Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Seite 1  von 17

Nach einem Trauma erste Hilfe- Ratschläge auf der Homepage 

Verwöhnung ein süßes Gift mit bitteren Folgen

Vorwort

Gut verständliche deutsche Darstellungen der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) findet man selten, ich habe mir deshalb die Mühe gemacht eine amerikanische Arbeit zu übersetzen. Traumen sind häufiger Bestandteil von Menschenleben. Bei Menschen zwischen dem Alter von5 und 45 sind Traumen nach AIDS weltweit die häufigste Todesursache. Dabei sind Straßenverkehrsunfälle vor körperlicher Gewalt die häufigste Todesursache. Im nächsten Jahrzehnt wird eine Zunahme solcher Traumen erwartet. Ob solche Traumen immer oder häufig auch zu psychischen Störungen führen ist umstritten.  Eine wirkliche Aufarbeitung des Leidens und der Folgen der deutschen Bevölkerung und der Soldaten hat nach dem 2. Weltkrieg kaum stattgefunden. Soweit es neuere Untersuchungen gibt, besagen diese, dass viele Betroffene heute nach über 50 Jahren immer noch Symptome einer Belastungsstörung haben. Bei den modernen Kriegen ging man beim Vietnam- Krieg davon aus, dass 15% der Männer mit Gefechtserfahrung und 31% der Frauen mit Gefechtserfahrung eine solche Störung entwickelt haben, im Golfkrieg schwanken die Zahlen zwischen 5,4% und12,1%. (Am J Epidemiol. 2003;157:141-148.)   Bereits bei den „Kriegszittern“ des ersten Weltkrieges aber auch nach den ersten Eisenbahnunfällen waren Erinnerungslücken  für das traumatische Ereignis, aber auch deren ständige Erinnerung beschrieben worden. Streitpunkt und Mittelpunkt des Interesses blieb in diesem Zusammenhang hauptsächlich die Schuldfrage, (für Unverbesserliche vielleicht auch die Heldensichtweise). Für die Opferperspektive und die daraus resultierenden Folgen (wohl auch wegen der Entschädigungsansprüche) sah man damals und bis heute wenig Raum. Die in Kriegen (fast) unbesiegten USA taten sich mit genaueren Untersuchungen der Folgen für ihre Veteranen leichter. Entsprechend kommen die meisten Untersuchungen zum Thema von dort. Es ist davon auszugehen, dass PTBS (und entsprechende Traumatisierungen) in Entwicklungsländern wesentlich häufiger vorkommen als in den entwickelten Ländern, dort aber in der Regel weder diagnostiziert noch behandelt oder entschädigt wird. (siehe z.B.: Journal of Nervous & Mental Disease. 191(4):230-236, April 2003.)
 Aktuelle Daten zur Häufigkeit gibt es aus einer Untersuchung an einer Gruppe amerikanischer Soldaten (6,000 U.S. Army Soldaten und Marines von denen 1700 im Irak stationiert waren) im Irak. Vor sie im Irak stationiert wurden litten in der Untersuchungsgruppe 9,3% an majoren Depression, einer generalisierten Angststörung oder PTBS. Nach dem Kampfeinsatz im Irak stieg der Prozentsatz auf  15,6 bis 17,1% im Vergleich dazu entwickelten nur 11,2 % der Soldaten die in Afghanistan stationiert wurden solche Symptome. Besonders häufig waren PTBS- Symptome bei Soldaten auf die geschossen worden war, die Leichen transportiert haben, die feindliche Soldaten getötet hatten, oder die jemand kannten, der getötet wurde. Nur 23 bis 40 % der Betroffenen suchten wegen ihrer Symptome psychiatrische Unterstützung, oft war die Angst vor Stigmatisierung, die der Karriere schaden könnte der Grund keine Hilfe zu suchen. Die Autoren sehen darin ein besonderes Problem. "Hier können auch ganz reale Grenzen der Schweigepflicht liegen, wenn ein Soldat psychisch schwer beeinträchtigt ist, kann er nicht sicher mit Hochtechnologiewaffen operieren, hier sehen die Autoren der Studie einen Grund die Vorgesetzten zu informieren."  Hoge et al NEJM 351:13-22 July 1, 2004,Abstract | FREE Full Text | PDF  

Andere Studien relativieren diese Daten. In einer Studie wurden Kampfflieger 254  britische Kampfflieger vor ihrer Verlegung in den Irak und nach den Kampfeinsätzen psychiatrisch untersucht, die Untersuchungsergebnisse dokumentierten eine besser psychische Gesundheit nach der Stationierung im Irak. Von 421 anderen Kampffliegern gaben gerade 2% Symptome einer PTBS an.  Eine andere britische Studie untersuchte vor Ort die Gründe warum Militärpersonal vorzeitig wegen psychischer Störungen während des Kriege aus dem Irak evakuiert wurden. Bei den Briten jedenfalls war das Heimweh der Hauptgrund für die schlechte Stimmung als Anlass zur vorzeitigen Heimkehr.  69% der Evakuierten war nicht im Kampfeinsatz, 21% waren im Reserveeinsatz, 37% hatte vorbestehende psychische Probleme. Nur 3% hatten eine PTBS nach einem Kampfeinsatz. Mehr als 85% aller Evakuierten hatten andere Gründe für ihre schlechte Stimmung, die Anlass zur vorzeitigen Heimkehr wegen psychischer Störungen waren.  Trennung von den Freunden oder der Familie und Anpassungsschwierigkeiten wurden am häufigsten angegeben. Die Geschichte der Posttraumatischen Belastungsstörungen bei Kriegsveteranen offenbar aber auch andere Schwierigkeiten mit der Diagnose. Eine aktuelle Studie mit 100 amerikanischen Vietnamveteranen, die sich in einem US Veterans Affairs Medical Center wegen den Symptomen einer Posttraumatischen Belastungsstörung vorstellten, ging der Frage nach, ob die Betroffenen tatsächlich in Vietnam im Kampfeinsatz waren und die geschilderten Traumen so wie berichtet erlebt haben. 93% waren tatsächlich in Vietnam eingesetzt, nur 41% der Veteranen hatte nach den Militärakten einen Gefechtseinsatz. Die Autoren vermuten, dass die Daten zu PTBS  in der Veterans Affairs Datenbank unzutreffend sind und die tatsächliche Traumatisierung überschätzt wird, oder die Soldaten unzutreffende Erinnerungen an die Kriegstraumatisierungen hatten.  In Tübingen wurden mehr als 500 Personen nach Arbeits-, Verkehrsunfällen oder Überfällen gutachtlich untersucht einschließlich psychologischer Befunderhebung. Die Diagnose PTSD tauchte in 40% der Fälle im Behandlungsverlauf auf, konnte aber nur bei 3% nach den DSM-IVTR Kriterien nachvollzogen werden. Bei der Hälfte der Untersuchten fanden sich Hinweise für eingeschränkte Kooperativität bei der Untersuchung bzw. Beschwerdeverdeutlichung, damit häufiger als bei anderen Störungsbildern. Die Ergebnisse legen nahe, dass die Diagnose PTSD mitunter zu rasch vergeben wird. Stevens, Andreas Begutachtung mangelhaft kooperativer Probanden: Validität psychiatrischer und psychologischer Befunde DGPPN 2005 Berlin November 2005.   In wieweit das Konzept, dass schwere Traumen spezifische Symptome hervorrufen wird auch von einer anderen großen Studie in Frage gestellt. Patienten mit belastenden Lebensereignissen wie Scheidung oder Arbeitslosigkeit im Lebenslauf hatten in dieser Studie eine ähnlich hohe Anzahl von typischen Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung, wie Patienten nach Traumata wie Unfällen oder sexuellem Missbrauch. In wie weit die Symptome der PTBS also spezifisch für eine Reaktion auf ein Trauma sind ist sehr fraglich, möglicherweise handelt es sich einfach um Symptome, die bei entsprechender Disposition auf eine gravierende Lebensbelastung folgen können.  Wie ungesund der Krieg für die psychische Gesundheit der überlebenden Soldaten ist, ist weiter strittig. Die Datenlage ist widersprüchlich auch für solch gravierende Traumen. Erschwert wird die Beurteilung veröffentlichter Zahlen auch in Studien durch unterschiedliche Diagnostische Verfahren. Bei der Untersuchung von 34 Patienten nach einem Schädelhirntrauma erfüllten im Fragebogentest 59% die diagnostischen Kriterien einer PTBS auf der "Post-traumatic Diagnostic Scale" und 44% auf der "Impact of Events Scale", während im Strukturierten Interview (Clinician-Administered PTSD Scale) nur einer (3%) der untersuchten Patienten tatsächlich so diagnostiziert wurde. Die Untersuchungsinstrumente unterschieden also nicht zwischen einer PTBS und einer Hirnverletzung. Da viele Zahlen die in der auch sonst seriösen Literatur genannt werden gar auf  Telefoninterviews zurückgehen, muss man sich diese Untersuchungen jeweils genau auf ihre Stichhaltigkeit ansehen.  Absolut falsch ist die Schlussfolgerung, dass die Symptome einer Belastungsstörung 100% spezifisch für Traumen sind, oder gar aus psychischen Symptomen auf ein zurückliegendes Trauma geschlossen werden kann. Traumen können psychische Störungen hervorrufen, letztere sind nur bedingt spezifisch. Nicht jeder der ein Trauma durchlebt erleidet einen dauerhaften schweren Schaden an der Seele.

Die sicherlich notwendige und aber auch oft ideologische Auseinandersetzung um den sexuellen Missbrauch hat diese Thema auch bei uns interessanter gemacht. Der Missbrauch des Missbrauchs hat möglicherweise viele seriösen Forscher von einer Beschäftigung mit dem Thema abgehalten. Dennoch bleibt bestehen, dass Gewalt vor allem auch gegen Frauen auch in unserer westlichen Kultur häufig ist, und gravierende Folgen hat.  Ideologische Auseinandersetzungen machen ernsthafte wissenschaftliche Arbeit oft unmöglich. Der hier übersetzte Artikel wurde dennoch bewusst in Bezug auf Kinder ausgewählt. Die Mechanismen lassen sich hier am besten darstellen, solche Theorien bleiben die nachvollziehbarsten für die Entstehung von Symptomen aus Kindheitstraumen- mit großer Bedeutung im Erwachsenenleben-. Zumindest ergänzend vielleicht sogar besser nachvollziehbar als die meisten analytischen Theorien. Er stell dabei eine auch für Laien verständliche und doch dem Stand der Wissenschaft entsprechende Verbindung zwischen psychosozialen Traumen und seelischen wie körperlichen Störungen her, macht damit auch Psychosomatik allgemein verständlich.- Vielleicht sogar für Betroffene besser annehmbar. Er ist darüber hinaus, eine in unserer Gesellschaft noch sehr notwendige, Aufforderung Kindesmisshandlungen zu ächten und wirksam anzugehen. -Mehr als die Hälfte aller Eltern in Deutschland bestraft ihre Kinder mit Ohrfeigen oder noch schwerwiegenderen Maßnahmen. Rund 1,3 Millionen Kinder werden regelmäßig körperlich misshandelt, wie wissenschaftliche Studien belegen. Quelle: www.bmfsfj.de.- Wichtig wird zukünftig auch die Vorbeugung sein. wesentlich ist dabei auch spezielle Risikogruppen zu identifizieren. Eine neue Studie fand z.B.: eine bedrückend hohe Zahl von schweren Misshandlungen jungendlicher Schwangerer und junger Mütter durch ihre Partner.  Von 570 untersuchten Schwangeren unter 18 Jahren wurden 62% innerhalb der ersten 2 Jahre von ihren Partnern misshandelt. Am häufigsten geschah dies in den ersten 3 Monaten nach der Geburt. 75% derer die in der Schwangerschaft misshandelt wurden auch in den ersten 2 Jahren nach der Geburt Opfer schwerer Misshandlungen. Nicht selten wechselte der Täter vom Vater des Neugeborenen zum neuen Lebensgefährten der jungen Mutter.  Die Misshandlungen waren bei mexikanisch- amerikanischen Minderheiten und schwarzen Minderheiten häufiger, was sicherlich auch mit der sozialen Situation zusammenhängt. Nicht erfasst wurden in der Studie Vergewaltigungen, oder Schläge die keine Verletzungen verursachten oder nicht im Zusammenhang mit Streit oder Alkohol- und Drogenmissbrauch standen. Es ist also für die untersuchten Frauen eher von einer Unterschätzung des Problems auszugehen.  Da man inzwischen weiß, dass Männer die ihre Frauen schlagen, häufig auch ihre Kinder misshandeln ergibt sich besonders bei jungen Müttern ein erheblicher Betreuungs- und Vorbeugebedarf. Sicher sind die Zahlen nicht unbedingt von Texas auf die Bundesrepublik übertragbar. Dennoch lassen die hohen Zahlen von Misshandlungen auch für unser Land einiges was hinter zugezogenen Vorhängen passiert vermuten. Die spezielle Situation von Müttern aus den zahlreichen Minderheiten in Deutschland bedarf hier ebenfalls besonderen Interesses. Es ist inzwischen allgemein anerkannt, dass Gewalt gegen Mütter wie Kinder zu erheblichen Folgeschäden führt. Misshandlungen können auch zu antisozialem Verhalten führen. Für die Anfälligkeit nach Misshandlungen Symptome zu entwickeln scheint nicht nur das Trauma, sondern auch die Veranlagung eine Bedeutung zu haben. In einer neuen Studie zeigten 55 Kinder mit X- chromosomal vererbter niedriger MAOA-Aktivität  etwa doppelt so häufig im Jugendalter Verhaltensstörungen wie Traumaopfer ohne diese genetische Variante. Bis zu ihrem 26sten Lebensjahr waren sie fast zehnmal so häufig in Straftaten verwickelt. wie Jugendliche bei denen die genetische Variante und die Misshandlungen nicht vorlagen.  Dass Gewalttaten, Ängste und im speziellen posttraumatische Belastungsstörungen tatsächlich Veränderungen im Hirnstoffwechsel hervorrufen, wie sie der folgende Artikel postuliert ist inzwischen als gesichert anzusehen.

Der hier übersetzte Artikel zeigt, wenn man ihn genau liest, die Mechanismen wie Gewalt gegen Kinder, gewalttätige Kinder und Jugendliche erzeugen kann. Da viele der Fachwörter selbst für manche Psychiater noch ungewohnt sind, werden sie am Ende in einem Kurzglossar erklärt. Weiteres im Glossar der Homepage. Der Artikel ist in sich geschlossen. Er wirft manche offenen Fragen nicht auf. Deshalb seien sie hier zu Beginn zum Teil wenigstens erwähnt. Es ist zu wenig bekannt, dass neben bestimmten Katastrophen, wie ausgeprägt schweren Naturereignissen oder Kriegen, andere im Alltag bedeutendere Traumen die PTSD auslösen können, wie beispielsweise schwere Unfälle, Zeuge eines gewaltsamen Todes anderer Menschen oder Vergewaltigungen. Eine Folge einer nicht diagnostizierten und somit auch nicht behandelten PTSD ist die Entwicklung komorbider Störungen, von denen Suchterkrankungen, Depression und Angsterkrankungen sehr häufig sind. Diese Entwicklung kann die Diagnostik erschweren, da eine Reihe von anderen psychiatrischen Störungen somit in Betracht kommt, zum Beispiel andere Angststörungen (Panikstörung mit und ohne Agoraphobie, soziale Phobie, generalisierte Angststörung), wo das traumatische Ereignis selbst zur diagnostischen Differenzierung beiträgt. Viele Untersuchungen die Veröffentlicht werden, stützen die Diagnose auf Fragebogenuntersuchungen der Betroffenen. Diese standardisierten Fragebogenuntersuchungen überschätzen die Häufigkeit des PTSD möglicherweise massiv. So hatten bei einer neueren Untersuchung an Schädelhirnverletzten nach dem Fragebogentest mit der Post-traumatic Diagnostic Scale 59% ein PTSD nach der  Impact of Events Scale 44% ein PTSD. Die selben Patienten im strukturierten Interview (Clinician-Administered PTSD Scale) nachuntersucht, ergab sich nur eine Häufigkeit von 3%. The British Journal of Psychiatry (2005) 186: 423-426  Für machen Menschen sind Traumen Identität stiftend. Sie reduzieren die komplexe Wirklichkeit auf eine Ursache, teilen die Welt in  Gut und Böse, Opfer und Täter, entlasten und erleuchten durch eine Universalursache, führen zu  Aufmerksamkeit, Zuwendung, Trost, Mitleid, Entschädigung (Medien), begünstigen eine Gruppensolidarität und neue Identität als Traumaopfer, und erleichtern die Abwehr von eigenen Triebbedürfnissen, Wünschen und Konflikten
durch Anklage nach außen (Kreuzzugsmentalität und Missionseifer). (Stoffels und Ernst, Nervenarzt 2002 - 73:445–451) Wenig zuverlässig in der Behandlung ist der oft gemachte Rückschluss, dass weil ein bestimmtes Symptom vorhanden ist (beispielsweise dissoziative Phänomene) auf jeden Fall ein auslösendes Trauma vorhanden gewesen sein muss, das dann gefunden werden muss.  Das häufig von PTSD-Patienten gezeigte Vermeidungsverhalten ist zwar initial situationsspezifisch, kann jedoch generalisieren und somit beispielsweise eine Agoraphobie vortäuschen. Das bisher geringe Interesse erstaunt das verschiedene epidemiologische Studien eine beträchtliche Lebenszeitprävalenz für diese Störung nachwiesen: Breslau et al.  fanden in einer städtischen Stichprobe (Alter 21 bis 30 Jahren) 6% der Männer sowie 11% der Frauen mit einer PTSD. Magee et al. sowie Kessler et al. konnten eine hohe Lebenszeit-Komorbidität mit Agoraphobie (22,6%), einfacher Phobie (19,7%), sozialer Phobie (15,8%) sowie depressiven Störungen und Suchterkrankung, insbesondere Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit, feststellen. (Häufigkeiten nach PT Psychopharmakotherapie,  WVG Stuttgart, 1/1998 Die posttraumatische Belastungsstörung, Diagnostik und Pharmakotherapie, R. J. Boerner und H.-J. Möller, München) Zum Thema Kindesmisshandlungen und Folgen siehe auch die Informative Webseite der  ArbeitsGemeinschaft für Sozialberatung und Psychotherapie (AGSP)  mit Forum und Zeitschrift.

Datensammlung zu Gewalt und Gesundheit

Im Jahr 2000 starben 1,6 Millionen Menschen eines gewaltsamen Todes. Die Hälfte davon starben durch Selbstmord, fast ein Drittel durch Mord, 18% durch kriegerische Auseinandersetzungen. Dabei wird davon ausgegangen, dass nur ein Teil der Fälle bekannt wird. In Südafrika erstatten 50-80% der Opfer von Gewalt die medizinische Hilfe in Anspruch nehmen müssen keine Anzeige bei der Polizei, in einer amerikanischen Studie waren dies 46%. Ein erstaunliches Ergebnis der Zahlen der WHO ist, dass zwar wie zu erwarten, die Zahl der Morde in ärmeren Schichten in Amerika  und in Entwicklungsländern deutlich höher ist, dass aber die Gesamtzahl der gewaltsamen Todesfälle wenn man die Suizide einrechnet in Europa nicht wesentlich anders ist als in Afrika. Jugendliche in Deutschland leben im Vergleich zu ihren Altergenossen in den USA und in Entwicklungsländern sehr sicher. Morde an jungen Menschen zwischen 10 und 27 Jahren betreffen bei uns "nur" 0.8 per 100 000 (im europäischen Durchschnitt), in den USA sind es 11 und in Lateinamerika 36,4 pro 100 000. Suizide sind bei uns rückläufig, insbesondere bei jungen Männern nehmen sie aber weltweit seit Jahren ständig zu.  Todesfälle sind zunächst nur ein Indikator für das wirkliche Ausmaß der Gewalt. Folgen hinterlassen sie immer in ganz erheblichem Ausmaß in der Familie, bei Freunden, Kollegen und nicht zuletzt in der Zunahme von Angst und Gewaltbereitschaft. Die Auswirkungen und  Kosten von Trauer  in solchen Fällen kann man bisher nicht schätzen. Das jetzt am 3.10.02 veröffentlichte Dokument gibt einen Überblick auch über das Ausmaß der sexuellen Gewalt, der Gewalt gegen Alte wie gegen Jugendliche. Gewalt ist verhinderbar, die WHO will mit ihrem Zahlenwerk einen Anfang setzen um ihrerseits einen Teil dazu beizutragen, dass die Welt durch weniger Gewalt gesünder wird. Präventionsstudien sollen deshalb folgen. Das jetzt veröffentlichte Zahlenwerk ist untersucht auch die Hintergründe von Gewalt. Die Auswirkungen der Mediengewalt werden in dem Dokument ebenso diskutiert wie kulturelle Besonderheiten oder der bisherige Stellenwert von Präventionsstrategien.  Insgesamt hat die WHO damit eine Zusammenstellung von Daten herausgegeben, die in der Diskussion um Gewalt politisch wie medizinisch als Diskussionsgrundlage nirgends mehr fehlen darf. WHO First World Report on Violence and Health Download the Complete File (2.37Mb)

Keine Erklärung gibt der nachfolgende Artikel für folgende Sachverhalte:

Aufgrund epidemiologischer Befunde ist davon auszugehen, daß die Entwicklung einer PTBS nach einem traumatischen Lebensereignis wie einer Naturkatastrophe, einem Unfall, einer kriminellen Gewalttat, Folter, Geiselhaft, Kriegserlebnissen oder einer sexuellen Mißbrauchserfahrung eher die Ausnahme als die Regel darstellt. So zeigte sich in verschiedenen amerikanischen Prävalenzstudien, daß ca. 60% aller untersuchten Personen mindestens einem traumatischen Erlebnis im Verlauf ihres Lebens ausgesetzt sind, die Lebenszeitinzidenz der PTBS nach einem Trauma jedoch nur bei ca. 15% der Betroffenen liegt.  Verkehrsunfälle stellen die häufigste Ursache der PTBS dar, hier sollen etwa 9% der Betroffenen eine solche Störung entwicklen. Die Angaben zur Prävalenz der PTBS schwanken in der Literatur zwischen 1,3% bis 7,8% der Allgemeinbevölkerung (Arch Gen Psych. 1995;52:1048-1060).  Die Diagnosekriterien werden sehr unterschiedlich genutzt. In einer israelischen Untersuchung wurde bei nur 3% der Betroffenen vom Hausarzt die Diagnose gestellt ( Psychol Med. 2001;31:555-560).

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Hinweise zu speziellen Vulnerabilitätsfaktoren, die nicht die Traumen an sich betreffen, sind bisher noch schlecht untersucht. Man geht aber davon aus, dass frühe Stresserfahrungen eine anhaltende Erhöhung der Vulnerabilität bewirken können. Zwillingsstudien zeigten aufgrund von Konkordanzraten ein erhöhtes familiäres Risiko für PTSD. Studien weisen auf die Beteiligung von Genen (Serotonintransporter) an der Entstehung von Angststörungen, an der Konditionierbarkeit von Angstreaktionen und der Reagibilität der Amygdala auf Angststimuli hin. Eine neuere Untersuchung zeigt, dass missbrauchte Jungen, die eine kurze Variante des Monoaminooxidase A Gens (MAOA) haben eher eine PTBS entwickeln als Jungen die missbraucht wurden und die lange Variante des Gens haben. (Molecular Psychiatry (2006) 11, 903–913.) Eine Nachuntersuchung von Erdbebenopfern zeigte, dass die Veranlagung eine ganz wesentliche Rolle bei der Vulnerabilität für PTBS bedingt. Psychiatr Genet. 2008 Dec;18(6):261-6.  Eine andere Untersuchung zeigt, dass Menschen mit niedrigerer Intelligenz bei gleichem Traum anfälliger für eine PTSD sind. Arch Gen Psychiatry.2006; 63: 1238-1245.  Unter dem Einfluss von psychischem Stress konnte im Tierversuch eine Suppression der Neurogenese gezeigt werden. Amygdala, Hippocampus, Locus coeruleus und präfrontaler Cortex sind sowohl als einzelne Areale wie auch in ihrem Zusammenspiel wichtig bei der Angstkonditionierung und –löschung, Sensitivierung und Konsolidierung emotionaler Erinnerungen. Moduliert werden diese Prozesse u.a. durch Cortisol, CRH, Glutamat und Noradrenalin. Menschen mit PTBS haben eine erhöhte Sterblichkeit an anderen Krankheiten. (2008) Psychosom Med 70, 20-26 Abstract  
 

Hyperaktivitäts- Aufmerksamkeitsstörungen sind sicher nicht überwiegend auf Traumen zurückzuführen, was der Artikel aber impliziert

90% aller Patienten mit einer PTBS haben eine Komorbidität mit einer weiteren psychiatrischen Störung, vorrangig Suchtmittelabhängigkeit und depressiven Störungen. Häufig kommen auch  Angststörungen, Somatisierungsstörungen, somatoforme Schmerzstörung und  Borderline-Persönlichkeitsstörung vor.

Missbrauch oder Kriegsteilnahme scheinen jedoch mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zu einer PTBS zu führen als andere Traumata, wie beispielsweise Naturkatastrophen oder Verkehrsunfälle.

Bei Interesse und Englischkenntnissen lässt sich aber bei www.trauma-pages.com noch vieles zum Thema finden.

Medienwirksames Debriefing scheint mehr Schaden anzurichten als es hilft, es soll eine Chronifizierung und überhaupt die Entwicklung einer psychischen Störung eher fördern

Es ist geboten, eine Überbehandlung von Traumaopfern im Akutstadium zu verhindern, da diese zu einer Verschlimmerung des Verlaufs führen kann.

Vorsicht ist geboten, bei der Überinterpretation von akuten Belastungsreaktionen. Diese können alle Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung beinhalten, sind aber je nach Trauma, zunächst ganz einfach eine "normale Reaktion" auf eine "nicht normale Situation". Erst wenn die Symptome länger als einen Monat anhalten kann die Diagnose PTBS gestellt werden.  Bei den etwa 20–30% der Menschen, die nach einem Trauma tatsächlich ein PTBS entwickeln, heilt diese bei etwa der Hälfte spontan und ohne jede Behandlung aus. Nicht unerwähnt bleiben soll, dass die Diagnose zwar Teil aller moderner psychiatrischer Klassifikationsschemata ist, dabei aber weiter umstritten ist.  Besonders darauf hingewiesen wird, dass Debriefing, und andere Akutbehandlungen als eher schädlich gelten. Nach einer Cochrane Review von 8 randomisierten Untersuchungen bei der kein Hinweis auf einen positiven Effekt der Methode gefunden wurde, empfahlen die Autoren der Metaanalyse dieses Debriefing zukünftig zu unterlassen.  Auch neuere Studien geben dem Debriefing schlechte Noten. Menschen die routinemäßig nach einem Unglück oder einem Trauma eine systematisierte psychologische Unterstützung erhalten haben eine schlechtere Prognose, als wenn gar keine Behandlung erfolgt.  Sinnvoller scheint die Behandlung der Betroffenen, die tatsächlich (meist später) Symptome entwickeln mit den üblichen bei solchen Symptomen sinnvollen Behandlungsmethoden. Ob eilig entwickelte teure publikumswirksame Alternativen (wie man sie nach jeder Katastrophe im Fernsehen sieht), hilfreicher sind, bleibt weiter abzuwarten und zweifelhaft. Nach dem Terroranschlag auf das World Trade Center wurden Massen von psychologischen Helfern trotz Warnungen der Fachwelt eingesetzt, jeder der auch nur entfernt mit dem Anschlag in Berührung gekommen war, sollte behandelt werden. Über 9000 Debriefer waren im Einsatz, mehr als drei psychologische Helfer pro getötetem Opfer. Der Schaden könnte auch hier größer als der Nutzen gewesen sein.  Bisher gibt es jedenfalls keine psychotherapeutischen Traumaexperten, die wirkliche Erfolge in der Akuttherapie nachweisen können. Dies gilt nicht für den späteren Verlauf einer üblichen Behandlung mit Konfrontation, bzw. symptomatische Behandlungen generell, ob nun medikamentös oder psychotherapeutisch hier gibt es klare Erfolge. Die katastrophalen Ergebnisse des Debriefing haben aber generell die Kritik an dem diagnostischen Konzept bestärkt. Es erfolgt hier keine Wertung in der sicher noch lange offenen Diskussion. Hauptintention bleibt die gegenwärtigen Konzepte darzustellen. Generell gibt es in der Literatur eine Tendenz dahingehend, dass entgegen den Erwartungen eine PTBS meist nicht akut, sondern eher im späteren Verlauf eines Traumas einsetzt. Gefordert wird inzwischen auch mehr ein Extremtrauma, das allerdings für sich alleine keine Ausreichende Erklärung für die Entstehung der Symptome bietet. Verhaltenstherapeutische Kurzzeittherapien für die, die nach Tagen oder Wochen noch Symptome haben, scheinen erfolgreich. Dabei wird in der Regel zu Beginn intensiv mit 4-5 Wochensitzungen gearbeitet. Der Therapeut gibt Hausaufgaben, es werden Aufklärung, Vorstellungsübung, und die reale abgestufte Konfrontation mit dem traumatischen Ereignis oder der traumatischen Situation geübt. Dabei sollte in der Auswahl der Patienten zunächst nach denen gesucht werden, die tatsächlich eine PTBS haben, oder ein erhöhtes Risiko dafür haben. Nur etwa 10% bis 20% aller Traumaopfer entwickeln eine PTBS.  Akutinterventionen habe eine hohe Popularität, bisher aber nur eine allenfalls geringe Effektivität. Eine Metaanalyse von 21 Therapiestudien sah für kurzfristige Interventionen nach dem Trauma keine nachgewiesene Wirkung. Die Autoren der Metaanalyse kommen zu dem Schluss:  "Es erscheint problematisch, ein Verfahren an Personen einzusetzen, bei denen auf Grund natürlicher Adaptionsprozesse kein Bedarf besteht. Als Alternative sollten nur Betroffene mit erhöhtem Risiko eine Intervention erhalten". Ein erhöhtes Risiko haben vor allem Menschen, die bereits zuvor an einer psychischen Störung gelitten haben. Körperliche Verletzungen im Rahmen eines Traumas begünstigen ebenfalls die Entwicklung eines PTBS.  Andere Risikofaktoren bedürfen bisher der Bestätigung. Dass Menschen, die eine finanzielle Entschädigung erwarten häufiger ein PTBS entwickeln, deutet eher auf einen häufigen Missbrauch der Diagnose hin.   Pharmakotherapeutisch werden mehreren Substanzen als protektive Faktoren angesehen, die den Organismus gegen die Entwicklung posttraumatischer Störungen unterstützen. Die Psychopharmakotherapie ist erfolgreich u.a. über die Monoaminoxidasehemmung oder die Monoamin-Wiederaufnahme-Hemmung, z.B. über die SSRI oder SNRI. Zugelassen in Deutschland für die PTSD-Therapie ist bisher lediglich ein SSRI. Zwei Pilotstudien wiesen auf eine erfolgreiche Frühintervention zur Verhinderung von PTSD durch ß-Blocker hin.

1. Kristin Mitte et al.,  Eine Meta-Analyse unter Einsatz des Random Effects-Modells zur Effektivität kurzfristiger psychologischer Interventionen nach akuter Traumatisierung Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie; Januar 2005 Vol. 34, No. 1, 1-9,
2. R. A. MAYOU, A. EHLERS, and M. HOBBS Psychological debriefing for road traffic accident victims: Three-year follow-up of a randomised controlled trial Br. J. Psychiatry, June 1, 2000; 176(6): 589 - 593. [Abstract] [Full Text] [PDF]
3. Pitman RK, Sparr LF, Saunders LS,Mcfarlane AC. Legal issues in posttraumatic stress disorder. In: Van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L, editors. Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body and society. New York, New York: The Guilford Press; 1996. pp. 378–397.
4. Mayou, R. A., Ehlers, A., Hobbs, M. (2003). Psychological Debriefing for Road Traffic Accident Victims: Three-Year Follow-Up of a Randomised Controlled Trial. Focus 1: 307-312 [Abstract] [Full text]  
5. Bisson, J. I., Jenkins, P. L., Alexander, J., et al (1997) Randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma. British Journal of Psychiatry, 171, 78 -81
6. Frommberger, Ulrich, Posttraumatische Belastungsstörung DGPPN Kongress 2005.
7. Sijbrandij M, Olff M, Reitsma J, et al. Emotional or educational debriefing after psychological trauma. Br J Psychiatry 2006; 189:150–155. [Abstract] [Full text]  
8. S. Wessely and M. Deahl Psychological debriefing is a waste of time Br. J. Psychiatry, July 1, 2003; 183(1): 12 - 14. [Full Text] [PDF]
9.  National Collaborating Centre for Mental Health. Post-traumatic stress disorder: the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. London, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2005. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=6850 .
10. Veterans Health Administration, Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline for the management of post-traumatic stress. Version 1.0. Washington, District of Columbia: Veterans Health Administration, Department of Defense; 2004. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=5187 .
11. Australian Centre for Posttraumatic Mental Health. Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Melbourne, Victoria: Australian Centre for Posttraumatic Mental Health; 2007. http://www.acpmh.unimelb.edu.au/Resources/guidelines/ACPMH_FullASDandPTSDGuidelines.pdf .
12. Joseph Zohar, et al., Post-traumatic stress disorder: facts and fiction, Current Opinion in Psychiatry 2008, 21:74–77
     

Zur Glaubwürdigkeit der Opfer

Diskrepanzen zwischen verschiedenen Berichten des Betroffenen über das Ereignis werden oft als wesentliches Kriterium gesehen um in Asylprozessen die Glaubwürdigkeit zu beruteilen. Eine englische Studie zeigt aber, dass es bei PTBS Opfern solche Diskrepanzen auch dann gibt, wenn kein Profit aus der Fälschung erwartet werden kann. Opfer die schwer traumatisiert wurden, haben dabei häufigere und auch größere Unterschiede in den verschiedenen Berichten. Die Unterschiede in den Berichten betreffen dabei meist nicht die für das Opfer wichtigen Details sondern eher periphere Ereignisse. Diskrepanzen zwischen verschiedenen Berichten des Betroffenen über das Ereignis bedeuten deshalb nicht unbedingt dass diese bewusst gefälscht sind.

Ein langfristig interessantes Angebot findet sich unter dem holländischen www.interapy.nl. (Prof. Dr. Alfred Lange von der Abteilung Klinische Psychologie der Fakultät für Geisteswissenschaften an der Universität von Amsterdam.). Die Seite ist mehrsprachig Deutsch  Ein Versuch eine Internet- Psychotherapie zu validieren. Gegliedert in Konfrontation, kognitive Neubewertung und Abschied vom Trauma. Menschen die an schwereren depressive Störungen erkrankt sind, Menschen mit Psychosen oder Substanzabhängige sind von dem Angebot ausgeschlossen. Laut Anbieter sind die Erfolge nach Studien sogar besser als bei einer face-to-face Behandlung, für eine endgültige Bewertung ist es aber sicher zu früh.

PTBS im Gerichtsurteil:

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 9.5.2006, B 2 U 1/05 R

1. Zur Anerkennung einer psychischen Störung als Unfallfolge ist eine exakte Diagnose der Krankheit nach einem der international anerkannten Diagnosesysteme (ICD-10; DSM IV) erforderlich.

2. Ein Kausalzusammenhang zwischen einem Arbeitsunfall und einer seelischen Krankheit kann nur bejaht werden, wenn nach dem aktuellen medizinischen Erkenntnisstand ein Unfallereignis oder Unfallfolgen der in Rede stehenden Art allgemein geeignet sind, die betreffende Störung hervorzurufen.

Wenn auch die Theorie der wesentlichen Bedingungen im  Unterschied zu der an der generellen Geeignetheit einer Ursache orientierten Adäquanztheorie auf den Einzelfall abstellt, bedeutet dies nicht, dass generelle oder allgemeine Erkenntnisse über den Ursachenzusammenhang bei der Theorie der wesentlichen Bedingungen nicht zu berücksichtigen oder bei ihr entbehrlich wären. Die Kausalitätsbeurteilung hat auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes über die Möglichkeit von Ursachenzusammenhängen zwischen bestimmten Ereignissen und der Entstehung bestimmter Krankheiten zu erfolgen. Dies schließt eine Prüfung ein, ob ein Ereignis nach wissenschaftlichen Maßstäben überhaupt geeignet ist, eine bestimmte körperliche oder seelische Störung hervorzurufen.“

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 13 VS 1016/05 - Urteil vom 23.10.2007 bei anhaltspunkte.de/ oder bei vsbinfo.de :

Eine posttraumatische Belastungsstörung setzt ein belastendes, außergewöhnliches Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde, und damit ein entsprechend schweres Ereignis voraus. Dies ist bei Beobachten von Kindern in einem Minenfeld, bei Nahesein an entschärften Panzerminen und sonstiger Munition oder das Anlegen auf Personen, die sich später als Jugendliche herausstellten, ohne dass geschossen wird, nicht der Fall.
 

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 17 U 127/06 - Urteil vom 16.05.2007 bei anhaltspunkte.de/

Zu PTBS als Arbeitsunfall. Der Vollbeweis kann nur gelingen, wenn das Unfallopfer, das immerhin ein Interesse am Ausgang des Rechtsstreits hat, überaus glaubwürdig und seine Angaben hundertprozentig glaubhaft wären. Zu diesem Personenkreis gehört die Klägerin nicht. Denn ihr gesamter Vortrag enthält erhebliche Widersprüche und Ungereimtheiten, und es ist schon sehr erstaunlich, dass die SV M apodiktisch und völlig unkritisch feststellt: "Die Aussagen der Patientin sind in ihrem Wahrheitsgehalt nicht anzuzweifeln". Denn das Verhalten der Klägerin unmittelbar nach dem Unfall ist bereits unplausibel und folgewidrig: Einerseits will sie "ein Ereignis von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß erlebt haben", andererseits lehnt sie professionelle stationäre Hilfe unter dem Hinweis auf eine "Krankenhausphobie" kategorisch ab. .....Dessen ungeachtet enthält das ICD-10 aber auch ein gewisses objektives Korrektiv, weil das Ereignis nach diesem Klassifizierungssystem "nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen" muss. "Nahezu bei jedem" bedeutet: Auch bei psychisch robusten Menschen mit überdurchschnittlich starkem Nervenkostüm. Nimmt man einen solchen Menschen zum Maßstab, so hätte ihn das Trauma, das die Klägerin erlebt hat, sicherlich nicht tiefgreifend verzweifeln lassen.....Außerdem fehlt ein Vermeidungsverhalten, wie es das ICD-10 fordert. Die Klägerin gibt zwar an, dass sie im Alltag weitgehend inaktiv sei und aufgrund unfallbedingter Ängste das Haus nur noch in Begleitung ihres Ehemannes verlasse. Dagegen hat ihr Ehemann dem SV Dr. W geschildert, dass sie gelegentlich selbst Auto fahre, den älteren Sohn zur Schule bringe, Besorgungen mache und in der Pizzeria (telefonische) Bestellungen entgegen nehme. Ein ausgeprägtes Vermeidungs-, Schon- und Rückzugsverhalten liegt also gar nicht vor.

OLG Koblenz, Urteil vom 2. 8. 2004 - 12 U 924/03 NJW-RR 2004, 1318
Eine posttraumatische Belastungsstörung setzt ein traumatisches Ereignis von Gewicht
voraus.
Das Fahrzeug der Klägerin wurde von dem Fahrzeug des Beklagten seitlich (Streifkollision) getroffen. Sie trägt vor, dass ihr Fahrzeug überraschend um 70 Grad nach links gedreht worden sei. Seitdem habe sie Angstzustände und sei nur noch gering belastbar. Es komme unter anderem zu Panikattacken. Sie habe durch ihre vielfältigen unfallbedingten Beeinträchtigungen auch ihre Arbeitsstelle verloren. Von Bedeutung war noch, dass die
Klägerin drei Monate vor dem streitigen Unfallereignis einen anderen Unfall mit einem HWS-Schleudertrauma erlitten hat. Das LG hat nach Einholung eines biomechanischen, eines orthopädischen und eines medizinisch-psychiatrischen Gutachtens die Klage abgewiesen. Das OLG Koblenz wies die Berufung der Klägerin zurück.

BUNDESVERWALTUNGSGERICHT, BESCHLUSS, BVerwG 1 B 91.05 (1 C 6.06) vom 28. März 2006 OVG 2 KO 156/03

Soweit es jedoch die „Glaubhaftmachung“ der Erkrankung verlangt und der vorgelegten fachärztlichen Bescheinigung eine hinreichende Qualität, gemessen an den Forschungskriterien F 43.1 des ICD-10 (International Classification of Diseases, World Health Organisation 1992), abspricht (UA S. 16 ff.), überspannt es - noch abgesehen von der Frage seiner fachlichen Kompetenz zur Beurteilung einer Erkrankung des Klägers zu 1 - unausgesprochen die Anforderungen an einen substantiierten Beweisantrag. Seine Auffassung bürdet den Beteiligten außerdem im Ergebnis eine Art Beweisführungspflicht auf, die mit den Grundsätzen des Verwaltungsprozessrechts, insbesondere den Grundsätzen der Amtsermittlung und der richterlichen Überzeugungsbildung, nicht vereinbar ist

BUNDESVERWALTUNGSGERICHT, BESCHLUSS, BVerwG 10 C 17.07 vom 11.9.2007

Zu den Mindestanforderungen an ein ärztliches Attest. Zur Substantiierung eines Sachverständigenbeweisantrags, der das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen posttraumatischen Belastungsstörung zum Gegenstand hat, gehört regelmäßig die Vorlage eines gewissen Mindestanforderungen genügenden fachärztlichen Attests, aus dem sich nachvollziehbar ergeben muss, auf welcher Grundlage der Arzt zu seiner Diagnose gelangt ist und wie sich die Krankheit im konkreten Fall darstellt.
 

Oberverwaltungsgericht NRW, 13 A 4512/03.A Beschluss vom 16.12.2004

In der Wissenschaft wird für den Erfolg psychotherapeutischer Behandlung ein dem Patienten bewusstes friedliches, Sicherheit vor erneuter Verfolgung, Gewalt, Demütigung, Angst vor Konfrontation mit dem Ort des Geschehens usw. bietendes Umfeld verlangt. Dem kann bei einer Gesamtschau aller Vorteile und Nachteile eines Lebens des Ausländers in Deutschland und im Heimatland in heimatlicher befriedeter Umgebung und heimatlicher  Kultur incl. Sozialgemeinschaft mindestens genauso, wenn nicht besser Rechnung getragen werden. Eine Therapie  in Deutschland wird regelmäßig unter der dem Erkrankten bewussten "Drohung" seiner und seiner Familie Abschiebung im Fall seiner Gesundung stehen, was er als Störung seiner erworbenen Sicherheit empfinden und worauf er mit Zurückhaltung bei der gebotenen Mitwirkung reagieren wird, so dass die Therapie regelmäßig geringere Erfolgsaussichten haben wird........Soweit vom ausreisepflichtigen traumatisierten Ausländer vorgebracht wird, eine Rückkehr an den Ort seiner Traumatisierung sei unzumutbar und führe zu einer Retraumatisierung oder Verschlimmerung der Traumafolgen, führt das ebenfalls nicht zur Annahme überwiegend
wahrscheinlicher Leibes- und Lebensgefahren von der beschriebenen Schwere. Auch insoweit ist es ihm zumutbar, seinen Lebensmittelpunkt an einem Ort, wo diese Folgen nicht drohen, zu begründen. Dem kann nicht entgegengehalten werden, jeder Ort des Heimatlandes sei insoweit ungeeignet und löse bei dem Rückkehrer die gleichen Folgen aus. Die Lebenserfahrung spricht eindeutig gegen eine solche von der Klägerseite auch durch nichts substantiierte Behauptung. Sie hätte zur Konsequenz, dass jeder traumatisierte Mensch nur außerhalb seines Heimatlandes erfolgreich therapiert werden könnte. Dass solches unzutreffend ist, beweist die Tatsache, dass viele öffentliche Einrichtungen und NRO im Kosovo psychotherapeutisch tätig sind und ihnen keinesfalls von vornherein ein Misserfolg zugesprochen werden kann. Im Übrigen leuchtet nicht ein, weshalb einem traumatisierten Ausländer nicht zugemutet werden dürfe, das Schicksal seiner in der Heimat verbliebenen ebenfalls traumatisierten Landsleute zu teilen und die Symptome und Folgen einer Traumatisierung im Heimatland zu überwinden.....Siehe hierzu auch Der Schlepper Nr. 31

Verwaltungsgericht Mainz Az: 7 K 354/07.MZ  Urteil vom 30.04.2008  (Aus der Seite RA Kotz)

Nach § 31 Abs. 1 S. 1 Beamtenversorgungsgesetz - BeamtVG -,..... ist ein Dienstunfall ein auf äußerer Einwirkung beruhendes, plötzliches, örtlich und zeitlich bestimmbares, einen Körperschaden verursachendes Ereignis, das in Ausübung oder infolge des Dienstes eingetreten ist. Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Auch wenn eine posttraumatische Belastungsstörung als Körperschaden im Sinne dieses Gesetzes zu betrachten ist, so fehlt es hier an einem feststellbaren, auf äußere Einwirkung beruhenden, plötzlichen, örtlich und zeitlich bestimmbaren Ereignis. Ein solches hat der Kläger nicht vorgetragen und auch nicht gemäß § 45 BeamtVG als Unfall gemeldet. ..

Landessozialgericht Bremen L 13 VG 7/05 vom 22.6.2006
 

Zu Stalking und Ansprüchen nach dem Opferentschädigungsgesetz. Unter einem tätlichen Angriff ist entsprechend der Begriffsdefinition in §§ 113, 121 Strafgesetzbuch(StGB) eine in feindlicher Willensrichtung und in strafbarer (d. h. mit Strafe bedrohter) Weise unmittelbar auf den Körper eines anderen zielende Einwirkung zu verstehen... Anders als beim „Mobbing“ wird beim sogenannten „Stalking“ in aller Regel die Schwelle zum kriminellen Unrecht jedoch deutlich überschritten. Dies gilt insbesondere für das sogenannte „schwere Stalking“, unter welches Beschimpfungen, Beleidigungen, Bedrohungen von Opfern selbst oder Dritter, tatsächliche körperliche Angriffe und sexuelle Belästigungen fallen........Bei dem Kläger ist es zur Überzeugung des Gerichts aufgrund der langanhaltenden Nachstellungen mit ihren unterschiedlichen Formen von Übergriffen zu einer posttraumatischen Belastungsstörung gekommen, die ab November 1999 zu einer MdE von 40 v. H. und ab November 2003 zu einer MdE von 30 v. H. geführt hat.

LSG NRW - L 7 VU 21/05 - Urteil vom 27.04.2006

Stasiopfer, Opferentschädigungsgesetz: Vielmehr misst der Senat nach Berücksichtigung und Wertung der Umstände des Einzelfalles den zeitlich früheren Aussagen des Klägers aufgrund des Gesichtspunktes, dass sie von irgendwelchen leistungsrechtlichen Überlegungen noch unbeeinflusst waren, einen höheren Beweiswert als den späteren Angaben zu.

Berliner Arzt wurde verurteilt, weil er Flüchtlingen ohne angemessene Untersuchung Kriegstraumata attestiert haben soll. Deutsches Ärzteblatt, PP, Heft 3, März 2006

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