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Persönlichkeitssstörungen  (F60.-)

Dissoziale:  synonym: - amoralisch - antisozial - asozial - psychopathisch - soziopathisch. (Siehe auch unter Psychopathie) Eine Persönlichkeitsstörung, die durch eine Missachtung sozialer Verpflichtungen und herzloses Unbeteiligtsein an Gefühlen für andere gekennzeichnet ist. Zwischen dem Verhalten und den herrschenden sozialen Normen besteht eine erhebliche Diskrepanz. Das Verhalten erscheint durch nachteilige Erlebnisse, einschließlich Bestrafung, nicht änderungsfähig. Es besteht eine geringe Frustrationstoleranz und eine niedrige Schwelle für aggressives, auch gewalttätiges Verhalten, eine Neigung, andere zu beschuldigen oder vordergründige Rationalisierungen für das Verhalten anzubieten, durch das der betreffende Patient in einen Konflikt mit der Gesellschaft geraten ist. Das gemeinsame Auftreten einer antisozialen Persönlichkeitsstörung und einer Alkoholabhängigkeit ist  eine Komorbidität, bei der die Alkoholabhängigkeit nur eines der Probleme darstellt, die in Zusammenhang mit der antisozialen Persönlichkeitsstörung auftreten. Auch kann die antisoziale Persönlichkeitsstörung nicht als einer der erblichen Faktoren gewertet werden, die zur Alkoholabhängigkeit disponieren, da ihr Auftreten überwiegend von Umweltfaktoren bestimmt wird. Zudem finden sich Hinweise auf eine antisoziale Persönlichkeitsstörung nur bei einer geringen Zahl Alkoholabhängiger; bei der überwiegenden Mehrzahl kann die Entwicklung der Alkoholabhängigkeit also nicht als Folge antisozialer Persönlichkeitszüge verstanden werden.  Bei dissozialem Verhalten spielen sowohl genetische als auch Umweltfaktoren eine Rolle in der Entstehung. Bei den Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens sind Jungen 5x häufiger betroffen. Hyperaktivität, Verhaltensstörungen, niedriger IQ und eine Leseschwäche bei Kindern begünstigen im späteren Leben eine antisoziale Persönlichkeit. (Emily Simonoff, et al. 2004) Als besonders anfällig gelten Kinder und Jugendliche mit einem niedrigen autonomen Ruhearousal, schwach ausgeprägter Orientierungsreaktion, beschleunigter Habituation und verminderter Reaktion auf Strafreize durch Eigenschaften wie reduziertes Angsterleben, verminderte Verhaltenshemmung sowie gesteigerte Reizsuche. Umgekehrt hat ist vermehrte Angstbereitschaft, mit einer entsprechend erhöhten autonomen Reagibilität einen schützenden Einfluss. T. D. Vloet et al., Prädiktoren dissozialen Verhaltens Periphere psychophysiologische Befunde bei Kindern und Erwachsenen mit Störungen des Sozialverhaltens, Der Nervenarzt DOI: 10.1007/s00115-005-2039-x online first 2006)  Gewaltbereitschaft bei Jugendlichen lässt sich möglicherweise bereits im Kindergarten vorhersagen. In einer 12 jährigen Verlaufstudie mit  1037 Kindergartenjungen aus ungünstiger sozialer Umgebung hatten diejenigen das höchste Risiko sich als Jugendliche einer kriminellen Jugendbande oder kriminellen Freunden anzuschließen, die im Kindergarten bereits hyperaktiv und furchtlos waren und wenig prosoziales Verhalten (z.B. Hilfsbereitschaft, Mitleid..) zeigten. Hier bieten sich besondere Möglichkeiten der frühen Prävention. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:562-568. ABSTRACT Besonders bei den Kindern die früh Störungen des Sozialverhaltens zeigen lassen sich häufiger  Teilleistungsstörungen,  ADHS und kognitive Defizite, besonders im Bereich von Gedächtnisfunktionen und verbaler Intelligenz, beobachten. (Dev Psychopathol 8:399-424).  Kriminelle Freunde werden mit Eintritt in das Jungendalter schnell zu Vorbildern, sie "verführen" manchmal üben sie sogar Druck aus, selbst illegale Handlungen zu begehen. In der normalen Umgebung, (Schulklasse, Sportverein etc) schlecht akzeptierte Jugendliche fühlen sich als Sekundärfolge ihrer Verhaltensweisen oft ausgeschlossen, andere antisoziale Jugendliche bieten hier einen Kontakt, der Anerkennung bietet und Identität stiftet.  Viele andere Studien waren zu ähnlichen Ergebnissen gekommen. Häufiges Streiten, Lügen und Weglaufen, verliert sich nur in der Hälfte der Kinder und Jugendlichen bis zum Erwachsenenalter, die andere Hälfte gerät auch als Erwachsene mit dem Gesetz in Konflikt oder entwickelt eine antisoziale Persönlichkeitsstörung. Gerade bei diesen Kindern und Jungendlichen wäre deshalb eine Prävention sehr sinnvoll und wenn erfolgreich langfristig sehr kosteneffektiv. Weiter negativ auswirken kann sich auch das Erziehungsverhalten raue Bestrafungen durch die Mutter, nicht durchschaubare Bestrafung von Regelverletzungen durch die Mutter, geringer Ausdruck von mütterlicher Zuwendung, wenig mütterliche Erwartungen an und Förderung der Bildung des Nachwuchses, geringe Zeit die die Mütter ihren Kindern widmen, Schuldgefühle als wesentliches mütterliches Erziehungsmittel um das Verhalten des Kindes zu kontrollieren, geringe Aufsicht des Vaters und der Mutter, schlechte Kommunikation der Mutter oder des Vaters mit dem Kind können die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen und Gewalt begünstigen. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:579-587. ABSTRACT, Auch mütterliche Depressionen, besonders wenn auch bei der Mutter Anhaltspunkte für antisoziales Verhalten vorhanden sind, vergrößert das Risiko für Dissozialität bei Kindern und Jungendlichen bis auf das 5-fache.(Am J Psychiatry 2006; 163:1009-1018) Es gibt also viele Hinweise, die helfen können, die Kinder zu identifizieren, bei denen möglichst frühzeitige Interventionen sinnvoll sind.  Antisoziales Verhalten verursacht bereits bei Kindern erhebliche Kosten, den größten Teil davon für die Familie. Nach einer englischen Studie an 3-8 jährigen Kindern mit antisozialem Verhalten betrugen die jährlichen Kosten im Durchschnitt £5960, davon £4637 für die Familie. (The British Journal of Psychiatry (2006) 188: 547-553)  Gewalt hat eine Familientradition. In einer mexikanischen Studie zur Gewalterfahrungen von Frauen in der Schwangerschaft in Mexiko wurden 914 Schwangere zur Gewalt durch die Partner befragt.  Ein Viertel dieser Frauen hatte über entsprechende Gewalterfahrungen in der Schwangerschaft zu berichten. Dabei nahm die emotionale Gewalt während der Schwangerschaft zu, körperliche Gewalt und Vergewaltigungen nahmen ab.  Die beste Vorhersage erlaubt Gewalt bereits vor Beginn der Schwangerschaft, niedriger sozioökonomischer Status, elterliche Gewalt die von der Frau während ihrer Kindheit beobachtet wurde und Gewalt in der Kindheit des schlagenden Partners. Wenn alle diese Faktoren zusammen kamen lag die Wahrscheinlichkeit von Gewalterfahrung  in der Schwangerschaft bei  61%.  Roberto Castro, July 2003, Vol 93, No. 7 American Journal of Public Health 1110-1116  Auf die Jugendzeit begrenzte Verhaltensauffälligkeiten scheinen hier überwiegend umweltabhängig zu sein, während dissoziales Verhalten bei Erwachsenen häufiger genetisch mit bestimmt ist. Dabei scheint bei Jugendlichen das abweichende Verhalten zu 2/3 umweltbeeinflußt zu sein, bei Erwachsenen nur noch zur Hälfte. Lyons et al, 1995 Misshandlungen und Veranlagung können gemeinsam die Ursache von antisozialem Verhalten sein. Auch Armut spielt offensichtlich eine bedeutsame Rolle für die Entstehung von dissozialen Persönlichkeiten bei Kindern. Für die Anfälligkeit nach Misshandlungen Symptome zu entwickeln scheint nicht nur das Trauma, sondern auch die Veranlagung eine Bedeutung zu haben. In einer neuen Studie zeigten 55 Kinder mit X- chromosomal vererbter niedriger MAOA-Aktivität  etwa doppelt so häufig im Jugendalter Verhaltensstörungen wie Traumaopfer ohne diese genetische Variante. Bis zu ihrem 26sten Lebensjahr waren sie fast zehnmal so häufig in Straftaten verwickelt, wie Jugendliche bei denen die genetische Variante und die Misshandlungen nicht vorlagen. Verhaltensstörungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen bis 20 haben allerdings auch häufig eine gute Prognose, in den meisten Fällen münden sie nicht in eine dissoziale Persönlichkeit im späteren Erwachsenenalter. Eine gute Beziehung zu mindestens einem Elternteil oder einer anderen wichtigen Erwachsenenbezugsperson, ein hoher IQ, weibliches Geschlecht, gute Beziehungsfähigkeit, gutes Arbeitsverhalten in der Schule und eine hohe Kompetenz in nichtschulischen Bereichen schützen vor der Entwicklung einer dissozialen Persönlichkeit.

DSM-IV-Kriterien der antisozialen Persönlichkeitsstörung
A Es besteht ein tief greifen des Muster von Missachtung und Verletzung der Rechte anderer, das seit dem Alter von 15 Jahren auf tritt. Mindestens 3 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Versagen, sich in Bezug auf gesetzmäßiges Verhalten gesellschaftlichen Normen anzupassen, was sich in wiederholtem Begehen von Handlungen äußert, die einen Grund für eine Festnahme darstellen
2. Falschheit, die sich in wiederholtem Lügen, dem Gebrauch von Decknamen oder dem Betrügen anderer zum persönlichen Vorteil oder Vergnügen äußert
3. Impulsivität oder Versagen, vorausschauend zu planen
4. Reizbarkeit und Aggressivität, die sich in wiederholten Schlägereien oder Überfällen äußert
5. Rücksichtslose Missachtung der eigenen Sicherheit bzw. der Sicherheit anderer
6. Durchgängige Verantwortungslosigkeit, die sich im wiederholten Versagen zeigt, eine dauerhafte Tätigkeit auszuüben oder finanziellen Verpflichtungen nachzukommen
7. Fehlende Reue, die sich in Gleichgültigkeit oder Rationalisierung äußert, wenn die Person andere Menschen kränkt, misshandelt oder bestohlen hat
B Die Person ist mindestens 18 Jahre alt
C Eine Störung des Sozialverhaltens war bereits vor Vollendung des 15. Lebensjahres erkennbar
D Das antisoziale Verhalten tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer Schizophrenie oder einer manischen Episode auf

Borderline-(Persönlichkeits-)Störung 

Der Begriff wurde 1938 in die psychoanalytische Diskussion durch Stern zur Beschreibung von Phänomenen im Übergangsbereich von Neurose und Psychose eingeführt, Beschreibungen gab es allerdings bereits früher. Inzwischen ist man zu der Übereinkunft gelangt, es mit einem eigenständigen, in sich relativ stabilen Komplex zu tun zu haben. Wesentlich war Kernbergs Veröffentlichung ,Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus" 1975. Neuere Studien mit einem kontrollierten prospektiven Design zeigen, dass Missbrauch und Vernachlässigung in der Kindheit die Entwicklung von Borderline-Persönlichkeitszügen sowie antisozialem Verhalten bis zu einer Persönlichkeitsstörung hervorrufen können. Wiederholte reale traumatische Beziehungserfahrungen in der Kindheit - wenn ein Kind von seinen Bezugspersonen mißhandelt oder vor Erschütterungen, die es nicht bewältigen konnte, nicht geschützt wurde oder wenn wesentliche Selbst-Objekt-Bedürfnisse des Kindes mißachtet wurden - können zu kumulativen Traumatisierungen führen. Dies können z.B. Erfahrungen von physischen und emotionalen Mißhandlungen, Vernachlässigung, häufigem Wechsel von Bezugspersonen, Zeuge sein von drastischer Gewalt in der Familie, oder sexueller Mißbrauch sein. Die traumatischen Erfahrungen werden verinnerlicht, durch die dissoziative Verarbeitung entstehen strukturelle Entwicklungsdefizite mit dysfunktionalen Anpassungen. Genetische Studien, vor allem Zwillingsstudien, zeigen eine Vererbbarkeit nicht nur von Persönlichkeitszügen, sondern auch von Persönlichkeitsstörungen einschließlich der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) mit einem Korrelationskoeffizienten von 0,6  Das DSM-IV schätzt die Prävalenz der Borderline-Persönlichkeitsstörung auf ca. 2% der Allgemeinbevölkerung, auf ca. 10% bei ambulanten und ungefähr 20% bei stationären Patienten. Bei klinischen Populationen mit Persönlichkeitsstörungen wird die Prävalenz mit im Bereich von 30-60% liegend angegeben. (ICD-10: F60.31, DSM-IV: 301.83)=.emotional instabile Persönlichkeitsstörung mit deutlicher Tendenz, Impulse ohne Berücksichtigung von Konsequenzen auszuagieren, verbunden mit unvorhersehbarer und launenhafter Stimmung. Es besteht eine Neigung zu emotionalen Ausbrüchen und eine Unfähigkeit, impulshaftes Verhalten zu kontrollieren. Ferner besteht eine Tendenz zu streitsüchtigem Verhalten und zu Konflikten mit anderen, insbesondere wenn impulsive Handlungen durchkreuzt oder behindert werden. Zwei Erscheinungsformen können unterschieden werden: Ein impulsiver Typus, vorwiegend gekennzeichnet durch emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle; und ein Borderline- Typus, zusätzlich gekennzeichnet durch Störungen des Selbstbildes, der Ziele und der inneren Präferenzen, durch ein chronisches Gefühl von Leere, durch intensive, aber unbeständige Beziehungen und eine Neigung zu selbstdestruktivem Verhalten mit parasuizidalen Handlungen und Suizidversuchen. Histrionische: Eine Persönlichkeitsstörung, die durch oberflächliche und labile Affektivität, Dramatisierung, einen theatralischen, übertriebenen Ausdruck von Gefühlen, durch Suggestibilität, Egozentrik, Genußsucht, Mangel an Rücksichtnahme, erhöhte Kränkbarkeit und ein dauerndes Verlangen nach Anerkennung, äußeren Reizen und Aufmerksamkeit gekennzeichnet ist. In Psychiatrie, Psychotherapie u. Psychoanalyse handelt es sich um einen nicht einheitlich definierter Begriff; i.w.S. eine Persönlichkeitsstörung auf der »Grenzlinie« (engl. borderline) zwischen Neurose u. Psychose. Psychotische - meist spontan rückläufige - Episoden können auftreten; unterscheidet sich von der Psychose durch die (weitgehend) intakte u. reproduzierbare Realitätsprüfung. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) gilt als schwerwiegendes psychiatrisches Störungsbild mit oft sehr heterogener Symptomatik. Das psychoanalytische Modell einer spezifischen Ich-Struktur (nach Kernberg) geht von einer frühkindlichen psychischen Fehlentwicklung aus (u.a. radikales Auftrennen der Objektrepräsentanzen in gut u. böse; Abwehrmechanismen wie Spaltung, Idealisierung, Verleugnung, Omnipotenz, Entwertung). .Nach ICD 10: Eine Persönlichkeitsstörung mit deutlicher Tendenz, Impulse ohne Berücksichtigung von Konsequenzen auszuagieren, verbunden mit unvorhersehbarer und launenhafter Stimmung. Es besteht eine Neigung zu emotionalen Ausbrüchen und eine Unfähigkeit, impulshaftes Verhalten zu kontrollieren. Ferner besteht eine Tendenz zu streitsüchtigem Verhalten und zu Konflikten mit anderen, insbesondere wenn impulsive Handlungen durchkreuzt oder behindert werden. Zwei Erscheinungsformen können unterschieden werden: Ein impulsiver Typus, vorwiegend gekennzeichnet durch emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle; und ein Borderline- Typus, zusätzlich gekennzeichnet durch Störungen des Selbstbildes, der Ziele und der inneren Präferenzen, durch ein chronisches Gefühl von Leere, durch intensive, aber unbeständige Beziehungen und eine Neigung zu selbstdestruktivem Verhalten mit parasuizidalen Handlungen und Suizidversuchen. Nach DSM-IV Persönlichkeitsstörung bzw. psychische Störung im Grenzgebiet zwischen (schizophrener) Psychose und Neurose (je nach Klassifikation). Verschiedene Definitionsansätze. Bestimmte Charakterart mit Symptomen an der Grenze von noch neurotisch und flüchtig psychotisch. Bedeutungsgleiche bzw. -ähnliche Begriffe sind Borderlinesyndrom, Borderlinepatient, Borderlinepersönlichkeit, Borderlineneurose. Das Beschwerdebild ist vielgestaltig: häufig hypochondrische Reaktionen, Neigung zu Ängsten (z.B. vor dem Alleinsein), Beziehungsstörungen (z.B. teils idealisierende Verklärung, teils Abwertung ein und derselben Person), Gefühl der Isolierung, Stimmungsschwankungen, ausgeprägte Unsicherheit (Berufswahl, Geschlechtsrolle, zwischenmenschlich). Neigung zur Selbstbeschädigung, z.B. durch Alkohol- oder Drogenmißbrauch, aber auch gesellschaftliche Selbstschädigung durch Glücksspiel etc., ferner aggressive Zustände (chronische Gereiztheit, Zorn, Wut, Erregungszustände, Empfindlichkeit gegen Kritik), sexuelle Störung, Gefühl der Leere und Langeweile etc.  Behandlung: stützende, begleitende Psychotherapie über längere Zeit, ggf. atypische Neuroleptika und Antidepressiva. Die Behandlung von Borderlinepatienten ist schwierig. Insbesondere, wenn die Diagnose nicht gestellt wird und der Arzt oder Therapeut überengagiert und zu wenig distanziert ist, riskiert er zu persönlich und unreflektiert in die Symptomatik mit ihrer ganzen Dramatik eingebunden zu werden. Wiederholte Suiziddrohungen können auch in der therapeutischen Beziehung einen erpresserischen Charakter annehmen. Borderlinepatienten wollen oft nur schwer die Grenzen des Behandlers akzeptieren, konsequentes Vorgehen ist von Beginn der Behandlung an gefragt. Meist ist eine Kombination von langdauernder Psychotherapie und Medikation erforderlich. Sicher ist, dass die Behandlung langfristig sein muss, welche Art der Pth besser ist, ist nicht geklärt. Problematisch ist bei diesem Krankheitsbild die naturgemäß hohen Raten von Therapieabbrechern, entsprechende Tendenzen sind deshalb hier wichtiges Behandlungsthema. Gründe für Behandlungsabbrüche sind die negativen Übertragungsgefühle, gehaßte Aspekte werden auf den Therapeuten projiziert; die Patienten versuchen dann, das gefürchtete und gehaßte Objekt zu kontrollieren. Narzißtische Probleme, Abhängigkeitsbedürfnisse,  hypomanische Zustände usw. Die Formulierungen, wie und warum ein bestimmter Behandlungsansatz bei Borderline-Patienten/innen wirkt, unterscheiden sich je nach Therapierichtung, die effektiven therapeutischen Verhaltensweisen über die unterschiedlichen theoretischen Orientierungen hinaus sind sich jedoch wahrscheinlich sehr ähnlich. Verhaltenstherapeutisch-kognitive und psychodynamische Theorien scheinen sich bei diesem Krankheitsbild hauptsächlich in der Terminologie zu unterscheiden. Datenlage zu den Medikamenten siehe Tabelle.

In der dialektisch-behavioralen Theorie wird davon ausgegangen, dass Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung eine ausgeprägte Einengung der Aufmerksamkeit auf emotionsrelevante Reize haben und in diesem Zusammenhang eine Störung der Affektregulation besteht. Die Patienten haben eine allgemein gesteigerte selektive Aufmerksamkeit auf negative emotionale Reize. Starre dysfunktionale Schemata setzen einen kognitiv-emotionalen Kreislauf in Gang, eine selektive und überemotional verzerrte  Wahrnehmung und Erinnerung trägt zur Verstärkung der Symptomatik bei.  Dialektische Verhaltenstherapie besteht aus einer einjährigen Manualgeleiteten Behandlung, dabei erhält der Patient 1 Einzelsitzung und 2,5 Stunden Gruppentherapie mit Sozialem Kompetenztraining pro Woche. Dialektisch ist dieser verhaltenstherapeutische Ansatz insofern, als Hegels Denkmodell des Stadienverlaufs von These-Antithese-Synthese aufgegriffen wird. Dabei sollen schlecht angepasste Kognitionen und Überzeugungen den Symptomen zu Grunde liegen. Die drei zentrale Dichotomien: Verletzlichkeit versus Verleugnung von Verletzungen;  aktive Passivität versus offensichtliche Kompetenz; Überwältigende Krisenstimmung versus gehemmter Groll.  Sowohl diese Kognitionen als auch das dysfunktionale affektive Verhalten (mit Vorherrschen innerer Ambivalenzen und Widersprüche) soll dabei hinterfragt werden. Die Sinnhaftigkeit der Ambivalenz soll dabei vom Therapeuten im individuellen Kontext anerkannt werden, wodurch eine Klärung der Überlegenheit eines Kontinuums der Gefühle gelingen soll, die vom Patienten übernommen werden soll.  Durch den Einsatz von Metaphern, Geschichten, Mythen und paradoxen Interventionen verhilft der Therapeut seinem Patienten dazu, die dichotome Denkweise aufzugeben und von einer ,,entweder-oder" zu einer ,,sowohl-als-auch" Sichtweise zu gelangen. Weiterhin kann sich der Therapeut die Ambiguität therapeutisch nutzbar machen, da Auflösung von Zweideutigkeit nicht unbedingt ein Therapieziel sein muss. Durch Lenkung der Aufmerksamkeit auf den Wandel von Realität und kognitive Techniken der Hinterfragung sowie Umstrukturierung soll der Klient zu einer verbesserten Wahrnehmungsfähigkeit seiner Selbst wie auch seiner Umgebung gelangen.  Ziel dieser Strategien darin, die von den Patienten ständig gemachte Erfahrung der Invalidität zwischen der eigenen emotionalen Erlebensweise und den Reaktionen des Umfelds aufzuheben und in eine innere und äußere Stimmigkeit zu überführen. Die Aufgabe des selbstverletzenden Verhaltens wird dabei oft als Voraussetzung für den Beginn der Therapie gesehen. "Alternativen erlernen, mit ihren Spannungen umzugehen, können die Betroffenen nur dann, wenn sie sich nicht mehr dauernd selbst verletzen, exzessiv hungern oder übermäßig Drogen konsumieren"¹  Aufklärung über die Erkrankung, Übungen in Stresstoleranz, Emotionsmanagement, Sozialem Kompetenztraining gehören zu den regelmäßigen Bestandteilen der Therapie. Linehan, Marsha (1994). Dialektische Verhaltenstherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen. In: Zielke, M. & Sturm, J. (Hrsg.). Handbuch Stationäre Verhaltenstherapie (S. 796 - 804). Weinheim: Psychologie Verlags Union. Linehan, M.M.: Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Theory and method, in: Bulletins of the Memminger Clinic, 51, 261-276, 1987, Linehan, M.M. (1996). Dialektisch-behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. München: CIP-Medien.




Die Psychoanalytischen Theorien zur Borderline-Persönlichkeitsstörung orientieren sich überwiegend an den objekttheoretischen Theorien von Kernberg. (Kernberg, Otto F.: Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus. Frankfurt (Suhrkamp), 1978, Kernberg, Otto F.: Schwere Persönlichkeitsstörungen. Theorie, Diagnose, Behandlungs­strategi­en. Stuttgart (Clett-Cotta) 1988,  Kernberg, O. (1996a). Borderline-Störungen und pathologischer Narzißmus. 9. Auflage. Frankfurt/Main: Suhrkamp Verlag. Kernberg, O. (1996). Schwere Behandlungsstörungen. 5. Auflage. Stuttgart: Klett-Cotta). Kernberg  geht davon aus, daß Borderline-Patienten eine konstitutionsbedingte Unfähigkeit zur Affektregulation in zwischenmenschlichen Beziehungen aufweisen. Diese Unfähigkeit, durchaus verstehbar im Sinne des Vulnerabilitätskonzeptes, sei dafür verantwortlich, wenn frühe traumatisierende Objektbeziehungen als affektiv-diffuse und/oder konflikthafte Selbst-Objekt-Repräsentanzen erhalten blieben. Eine Integration gegensätzlicher Erfahrungen (strafende versorgende Bezugsperson) kann somit nicht stattfinden. Hieraus erklärt sich - so Kernberg - der für Borderline-Patienten so typische Abwehrmechanismus der Spaltung. Ambivalente Triebregungen gegenüber relevanten Bezugspersonen können deshalb  nicht integriert werden.  Idealtypisch kann demzufolge eine Bezugsperson für einen ,,Borderliner" nur absolut ,,gut" oder absolut ,,böse" sein. Grundlage dieser Störung ist ein geschwächtes ,,Ich", im Sinne der Freudschen Instanzenlehre, bei gleichzeitiger, konstitutionsbedingter hoher aggressiver Triebstärke.  Diese Aufteilung verinnerlichter Objektbeziehungen in ,,gute" und ,,böse" ergibt sich zunächst einfach aufgrund der noch mangelhaften Integrationsleistung des frühkindlichen Ichs. Später jedoch wird aus dieser ursprünglichen Integrationsschwäche ein vom inzwischen stärker gewordenen Ich aktiv benutzter Abwehrvorgang, mit dessen Hilfe die Generalisierung von Angst vermieden und der auf der Basis positiver  Introjetkionen und Identifizierungen aufgebaute Ichkern geschützt werden soll. Eine solche Form der Abwehr durch Teilung des Ichs entspricht im wesentlichen dem Mechanismus der Spaltung. Rohde-Dachser ist die bekannteste deutsche Autorin, die das Konzept Kernbergs teilweise modifiziert hat. Die Hauptaufgabe in der Psychotherapie von Borderline-Patienten besteht darin, die unbewußten Übertragungsbedeutungen im "Hier und Jetzt" mit Hilfe von Deutungen vollständig bewußt zu machen. Dadurch sollen abgespaltene oder Teil-Objektbeziehungen in integrierte oder ganze Objektbeziehungen überführt werden.
 

Kernberg benennt die folgenden "borderline-verdächtigen" Indikatoren:

• chronische, diffuse, frei flottierende Angst;
• Polyphobien;
• ichsyntone Zwangssymptome mit der Qualität überwertiger Ideen oder Handlungen;
• multiple, besonders ausgestaltete oder bizarre Konversionssymptome;
• dissoziative Reaktionen (hysterische Dämmerzustände, Fugue-Zustände sowie Amnesien in Verbindung mit Bewußtseinstörungen;
• Hypochondrie;
• polymorph-perverse Tendenzen im Sexualverhalten;
• paranoide und hypochondrische Züge bei ansonsten symptomneuroti­schen Zustandsbildern;
• paranoide, schizoide, hypomanische Persönlichkeitszüge;
• Impulsneurosen und Suchten;
• Infantilität;
• bestimmte narzißtische Störungen;
• antisoziale Persönlichkeitszüge;
• triebhafte Charakterzüge;
• Als-Ob-Persönlichkeiten;
• sich selbst verstümmelnde Persönlichkeiten;
• ein bestimmter Typ der Depression, der mit ohnmächtiger Wut oder Gefühlen der Hilflosigkeit beim Zusammenbruch eines idealisierten Selbstkonzepts verbunden ist.

Borderline-Syndrom nach Rohde-Dachser ,  Rohde-Dachser, Ch.: Das Borderline-Syndrom, Hans Huber Verlag, Bern, Stuttgart, Wien (1979, 5. Aufl. 1995)  Rohde-Dachser, Ch.: Zur Genese und Therapie der Borderline-Störungen, Psychother. med. Psychol. 30 (1980), S.60-69,  Rohde-Dachser geht wie die meisten anderen psychoanalytischen Autorendavon aus, daß das Borderline-Syndrom aus "einer frühen und tiefgreifenden Störung der Mutter-Kind-Beziehung resultiere, die sich niemals zu jener unerläßlichen tragend-symbiotischen Form ausgestaltet habe, die das Fundament der Ich-Entwicklung, insbesondere der Differenzierung von Selbst und Objekten darstellt und einem Kind 'Urvertrauen' vermittelt".

• Chronische, frei-flottierende Angst: Die Angst, die häufig als allgegenwärtig erfahren wird, kann von Individuen mit einer Borderline-Störung vor allem dann eingesetzt werden, wenn andere bewußtseinsnahe, aber unvereinbare Affekte zugedeckt werden sollen.
• Multiple Phobien Hierzu gehören vor allem Phobien, welche die Körperlichkeit oder die leibliche Erscheinung betreffen (z.B. Errötungsphobie, Furcht vor öffentlichen Auftritten oder vor dem Angeschautwerden) und mit Beschämungsängsten verbunden sind.
• Zwangssymptome, die vorübergehend die Qualität unumstößlicher Gewißheit erhalten Zwangsgedanken (z. B. hypochondrischen oder paranoiden Inhalts), die lange Zeit als Ich-fremd erfahren werden, können vorübergehend (wie beim psychotischen Individuum) Ich-synton werden, wobei sich die Realitätsprüfung nach einigen Stunden oder Tagen wieder einstellt.
• Multiple, bizarre Konversionssymptome Hierunter fallen chronische oder auch massive monosymptomatische Konversionssymptome, Konversionssymptome mit der Tendenz zu Körperhalluzinationen oder mit bizarren Bewegungsabläufen.
• Dissoziative Reaktionen Traum- oder Dämmerzustände, häufig schwere Depersonalisationserlebnisse werden vom Borderline-Patienten leicht übersehen, weil sie für ihn etwas sehr Vertrautes darstellen.
• Depression Die Borderline-Depression stellt sich zumeist im Anschluß an den Zusammenbruch eines grandiosen Selbstbildes ein, manifestiert sich in ohnmächtiger Wut oder Gefühlen der Hilflosigkeit und löst gegenübertragungsmäßig wenig helferische Aktivitäten aus.
• Polymorph-perverse Sexualität Das Vorliegen mehrerer perverser Züge (wie z.B. heterosexuelle und homosexuelle Promiskuität mit sadistischen Elementen) bei einer gleichzeitigen Instabilität von Beziehungen verweist - im Unterschied zu Individuen mit einer stabilen sexuellen Devianz bei konstanten Beziehungen - auf ein Borderline- Symptom.
• Vorübergehender Verlust der Impulskontrolle Hierzu gehören zum Beispiel episodische Freßsucht, Alkoholismus, Kleptomanie, Drogenabhängigkeit, die nach Beendigung der Impulsdurchbrüche als Ich-fremd erlebt werden.

Therapeutische Richtlinien nach Rohde-Dachser

• - Variables, den jeweiligen Bedürfnissen des Patienten angepaßtes Setting (Sonderregelungen gelten allerdings als problematisch, insbesondere muss daruaf geachtet werden, dass auch in der Therapie keine Grenzverletzungen akzeptiert werden)
• - Durchführung der Therapie in der Regel im Sitzen
• - Steuerung der inhaltlichen Mitteilungen des Patienten in die Richtung eines verbesserten Realitätsbezuges ,anstelle der Aufforderung zur freien Assoziation
• - Ausgiebige Information des Patienten über die Art seiner Krankheit, über den Sinn des jeweils gewählten therapeutischen Setting und des technischen Vorgehens des Analytikers, und über psychodynamische Zusammenhänge
• - Verbesserung des Arbeitsbündnisses durch Forcierung der positiven Übertragung (z.B. dadurch, daß der Analytiker eindeutig für den Patienten Partei ergreift- unter Einhaltung der Realitätskontrolle)
• - Schnelles Unterbrechen von Schweigepausen
• - Wiederkehrende verbale Bestätigungen, daß die Abstinenz des Analytikers keine Ablehnung des Patienten bedeute, und wiederkehrende verbale Versicherungen, daß der Analytiker die Integrität des Patienten respektiere
• - Keine Interpretation der positiven Übertragung
• - Aufspüren der abgespaltenen und außerhalb der Therapie agierten negativen Übertragung
• - Sorgfältiges Aufspüren der am wenigsten konflikthaften Persönlichkeitsbereiche des Patienten und Konzentration der Deutungen zunächst auf diese Peripherie; Deutung des depressiven Materials in der Regel vor dem paranoiden Material, des Masochismus vor dem Sadismus
• - Statt genetischer Deutungen überwiegend Deutungen, die den Realitätsbezug des Patienten verbessern, insbesondere Deutung der pathologischen Abwehrmechanismen in ihrer destruktiven Auswirkung auf diesen Realitätsbezug
• - Freimütiges Mitteilen von Gegenübertragungsgefühlen, durch die der Analytiker für den Patienten als eigenständiges Individuum erlebbar wird; sofortige Richtigstellung der verzerrten, oft paranoid getönten Wahrnehmungen der Person des Analytikers (auch durch Beantwortung von Fragen); alsbaldiger Abbau der illusionären Erwartungen gegenüber dem Analytiker, die sich an die primitive Idealisierung knüpfen
• - Kontrolle des Agierens des Patienten, gegebenenfalls durch strikte Grenzsetzungen oder auch durch eine vorübergehende Hospitalisierung
• - Notfalls massive Konfrontation des Patienten mit hartnäckig verleugneten Inhalten, insbesondere mit verleugneten realen Gefahren
• - Wiederkehrende Bestätigung der grundsätzlichen Liebesfähigkeit des Patienten (und seiner frühen Bezugspersonen); Deutung der Verzerrungen, in denen sich diese Liebesbedürfnisse manifestieren, und Aufzeigen befriedigender Möglichkeiten für die Verwirklichung dieser Bedürfnisse
• - Entzerren der Bilder von den frühen Bezugspersonen (,,Entteufelung" u n d ,,Entidealisierung") zu realen Menschen mit Vorzügen und Schwächen
• - Übersetzung des ,,Borderline-Dialogs" in wirkliche Kommunikation - Herausarbeiten der unbewußten Identifikationsphantasie, nach der der Patient seine ,,Schicksalsneurose" gestaltet, mit dem Ziel, die Fremdbestimmung durch eine sichere eigene Identität zu ersetzen.Die Hauptunterschiede der Borderline-Therapie bestehen gegenüber der klassischen Psychoanalyse in einem veränderten Setting, einer veränderten Deutungstechnik und dem Vermeiden tieferer Stadien der Regression.

  Indikation einen kurzen stationären Aufenthalt oder Tagesklinik:

  • Gefährliches oder impulsives Verhalten, das ambulant nicht unter Kontrolle zu bringen ist. 
  • Mangelnde Mitarbeit bei der ambulanten Behandlung und zunehmende Verschlechterung des klinischen Bildes.
  • Komplexe Komorbidität die eine intensivere klinische Diagnostik und Behandlung erfordert.
  • Symptome die so schwer sind, dass die das Funktionieren bei der Arbeit, in der Familie stark beeinträchtigen und nicht auf ambulante Behandlung ansprechen.

  
  Indikation einen kurzen stationären Aufenthalt:

  • Imminente Gefahr für andere
  • Kontrollverlust bei suizidalen Impulsen oder ernsthafter Suizidversuch
  • Transiente psychotische Episoden mit Verlust der Impulskontrolle oder Beeinträchtigung des Urteilsvermögens
  • Symptome von ausreichender Schwere  dass die das Funktionieren bei der Arbeit, in der Familie stark beeinträchtigen und nicht auf ambulante Behandlung ansprechen.

  
  Indikation einen längeren stationären Aufenthalt:

  • Persistiernde schwere Suizidalität, Selbstgefährdung, mangelnde Mitarbeit bei der ambulanten Behandlung und Tagesklinik und zunehmende Verschlechterung des klinischen Bildes
  • Komplexe Komorbidität  (bes.  Essstörung, affektive Störungen,) die lebensbedrohlich sind
  • Komorbider Substanzmissbrauch oder Abhängigkeit, die ambulant nicht in den Griff zu bekommen sind.
  • Gefährliches oder impulsives Verhalten, das ambulant nicht unter Kontrolle zu bringen ist undnicht auf einen tagesklinischen Aufenthalt anspricht. 
  • Symptome von ausreichender Schwere  dass die das Funktionieren bei der Arbeit, in der Familie stark beeinträchtigen und nicht auf ambulante Behandlung, kurze Aufenthalte oder Tagesklinik ansprechen  

  

  Gering modifiziert Nach: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder der APA, WORK GROUP ON BORDERLINE PERSONALITY DISORDER, 2001, http://www.psych.org/clin_res/ (zuletzt besucht am 18.5.02)

   

  Obwohl psychotherapeutische Behandlungsverfahren derzeit im Zentrum der Interventionsmöglichkeiten stehen, erfordern schwerwiegende psychopathologische Symptome wie unkontrollierbare Impulsivität, depressive, dissoziative oder psychotische Symptomatik häufig den Einsatz von Psychopharmaka. Gleichzeitig bestehende depressive Episoden erfordern den Einsatz von Antidepressiva. Hierbei sollte, auch wegen der besseren Verträglichkeit, Serotonin-Wiederaufnahmehemmern der Vorzug gegeben werden. Plasmaspiegelkontrollen haben sich klinisch als hilfreich erwiesen, da Patienten mit BPS sehr häufig nur niedrige Spiegel aufbauen. Ein genereller Einsatz von Lithium oder Phasenprophylaktika läßt sich nach der bisherigen Datenlage nicht rechtfertigen. Die Wirksamkeit des Serotonin-Wiederaufnahmehemmers Fluoxetin bei impulsivem und aggressivem Verhalten konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden, dies trifft auch für komorbide Angst- und Zwangsstörungen zu. Bei intermittierend auftretender psychotischer Symptomatik sollte auf ein Neuroleptikum zurückgegriffen werden. Obwohl hierzu keine Studien vorliegen, sollten aufgrund der besseren Verträglichkeit atypische Neuroleptika bevorzugt werden. Die Wirksamkeit von Clozapin zur globalen Verbesserung konnte in mehreren Untersuchungen gezeigt werden. Die Behandlung mit Benzodiazepinen ist, mit Ausnahme von akuten Krisensituationen, insbesondere wegen des Abhängigkeitspotentials und wegen der Berichte über eine Zunahme von Kontrollverlusten als obsolet anzusehen. In der Behandlung von Schlafstörungen sollte auf die Erfahrung im Bereich der affektiven Störungen zurückgegriffen werden. (Sedierende Antidepressiva haben sich als hilfreich erwiesen). Zur Behandlung der bei Borderline-Patienten häufigen dissoziativen Symptomatik scheint nach einigen Studien der Opiat-Antagonist Naltrexon geeignet zu sein. C.  Schmahl, M.  Bohus, Symptomorientierte Pharmakotherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung, Fortschr Neurol Psychiatr 2001; 69: 310-321

  Art der Medikamente

  Spezifische Medikamente die untersucht wurden

  Symptoms für die, die Medikation empfohlen wird

  Strength of Evidencea

  spezielle Fragen

  Empfehlungen für die Behandlung der Störung der Affektivität bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung
  SSRIs und ähnliche Antidepressiva	Fluoxetin, Sertralin, Venlafaxinb	Depressive Verstimmung, Stimmungsschwankungen, Empfindlichkeit gegen Abweisung, Angst, Impulsivität, Selbstvereltzendes Verhalten, Ärger/Wut/Feindseligkeit, Psychotizimus, und schlechtes "global  functioning"	A	Relativ sicher bei Überdosis, gutes Nebenwirkungsprofil,  Evidenz aus akuten  (6-14 Woche), Langzeit- (bis zu 12 Monaten), und Erhaltungsdosisstudien (1-3 Jahre); Ein Versuch mit einem 2. SSRI kann auch dann erfolgreich sein, wenn der Versuch mit dem ersten fehlschlägt ("salvage strategy," strength of evidence=C)
  MAOIs	Phenelzine, Tranylcypromin	Stimmungsschwankungen, Empfindlichkeit gegen Abweisung, Angst, Impulsivität, Selbstvereltzendes Verhalten, Ärger/Wut/Feindseligkeit, atypische Depression,	B	2. Wahl wenn SSRI versagen; zunächst muss eine Therapiepause gemacht werden; bei dem patientengut ist die Einhaltung der Diätvorschriften zweifelhaft,  effektiv gegen atypische Depression nur wenn diese die Hauptdiagnose und Borderline die Nebendiagnose ist.
  Stimmungs-stabilisierer	Lithium carbonat	Stimmungsschwankungen, Empfindlichkeit gegen Abweisung, Angst, Impulsivität, Selbstvereltzendes Verhalten, Ärger/Wut/Feindseligkeit, Psychotizimus, und schlechtes "global  functioning"	C	Als zusätzliche Behandlung untersucht vor allem bei Impulsivität, übliche Vorsichtsmaßnahmen und Kontrollen erforderlich, geringe Sicherheit bei unzuverlässigen Patienten
  	Carbamazepin	Suicidalität, Ärger/Wut/Feindseligkeit,  Impulsivität	C	Effizienz bei Patienten mit hysteroider Dysphorie; kann melancholische Depressionen auslösen.übliche Vorsichtsmaßnahmen und Kontrollen erforderlich, geringe Sicherheit bei unzuverlässigen Patienten
  	Valproat	Globale Symptomschwere, depressive Verstimmung,Angst, Impulsivität, Selbstvereltzendes Verhalten, Ärger/Wut/Feindseligkeit,	C	obwohl häufig verwendet, gibt es kaum Daten die die Effizienz beweisen. Vorsichtsmaßnahmen und Kontrollen erforderlich, geringe Sicherheit bei unzuverlässigen Patienten
  Benzodiazepinec	Alprazolam, Clonazepam	Therapierefraktäre Angst, Impulsivität, Agitation	C	Risiko des Mißbrauchs, Toleranz; Abhängigkeit, bei Alprazolam ist Kontrollverlust berichtet
  Neuroleptikac	Haloperidol	Kontrollverlust, Ärger/Wut/Feindseligkeit,Selbstverletzungen	A	Rascher Eintritt des Effekts, rasche Verhaltenskontrolle, ungünstige Langzeitnebenwirkungen (Atypika bisher noch schlechter untersucht, aber eventuell besser geignet)
  a Ratings used by Jobson and Potter (2): A=supported by two or more randomized, placebo-controlled, double-blind trials; B=supported by at least one randomized, placebo-controlled, double-blind trial; C=supported by open-label studies, case reports, and studies that do not meet standards of randomized, placebo-controlled, double-blind trials. See text for specific supporting studies. bA mixed norepinephrine/serotonin reuptake blocker. cAgents primarily used as adjunctive treatment. Gering modifiziert Nach: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder der APA, WORK GROUP ON BORDERLINE PERSONALITY DISORDER, 2001, http://www.psych.org/clin_res/ (zuletzt besucht am 18.5.02)

Die Prognose der Bordeline-Persönlichkeitsstörung ist viel besser, als bisher angenommen- so die Störung lange genug überlebt wird und keine irreversiblen sozialen Schäden eingetreten sind. 
Bordeline-Persönlichkeitsstörungen sind Erkrankungen des Jungendalters und des jungen Erwachsenenalters. Der Verlauf der Bordeline-Persönlichkeitsstörung ist unterschiedlich. Nach Phasen der Instabilität erlangt erlangt die Mehrzahl der Personen mit dieser Erkrankung zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr eine größere Stabilität in ihren Beziehungen und beruflichen Funktionen. Jenseits der 40 werden Borderline-Symptome selten. In einer Verlaufsstudie über 6 Jahre wurde bei 34.5% nach 2 Jahren eine Remission (Kriterien der Bordeline-Persönlichkeitsstörung nicht mehr erfüllt) festgestellt, nach 4 Jahren waren 49.4% in Remission, nach 6 Jahren 68.6% in Remission,  73.5% waren nach dem gesamten Follow-up in Remission. Nur 5.9% derer die sich bis zur Remission gebessert hatten, hatten einen Rückfall in die Symptomatik. Die impulsiven Symptome gingen am schnellsten zurück. Affektive Symptome wurden am ehesten chronisch, und kognitive und interpersonale Symptome lagen dazwischen. Am J Psychiatry 160:274-283, 2003  Ungefähr 75% der Patienten sind im Alter von 35 bis 40 Jahren wieder gut integriert, und 90% sind mit 50 Jahren weitgehend beschwerdefrei. Nach einer anderen 10 Jahres-Studie mit 242 Patienten erreichten 80% in 10 Jahren eine Remission der Störung, 39.3% erreichten die Remission in der 2 Jahreskontrolle, weitere  22.3% in der 4-Jahreskontrolle, weitere 21.9% in der 6-Jahreskontrolle, 12.8% in der 8- Jahreskontrolle, weitere 3.7% in der 10-Jahreskontrolle. Jüngeres Alter, das Fehlen von sexuellem Missbrauch in der Kindheit, fehlende Familienanamnese von Substanz-Abhängigkeiten, gute berufliche Integration, wenig ängstliche Persönlichkeitsmerkmale waren Hinweise auf eine frühere Remission.  American Journal of Psychiatry 2006 163: 827-832. [Abstract], Unglücklicherweise ist die Selbstmordrate im Verlauf mit etwa 10% sehr hoch. Dennoch sollte man in Erinnerung behalten, dass 90% der Überlebenden trotz multipler Selbstmorddrohungen im Laufe ihrer Patientenkarriere irgendwann symptomfrei werden und ein zufriedenes Leben führen. Insbesondere die Impulsivität nimmt allgemein im Laufe der Jahre ab. Die Patienten lernen den Situationen aus dem Weg zu gehen, die ihnen die meisten Schwierigkeiten bereiten (besonders intensive Liebesaffären), sie finden meist stabile Nischen im Leben die ihnen Halt und Struktur geben. Das Nachlassen der Symptome mit dem Älterwerden tritt dabei auch ohne Behandlung ein. Trotz der Dramatik der Symptome ist somit festzustellen, dass die Langzeitprognose der Symptome für die meisten Patienten gut ist, dies gilt sogar für die am stärksten gestörten Patienten, leider aber nicht für alle. Die Prognose ist nach neueren Untersuchungen vor allem viel besser, als bisher angenommen.
 

• Borderline

  Psychodynamische Therapie bei Borderline-Patienten Uni Saarland

  BPD Central: A collection of resources for people who care about someone with Borderline Personality Disorder

  http://www.borderline.at/ Diese Seiten richten sich an Betroffene, Angehörige, Ärzte, Psychotherapeuten und alle an dieser Erkrankung Interessierten

  http://www.borderline-community.de/  Die Borderline Community ist ein internetbasiertes Forum für alle Menschen, die mit der Borderlinestörung konfrontiert werden. Es richtet sich somit nicht nur an direkt Betroffene, sondern zum Beispiel auch an deren Angehörige, Freunde und Arbeitskollegen, an Mediziner und Therapeuten.

  Borderline-Krankheit www.borderline-krankheit.de/Private Homepage. Peter erzählt seine eigene Geschichte mit persönlichen Erfahrungen mit Ärzten und Kliniken.

	Anschrift des Verfassers: (Praxisadresse)
Feedback:	Karl C. Mayer
Gästebuch	Bergheimerstraße 56a
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