340.

Seit Anfang des Jahrhunderts gibt es publizierte Beobachtungen, daß Verletzungen verschiedener Art dem Erstauftreten einer MS vorangehen können. Im wesentlichen kommen hier Hirn- und Rückenmarksverletzungen in Betracht, die zu einer Störung der Blut-Hirn-Schrankenfunktion führen. Dadurch können autoreaktive T-Zellen als Initiatoren einer Autoimmunreaktion leichter in das Gehirn einwandern, und es ist prinzipiell die Möglichkeit der Entstehung einer demyelinisierenden Plaque gegeben. Da sich die veröffentlichten Befunde z.T. widersprechen, wird in dem jetzt vorliegenden Artikel von einer Expertengruppe der American Academy of Neurology versucht, die anhand der publizierten Studien vorhandene Evidenz kritisch zu bewerten. In einer   Metaanalyse werden insgesamt 5 Studien zum Zusammenhang von physischem Trauma und MS sowie 7 Studien zum Zusammenhang von psychischem Streß und MS kritisch analysiert. Gemäß Definition der 3 Evidenzgrade für klinische Studien werden die Auswertungskriterien für diese Metaanalyse definiert. Neben der Berechnung einer Odds ratio wird der Effekt anhand des Chi-Quadrat-Tests dargestellt, und es wird kritisch zu den zeitlichen Zusammenhängen zwischen Trauma und MS Stellung bezogen. Ergebnisse: Zunächst wird die statistische Qualität der publizierten Studien analysiert. Hierbei stellt sich heraus, daß nur für einen Teil der publizierten Studien ausreichend standardisierte Bedingungen vorliegen, die eine statistische Auswertung nach den vorgegebenen Kriterien ermöglichen. Darüber hinaus wird bemängelt, daß ein Großteil dieser Studien retrospektiv und nur einige wenige im Rahmen einer Fallkontrollstudie erstellt worden sind. Ein direkter Vergleich bzw. eine Verallgemeinerung der in diesen Studien dargestellten Daten wird insofern erschwert, als unterschiedliche Zeiträume zwischen dem Auftreten von Verletzungen bzw. psychischem Streß und dem Ausbruch einer MS oder Auftreten eines neuen Schubes gegeben sind. Die Abstände variieren von 3 Wochen bis zu maximal 1 Jahr. Des weiteren ist gerade ein Zusammenhang zwischen psychischem Streß und Krankheitsaktivität der MS nur sehr schwer möglich, da das Studiendesign mit retrospektiven Interviews zur Lebenssituation die Gefahr einer Überbewertung von Ereignissen erhöht. Schlußfolgerung: Nach Sichtung der oben beschriebenen Arbeiten zu dem auch sozialmedizinisch relevanten Aspekt eines möglichen Zusammenhangs zwischen physischem Trauma/psychologischem Streß und MS kommen die Autoren zu dem Schluß, daß es anhand der vorhandenen Klasse-II-Evidenz keinen nachhaltig bestätigten Hinweis für eine Assoziation von physischem Trauma und dem Beginn einer MS-Erkrankung sowie deren Schubaktivität gibt. Bezüglich des psychischen Stresses als präzipitierendes Ereignis wird ebenfalls Kritik an den mangelhaften Studiendesigns geübt und anhand der vorhandenen Klasse-II-Evidenzen derzeit kein medizinisch relevanter Zusammenhang zum Auftreten der MS oder neuer Schübe gesehen. Goodin DS, Ebers GC, Johnson KP, Rodriguez M, Sibley WA, Wolinsky JS. The relationship of MS to physical trauma and psychological stress. Neurology 1999;52: 1737­45.

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Therapie der MS-Fatigue (chronische Erschöpfung bei MS):
- Amantadin (PK-Merz 100-200 mg morgens oder morgens und mittags je 100mg) Auch durch Multiple Sklerose verursachte Müdigkeit kann durch Modafinil vermindert werden. 200 Milligramm Modafinil pro Tag, dann 400 Milligramm pro Tag .Die meist genannten unerwünschten Nebenwirkungen von Modafinil sind Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen und Mundtrockenheit. Toleranz- oder Abhängigkeitszeichen können bisher nicht beobachtet werden.
Das britische Fachmagazin "Nature" stellt Tierversuche vor, denen zufolge Haschisch über bestimmte Rezeptoren gegen den typischen Tremor (Zittern) und die Spasmen (Muskelverkrampfungen) wirkt. Beides gehört zu den schwer kontrollierbaren Störungen, die auch bei Mäusen mit künstlich ausgelöster MS auftreten. Allerdings muß bedacht werden, daß Haschisch nicht nur verboten ist, sondern auch   psychiatrische Nebenwirkungen haben kann (Psychosen, amotivationales Syndrom)   Eine Zusammenfassung zur Diskussion um Marijuana und Medizin (mit eher posiver Bilanz) findet sich in Arch Gen Psychiatry. 2000;57:547-552 Marijuana and Medicine: Assessing the Science Base: A Summary of the 1999Institute of Medicine Report    Stanley J. Watson, MD, PhD; John A. Benson, Jr, MD;      Janet E. Joy, PhD unter http://archpsyc.ama-assn.org/issues/v57n6/abs/ynv9343.html   Herkenham M, Lynn AB, Little MD, Johnson MR, Melvin LS, de Costa BR, Rice KC.Cannabinoid receptor localization in the brain.Proc Natl Acad Sci U S A.1990;87:1932-1936.MEDLINE Matsuda L, Lolait SJ, Brownstein JJ, Young AC, Bonner TI.Structure of a cannabinoid receptor and functional expression of the cloned cDNA.Nature.1990;346:561-564.MEDLINEMunro S, Thomas KL, Abu-Shaar M.Molecular characterization of a peripheral receptor for cannabinoids.Nature.1993;365:61-65.MEDLINEChilders SR, Breivogel CS.Cannabis and endogenous cannabinoid systems.Drug Alcohol Depend.1998;51:173-187.MEDLINE Felder CC, Glass M.Cannabinoid receptors and their endogenous agonists.Annu Rev Pharmacol Toxicol.1998;38:179-200.MEDLINE Pertwee RG.Pharmacology of cannabinoid CB1 and CB2 receptors.Pharmacol Ther.1997;74:129-180.MEDLINE Devane WA, Hanus L, Breuer A, Pertwee RG, Stevenson LA, Griffen G, Gibson D, Mandelbaum A, Etinger A, Mechoulam R.Isolation and structure of a brain constituent that binds to the cannabinoid receptor.Science.1992;258:1946-1949.MEDLINE Mechoulam R, Ben-Schabat S, Hanus L, Ligumsky M, Kaminski NE, Schatz AR, Gopher A, Almog S, Martin BR, Compton DR, Pertwee RG, Griffin G, Bayewitch M, Barg J, Vogel Z.Identification of an endogenous 2-monoglyceride, present in canine gut, that binds to cannabinoid receptors.Biochem Pharmacol.1995;50:83-90.MEDLINE Miller AS, Walker JM.Electrophysiological effects of a cannabinoid on neural activity in the globus pallidus.Eur J Pharmacol.1996;304:29-35.MEDLINE Fligiel SE, Roth MD, Kleerup EC, Barsky SH, Simmons MS, Tashkin DP.Tracheobronchial histopathology in habitual smokers of cocaine, marijuana, and/or tobacco.Chest.1997;112:319-326.MEDLINE Roth MD, Arora A, Barsky SH, Kleerup EC, Simmons MS, Tashkin DP.Airway inflammation in young marijuana and tobacco smokers.Am J Respir Crit Care Med.1998;157:1-9.MEDLINE Jones RT, Benowitz N, Bachman J.Clinical studies of tolerance and dependence.Ann N Y Acad Sci.1976;282:221-239.MEDLINE Crowley TJ, Macdonald MJ, Whitmore EA, Mikulich SK.Cannabis dependence, withdrawal, and reinforcing effects among adolescents with conduct symptoms and substance use disorders.Drug Alcohol Depend.1998;50:27-37.MEDLINE Haney M, Ward AS, Comer SD, Foltin RW, Fischman MW.Abstinence symptoms following smoked marijuana in humans.Psychopharmacology.1999;141:395-404.MEDLINE
Blasenfunktionsstörungen (Therapie nach Dr. Dr. Josef Rakicky, Median Klinik Flechtingen ) haben zu Beginn 2-5% im Veraluf bis zu 90 Prozent der Patienten. Sie führen unbehandelt zu erheblichen sozialen und medizinischen Konsequenzen wie: soziale Isolation, Depression, Partnerschaftsprobleme, familiäre Tragödien, Restharnbildung, Infektionen, Harnreflux, Nierenschaden. Aus den außerordentlich komplizierten Steuerungsmechanismen der Blasenfüllung und Entleerung ergibt sich eine große Vielfalt möglicher Funktionsstörungen, die komplizierend noch im Krankheitsverlauf dynamische Veränderungen aufweisen können. Deswegen wird eine urodynamische diagnostische Abklärung vor Therapie empfohlen. Man kann dreiHauptsyndrome unterscheiden:
A. Hyperaktive Blase - Hyperreflexie (ca. 70 Prozent): Die Störung liegt oberhalb des pontinen Zentrums und ähnelt den Beschwerden , wie auch zum Beispiel bei anderen cerebralen Prozessen (z.B. Insult) vorkommen. Der Patient verspürt bereits bei geringen Harnmengen den Harndrang, dem er auch sofort nachgeben muss, sonst kann es zu unwillkürlichem Abgang kommen (Dranginkontinenz). Charakteristisch: kein Restharn, keine Infektion, kein Reflux, die Blase wird vollständig entleert.Therapie: kleine Mengen trinken, Blase trainieren (regelmäßig zur Toilette), Kondomurinal, Vorlagen, sinnlos und kontraindiziert dagegen - Dauerkatheter und Cystofix. Medikamente: Parasympathikolytika (Hemmung der gesteigerten Aktivität des M. detrusor vesicae) - Oxybutinin,Trospium, Propiverin - Cave (Nebenwirkungen beachten!)

B. Detrusor-Sphincter Dyssynergie (ca. 10 Prozent):
Koordination Detrusor - Sphincter vesicae ist fehlerhaft. Der häufige Harndrang führt wegen der unzureichenden Relaxation des M. sphincter uretrae externus nicht zu einer vollständigen Entleerung der Blase. Als Folgen klagen die Patienten über: verminderten Harnstrahl, unvollständige Blasenentleerung, Startschwierigkeiten, gleichzeitig häufiger Harndrang bis zur Dranginkontinenz. Volle Blase kann die Spastik erhöhen!Charakteristisch: Restharnbildung, Infektionsgefahr (besonders wenn Restharn über 100 ml), Reflux möglich, Nierenschaden möglich.Therapie: Blasenstimulation durch Bestreicheln und Klopfen suprapubisch (kein Crede Manöver-Druck!), Selbstkatheterismus wenn Funktion der Hände ausreichend (selten), Cystofix - nicht abklemmen, frei lassen und genug trinken (die Schrumpfblasengefahr wird oft übertrieben), ggf. Methionin bis 5x2 Tbl., (und) niedrige Antibiotikadosen längerfristig zur Infektionsprophylaxe.Medikamente: 1. die den M. sphincter uretrae int. hemmen : a) Phenoxybenzamin als a-Sympathikolytikum, und/oder b) Botulinumtoxin-Injektion in den M. sphincter int./ext. und/oder c) Elektrostimulation - Afferenzen im N. pudendus, dadurch Hemmung des M. sphincter uretrae ext.,2. eventuell in Kombination mit Medikamenten, die den M. detrusor vesicae hemmen - Parasympathikolytika

C. M. detrusor vesicae hypoaktiv - Hyporeflexie ( ca.20 Prozent):
Harndrang- und Entleerung: selten und wenig. Schaden im sakralen Miktionszentrum, beziehungsweise periphere Innervation. Große und schwache Blase (Hypoaktivität des M. detrusor vesicae) bei normaler oder erhöhter Sphincter-Aktivität. Oft wird sie paradoxerweise verkannt - die Patienten empfinden es als Erleichterung nicht so oft zur Toilette gehen zu müssen. Auch ohne dringenden Harndrang kann die Blase ein bis 1,5 Liter Urin beinhalten. Charakteristisch: wenig Harndrang, große Menge Restharn, Infektion, häufig Reflux, Nierendruckschaden, Pyelonephritis, paradoxe Ischurie - Überlaufblase.
Therapie: Blasenstimulation durch Bestreicheln und Klopfen, Cystofix, ggf. Methionin (Acimethin), (und) niedrige Antibiotikadosen, Blasenschrittmacher Medikamente: Stärkung des M. detrusor vesicae - Carbachol(Doryl)-Parasympathikomimetikum eventuell in Kombination mit Phenoxybenzamin zur M. sphincter int.-Hemmung.

Zur Problematik der beruflichen Rehabilitation  Prof. Dr. Dietmar Seidel,Augustahospital Anholt,46419 Isselburg

Medizinische Verrentungsgründe
Bei bereits fortgeschrittener Erkrankung sind es nach Auswertung aller einschlägigen Untersuchungen zum Thema vor allem die Symptome der Gang- und Zielataxie, ausgeprägte Blasenstörungen und die bei der MS häufige vorzeitige Ermüdbarkeit, die zu Problemen in der Erwerbstätigkeit führen.
Dagegen werden selbst ausgeprägte motorische Defizite oft erstaunlich lange mit der beruflichen Tätigkeit vereinbar gestaltet. Man denke an Spezial-PKWs, vielerorts zunehmend behindertenfreundlicheren öffentlichen Nahverkehr, Rollstuhlrampen oder Treppenlifter.
Ausgesprochend limitierend erweisen sich dagegen erwartungsgemäß neuropsychologische Leistungsdefizite, vor allem mnestische Funktionen, Störungen des vorherplanenden Handelns, Konzentrationsschwächen und depressive Verstimmungen.

Zur Arbeitsmotivation MS-Betroffener
In der NRW-Studie betrug das Durchschnittsalter aller MS-Betroffenen 44,3 Jahren. Etwa 54 Prozent aller Patienten waren bereits im Durchschnitt seit neun Jahren berentet. Trotz erfolgter Verrentung stuften sich über die Hälfte trotzdem noch als erwerbsfähig ein, über zwei Drittel würden sofort wieder arbeiten, wenn ihnen entsprechende Möglichkeiten geboten würden. Für diesen Widerspruch gibt es zum Beispiel folgende Erklärungen:
1. Viele MS-Frührentner bereuen offensichtlich ihren zu frühen Rückzug aus der Erwerbstätigkeit.
2. Aus vielen Untersuchungen wissen wir, dass sich MS-Betroffene oft nicht ausreichend realitätsbezogen in ihrer Leistungsfähigkeit einschätzen, dies betrifft vor allem das weite Spektrum neuropsychologischer Defizite.
3. Bemerkenswert ist, dass 86 Prozent aller berenteten MS-Patienten in der NRW-Studie nie auf Angebote zur beruflichen Rehabilitation hingewiesen wurden - weder vom Rentenversicherungsträger, noch von der Bundesanstalt für Arbeit; obwohl der Paragraph 7 des Rehabilitations-Angleichungsgesetzes die Prüfung einer beruflichen Wiedereingliederung nach dem Grundsatz "Reha vor Rente" vorschreibt.
1. Aus Paniksituationen von seiten der Betroffenen und Unkenntnis auf seiten der Reha-Kostenträger werden MS-Betroffenen viel zu häufig viel zu früh verrentet. Aufklärung aller Beteiligten wäre hier genauso notwendig wie die vorgeschaltete Erprobung anderer entlastender Maßnahmen wie Zeitrente, Teilzeitbeschäftigung oder Teilrente.
2. Arbeitsplatzerhaltende Maßnahmnen sind meist wichtiger als aufwendige Umschulungen.
3. 1987 bis 1990 wurden in Deutschland fast 6000 Menschen wegen einer MS frühzeitig berentet. In der Rentenstatistik führt die MS mit Abstand unter allen neurologischen Erkrankungen. Pro Kalenderjahr wurden in diesem Zeitaum jedoch nur etwa 300 MS-Rehabilitationsfälle von der Bundesanstalt für Arbeit als abgeschlossen registriert: Aber was heißt hier abgeschlossen: 20 Prozent der MS-Rehabilitanden brachen sofort ab, vom Rest gaben in der Folgezeit noch einmal 50 Prozent ohne Abschluss auf.Das Inventar beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen wird der Individualität einer chronischen, weitgehend auch unvorhersehbar verlaufenden Erkrankung wie der MS nicht gerecht. Das bisherige unzeitgemäße System ist, wie bereits in der Diskussion, reformbedürftig, um die derzeit noch unterschiedlichen Instanzen, Kostenträger und Leistungserbringer der Rehabilitation, von der medizinischen Frührehabilitation, ambulanter Leistungen, beruflicher Integrationsmodelle bis hin zur zustandserhaltenden Pflege für letztlich ein und denselben Betroffenen im Rahmen eines Langzeitbetreuungskonzeptes inhaltlich und strukturell auf vorhandene Schnittstellen zu überprüfen. Eine Qualitätsoptimierung muss hierbei nicht gleichbedeutend sein mit Kostensteigerung, sondern könnte durch Reduzierung von direkten medizinischen Folgekosten und längere Lebensarbeitzeiten sogar langfristig die bei der MS sehr viel höheren indirekten Folgekosten senken helfen. Für die Arbeit der DMSG ist "MS und Arbeit" seit jeher zentrales Thema gewesen; sie wird sich auch in Zukunft immer wieder um konstruktive Gespräche mit allen bemühen, die hierüber gesundheits-und sozialpolitisch zu entscheiden haben.
Literatur:
Machtemes, W. und U. Wiesmann: Multiple Sklerose und Arbeitsmotivation. Wege und Chancen psycho-sozialer Re-Integration. Bonn; REHA-Verlag, 1998.
Hassink, G., U. Manegold und S. Poser: Frühberentung und berufliche Rehabilitation bei Multiple-Sklerose-Betroffenen. Rehabilitation 32, 139-145 (1993).
Poser, S. und G. Ritter: Multiple Sklerose in Forschung, Klinik und Praxis. Schattauer, Stuttgart New York (1980).
Seidel D.: Medizinische und arbeitsmedizinische Rahmenbedingungen bei MS: In: Multiple Sklerose und Arbeit. Dokumentation zum Workshop des DMSG-Bundesverbandes vom 10. - 11. März 1994 in Hannover. Hrsg.: DMSG-Bundesverband e.V. Hannover
 

Die obligate Frage nach Behandlungsversuche "jenseits der Schulmedizin" entwickelt sich meist schon aus Gründen der Terminologie zur heiklen Diskussion: Vom ausgrenzend-ablehnendem Begriff der "Außenseitermethoden", milder ausgedrückt als "alternative Medizin", vollzieht sich der Vorgang begrifflicher Annäherung zunächst noch vorsichtig über die Bezeichnungen "unkonventionelle Medizin" oder "Erfahrungsmedizin" bis fast zur vereinnahmenden Umarmung: "Komplementäre Medizin". Was immer man genau darunter versteht, und egal, was man davon hält: Das "nil nocere" bezieht sich nicht nur auf die Gesundheit, sondern auch auf Vermögensschäden, denn viele gutgläubige Probanden sogenannter Behandlungen jenseits der Schulmedizin sind danach nicht nur um eine Hoffnung ärmer geworden. Die MS war schon immer ein Tummelplatz für kriminelle Scharlatane und selbsternannte Wunderheiler! Wer als therapeutisch aufgeschlossener Arzt auf das reichhaltige Inventar aus dem Bereich der "Erfahrungsmedizin" zurückgreift, kann nicht ausschließen, dass Placeboeffekte, die im Übrigen gerade bei der MS immer wieder eindrucksvoll beschrieben wurden, die Beurteilung erschweren. Er sollte dann aber auch den so erzielten "therapeutischen Nutzen" nicht mit Begriffen aus der Therapieforschung wie "Wirkung" oder "Wirksamkeit" verwechseln.
DMSG (Multiple SkleroseSelbsthilfegruppe)

Biogen (Homepage des Biotechnologie-Unternehmens und Informationen zur Multiplen Sklerose)  die Informationen für Patienten http://www.biogen.de/html/ms1.htm die Symptome und Behandlung  gut erklärt, kurzes Glossar.

Multiple Sclerose Document-Liste der Ärzte Zeitung. www.aerztezeitung.de/de/htm/net/multip/t_multip.htm Sehr viele aktuelle Artikel der Ärztezeitung zu MS

MS-Allianz www.ms-allianz.de bietet einen guten deutschsprachigen Überblick sowie Diskussionsforen

Multiple Sklerose Gesellschaft Deutschland www.dmsg.de/startframe.htm Die DMSG - die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft e.V. -1952 als Zusammenschluß medizinischer Fachleute gegründet, hat eine klar definierte Aufgabe: Sie vertritt die Belange von Menschen, die an Multipler Sklerose (MS) erkrankt sind und organisiert deren sozialmedizinische Nachsorge. Gutes Glossar

Multiple Sklerose Gesellschaft Schweiz      http://www.multiplesklerose.ch/PAGES/S_1.HTML gute kompakte Übersicht und Selbsthilfegruppen usw. in der Schweiz.

Serono (Thema Multiple Sklerose) www.ms-network.com/ bietet sehr umfangreiche Informationen zu MS und Spezielles zu vielen Symptomen allerdings auf Englisch.

MS-Gateway  http://www.ms-gateway.de/ Seite der Firma Schering zu MS mit großem Diskussionsforum und ebenfalls ausfühlicher Schilderung der MS vom Symptom zur Therapie gutes Glossar wissenschaftlicher Begriffe für Laien

Multiple sclerosis Aktuelle Artikel des Britisch Medical Journal zum Thema  www.bmj.com/cgi/collection/Multiple_sclerosis

Comprehensive MS Center http://www.neuro.wustl.edu/MS/page0010.html Washington University School of Medicine
and Barnes-Jewish Hospital Englische FAQs zu MS

International MS Support Foundation aspin.asu.edu/msnews/indexa.htm A non-profit organization for people with multiple sclerosis and their families. Viele Fragen wie spezielle Ernährung, Schwangerschaft usw. werden gut dargestellt (Englisch)

The National Multiple Sclerosis Society  www.nmss.org/  sehr aktuelle Seite mit guter Zusammenfassung sehr aktueller Themen bis zu Marhiuana bei MS- was ist dran? (Englisch)

The World of Multiple Sclerosis www.ifmss.org.uk/ Ausfühliche Seite einzelne Texte auch in Deutsch, u.a. auch Videovorlesungen zum Thema

MS Glossary www.albany.net/~tjc/gloss1.html   Glossar eines Betroffenen ausfühlich und gut aber auf Englisch. This Multiple Sclerosis Glossary represents most of the data I accumulated, during my struggles against the fear, lies, and frank callousness of too many professionals

Multiple sclerosis (tables of contents) www.stockton-press.co.uk/ms/index.html. Englischsprachige Zeitschrift mit aktuellen Forschungsergbnissen

Multiple Sclerosis www-medlib.med.utah.edu/kw/ms/ This site is designed as an introduction to multiple sclerosis for medical students and physicians in training. It is not a comprehensive guide to the disease. As such the information may not be sufficient to address specific patient problems and these should be handled by physicians familiar with the specific clinical details relevant to the individual patient.

Kernspin- Bilder der MS aus  Harvard  http://www.med.harvard.edu/AANLIB/home.html   MRI images  Harvard Medical School. See case 5 which displays an MS time lapse sequence. You will need an mpeg image viewer on your WWW client to see most of this.

Artikel der Ärztezeitung zu Multiple Sklerose

'Aktuelle Artikel im BMJ Multiple sclerosis

www.medicine-worldwide.de (zusammenfassende Darstellung für Laien)Multiple Sklerose (MS) www.medicine-worldwide.de/krankheiten/neurologische_erkrankungen/ms.html

THE MYELIN PROJECT http://www.myelin.org/   Myelin Project versucht Forschung zur Regeneration des Myelin zu beschleunigen und bietet den Stand der Forschung..

Multiple Sclerosis Support .www.infosci.org/

Internationale Multiple Sklerose Gesellschaft www.ifmss.org.uk/

Multiple Sklerose Gesellschaft USA www.nmss.org/

www.ms-network.com  MS-Network unterstüzt von Serono. Aktuell zu vielen speziellen Fragen auch der aktuellen Forschung.

www.plantex.com  http://www.plantex.com/copaxone.html Informationen der Firma zu Copaxone auf Englisch

About Multiple Sclerosis  www.btinternet.com/~mscentre.oxford/bropndx.htm by The Federation of MS Therapy Centres/Oxford and the Multiple Sclerosis Centre   www.btinternet.com/~mscentre.oxford/alexpg.htm   An Introduction For M.S. People by The Federation of Multiple Sclerosis Therapy Centres

Research & Medical Updates and an FAQ section - Multiple Sclerosis Society of Canada Research & Medical Updates and an FAQ section - Multiple Sclerosis Society of Canada

Spasticity Information for patients & professionals - We Move (US). www.wemove.org/spa.html Informationen allgemein zur Spastik bei verschiedenen Krankheitsbildern

 

Neues zum Thema

Wenn erstmals Sehverschlechterungen,   Sprachstörungen (undeutliche Sprache),  Gangunsicherheit,  Zittern,   Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation, rasche Ermüdbarkeit, Schwindel, Doppeltsehen, Schwäche oder Lähmungserscheinungen in Arm(en) und/oder Bein(en), Gefühlsstörungen unterschiedlicher Verteilung, Entleerungsstörungen der Blase und des Darmes auftreten kann es sich auch um die ersten Symptome einer MS handeln.  Die meisten Menschen die eines oder mehrere der genannten  Symptome haben, haben keine MS. Solche Symptome sind aber immer ein Grund einen Neurologen aufzusuchen.  Dies auch und besonders um andere Krankheiten auszuschließen. Besonders wenn tatsächlich ein krankhafter neurologischer Befund vorliegt und sich diese Symptome langsam über die nächsten Wochen und Monate zurückbilden, wird daran gedacht ob es sich um ein erstes Anzeichen einer MS gehandelt hat. Die derzeitige medizinische Definition setzt für die Diagnose einer MS einen 2. Schub der Erkrankung voraus. Davor wird nur von einer wahrscheinlichen MS gesprochen. Neuere Forschungsergebnisse lassen es wahrscheinlicher erscheinen, daß sehr frühzeitige immunmodulatorische Behandlungen, zumindest zukünftig, den Krankheitsprozess aufhalten können. Zugelassen sind solche Behandlungen bisher in Deutschland wie im überwiegenden Europa und den USA aber erst ab dem 2. Schub der Erkankung. Besonders interessant ist deshalb die Frage bei wie vielen Patienten sich aus einem ersten Schub eine MS nach den derzeitigen Kriterien entwickelt. Eine neue israelische Untersuchung ist dieser Frage nachgegangen. 1

 

172 Patienten die zwischen 1991 und 1997, erste Symptome und einen positiven NMR- Befund hatten und damit als Patienten mit  wahrscheinlicher MS diagnostiziert wurden wurden  in die Studie aufgenommen. 163 konnten im Verlauf beobachtet werden. 57.6% hatten innerhalb des ersten Jahres einen 2 Schub der Erkankung  79.7% (130) innerhalb von 3 Jahren, und damit auch die definitive Diagnose einer MS. Der Schweregrad der Behinderung und das Betroffensein mehrerer funktioneller Systeme des Zentralnervensystems zeigte eine höhere Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer MS an. Wie von anderen Untersuchungen her zu erwarten, hatten Patienten mit dem Erstsymptom einer alleinigen Sehnervenentzündung eine wesentlich bessere Prognose. 40.7%  von diesen Patienten entwickelten im Gegensatz zu etwa 22%  aus den anderen Gruppen keine weiteren Symptome, so daß die Diagnose MS im Beobachtungszeitraum bei diesen Patienten nicht gestellt werden konnte.  Eine Kortisonbehandlung des ersten Schubes hatte keinen Effekt auf den weiteren Verlauf. Ein Ergebnis, das im Widerspruch zu manchen anderen Untersuchungen und Empfehlungen der letzten Jahre steht.1,2,    Weitgehende Einigkeit besteht inzwischen dahingehend, daß sowohl die klinischen Befunde, als auch die häufig wesentlich gößeren Schaden anzeigenden NMR- Befunde, nur die Spitze eines Eisberges bezüglich des tatsächlich vorhandenen Krankheitsprozesses im Zentralnervensystem anzeigen. Diese wie andere neuere Untersuchungen werden mit hoher Wahrscheinlichkeit dazu führen, daß die Fachgesellschaften über kurz oder lang die Diagnosekriterien einer MS ändern werden. 4

Die Autoren empfehlen, daß eine immunmodulatorische Behandlung sofort nach dem erstem Schub, also bereits vor der endgültigen Diagnose einer MS eingeleitet werden sollte um die Entwicklung einer MS zu verhindern. Allerdings müßte dies erst durch Studien untermauert werden.

Diese Untersuchung macht vor dem Hintergrund der aktuellen Behandlungsmöglichkeiten noch einmal deutlich, daß eine immer noch häufig praktizierte Art der Patientenaufklärung, bei der die Diagnose nicht ausgesprochen wird, und den Patienten eine sinnvolle Aufklärung vorenthalten wird, um sie nicht zu beunruhigen, nicht mehr zu rechtfertigen ist.

 

  1. European Charcot Foundation Working Group for Treatment Trials.Guidelines for early treatment trials in patients presenting with clinical and paraclinical abnormalities which put them at high risk for conversion to multiple sclerosis. Mult Scler.1995;1(suppl 1):S55-S59.MEDLINE
  2. Optic Neuritis Study Group.The 5-year risk of MS after optic neuritis: experience of the Optic Neuritis Treatment Trial.Neurology.1997;49:1404-1413.MEDLINE
  3. Multiple Sclerosis--From Probable to Definite Diagnosis: A 7-Year Prospective Study    Anat Achiron, MD, PhD; Yoram Barak, MD Arch Neurol. Juli 2000;57:974-979
  4. To Treat, or Not to Treat: The Therapeutic Dilemma of Idiopathic Monosymptomatic Demyelinating Syndromes    Elliot M. Frohman, MD, PhD; Michael Racke, MD; Stanley van den Noort, MD Arch Neurol. Juli 2000;57:

Eine isolierte Optikusneuritis ist oft das erste Symptom einer MS. In einer Nachbeobachtung von 102 Patienten hatten nach einem mittleren Zeitraum von 2,3 ± 1,6 Jahren hatten 37 (36,3%) der Patienten eine MS entwickelt. Diese war nach 2 Jahren bei 13%, nach 4 Jahren bei 30% und nach 6 Jahren bei 37% aufgetreten, nach 8 und 10 Jahren betrug der Prozentsatz 42%. Geschlecht, Alter und Jahreszeit bei Auftreten der Optikusneuritis hatten keinen Einfluß auf diese Entwicklung. Während sich allerdings bei keinem Patienten mit einer normalen MRT-Untersuchung des Gehirns nachfolgend eine MS einstellte, trat diese bei 37 jener 71 Patienten (52%) auf, welche zumindest eine Läsion in der MRT des Gehirns gezeigt hatten. Nachfolgendes Auftreten einer MS wurde auch häufiger bei Patienten mit intrathekaler IgG-Synthese (43%) als ohne Hinweise dafür (28%) beobachtet. Dieser Unterschied war aber statistisch nicht signifikant. Der Vorhersagewert multimodal evozierter Potentiale war insgesamt gering und am ehesten durch Einbeziehung somatosensorisch evozierter Potentiale gegeben. Im allgemeinen war der Krankheitsverlauf der MS nach Optikusneuritis leicht, was sich in einem EDSS-Wert von 2,2 ± 1,9 nach einem mittleren Beobachtungszeitraum von 6,2 Jahren niederschlug.  Die Entwicklung einer MS nach isolierter Optikusneuritis erfolgt üblicherweise in den ersten 2­5 Jahren, wobei das Risiko für diesen Zeitraum bei etwa 30­40% liegt. Einer positiven MRT-Untersuchung in Form fokaler Signalhyperintensitäten kommt der höchste Vorhersagewert zu. Gleichzeitiger Nachweis einer intrathekalen IgG-Synthese erhöht das Risiko, besitzt selbst aber nur begrenzte Aussagekraft. Die Bedeutung multimodal evozierter Potentiale im Hinblick auf die Vorhersage einer MS nach isolierter Optikusneuritis ist noch geringer. Die Untersuchung bestätigt bei Patienten mit isolierter Optikusneuritis einen hohen Vorhersagewert positiver MRT-Befunde bezüglich nachfolgender Entwicklung einer MS, wie dies bereits ganz allgemein für Patienten mit einem möglichen Erstsymptom einer MS gezeigt werden konnte. In  diesen Studien wurde der Wert einer Liquoruntersuchung sowie multimodal evozierter Potentiale als prädiktive Informationen ebenfalls geringer eingeschätzt.  Hervorzuheben ist der im allgemeinen günstige Krankheitsverlauf, wenn sich eine MS nach einer isolierten Optikusneuritis entwickelt, wobei eine eventuelle Modifikation durch therapeutische Interventionen in vorliegender Arbeit allerdings nicht speziell adressiert wurde.

Ghezzi A, Martinelli V, Torri V, et al. Long-term follow-up of isolated optic neuritis: the risk of developing multiple sclerosis, its outcome, and the prognostic role of paraclinical tests. J Neurol 1999;246:770­5.

 

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