Karl C. Mayer, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalyse

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Rückenschmerz Seite 23

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Zwei Beispiele eines Praxistages zur Überbewertung von Röntgenbildern:

Fall 1: Am späten Vormittag hatte ich einen 35 jährigen Mann im Rentenverfahren zu begutachten. Eine der Hauptdiagnosen war "Spinalkanalstenose im HWS- Bereich". Mit dieser Diagnose im Zusammenhang stehende Beschwerden waren nicht vorhanden. Der Kernspinbefund zeigte einen anlagebedingt vergleichsweise engen Spinalkanal (12mm beim Patienten, Beschwerden sieht man kaum je bei einer Weite über 10mm meistens erst ab 8mm). Allerdings mit durchgehend genügend Platz für das Rückenmark und es umschließendes Nervenwasser. Keinerlei zusätzliche Einengungen. Das Rückenmark wies keine Schädigungszeichen auf. Der körperliche Untersuchungsbefund zeigte ebenfalls keinerlei Zeichen einer Reizung oder Druckschädigung einer Nervenwurzel oder des Rückenmarkes. Bei mehreren Vorbegutachtungen war ebenfalls bei der körperlichen Untersuchung und bei speziellen elektrophysiologischen Zusatzuntersuchungen kein Befund erhoben worden, der mit der in den Bildern sichtbaren "Spinalkanalstenose" im Zusammenhang stand. Dennoch hatte dieser Befund, der allenfalls einen Risikofaktor darstellen würde, falls später einmal andere Befunde hinzukommen, erheblich zum Krankheitsgefühl des jungen Mannes (einen nicht behebbaren Schaden zu haben) beigetragen. Dies auch wegen unzureichender Erklärung der Bedeutung dieses Befundes durch einen behandelnden Arzt der selbst diese Bilder nur unzureichend interpretieren konnte.

Fall 2: Eine ältere Dame erscheint am späten Nachmittag mit den Bildern einer Kernspintomographie der HWS. Sie habe einen Bandscheibenvorfall und schon Lähmungen davon. Tatsächlich zeigen die Bilder einen verkalkten Vorfall bei C3/C4 und erhebliche Abnutzungserscheinungen der HWS, allerdings ohne daß auf den Bilder eine Einklemmung einer Nervenwurzel erkennbar wäre. Die Patientin klagt, daß sie kaum mehr schlafen könne, jede Nacht wache sie mehrmals wegen einem eingeschlafenen und schmerzenden Arm auf, jetzt passiere ihr das zunehmend auch tagsüber bei der Handarbeit. Die körperliche Untersuchung ergibt eine Minderung des Gefühlsempfindens am Daumen und am Mittelfinger, der Daumenballen hat sich bereits etwas zurückgebildet. Die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten und das EMG bestätigen ein Karpaltunnelsyndrom,1   2  3 Die Gefühlsstörung konnte von ihrer Verteilung her nicht zu einem Vorfall bei C3/C4 passen, die Beschwerden waren typisch für ein Karpaltunnelsyndrom. Wäre es wegen Überinterpretation der Kernspinbilder übersehen worden, wäre ein einfach und fast immer erfolgreich behandelbares Krankheitsbild übersehen worden.

Die Liste solcher und ähnlicher Beispiele ließe sich beliebig fortsetzen.

Nochmals das  Zitat: Zunächst aus  Kapitel 5.11 Dorsopathien (Teil 1) [Gesundheitsbericht für Deutschland 1998 ":...Auch die oft vermuteten und mit immer neuen bildgebenden Verfahren gesuchten Bandscheibenvorfälle erklären wahrscheinlich weniger als 10% der Rückenschmerzen......

Es wurden auch sog. Warnsignale festgelegt, die eine konsequente Abklärung der Ursachen von Rückenschmerzen erfordern. In verschiedenen Ländern existieren Leitlinien zur Untersuchung von akuten Rückenschmerzen. In Deutschland gibt es diese noch nicht in befriedigender Qualität. Solche Leitlinien ordnen u.a. den Gebrauch der in Deutschland i.d.R. früh und häufig eingesetzten Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule. Deren unselektiver Einsatz gibt in weniger als 2% der Fälle therapeutisch nutzbare Informationen. Außerdem tragen Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule wesentlich zu der medizinisch veranlaßten Strahlenexposition bei und stellen einen erheblichen Kostenfaktor dar."

Der Glaube an die Bandscheibe ist eine Art Religion gewoden. Nochmals der Hinweis eine Bandscheibendegenration ist der Normalfall bei über 30 jährigen. Ob die Bandscheiben mit ihren Rückenschmerzen im Zusammenhang stehen, bedarf zunächst einer eingehenden Klärung. Alleine aus 'Schmerzen" und dem Vorhandensein einer Bandscheibenprotrusion einen Zusammenhang herzustellten birgt das ganz erhebliche Risko andere behandlelbare Ursachen zu übersehen. Dies gilt sowohl für ernsthafte körperliche Krankheiten (wie zB Krebserkrankungen oder Aneurismen der großen Gefäße mit dem Risiko die Chance auf eine Heilung zu verpassen), als auch für die häüfigeren psychosomatischen Ursachen (mit dem Risko einer Chronifizierung der Schmerzen und erheblichen sozialen Folgen vorallen für die Betroffenen aber auch für unsere Volkswirtschaft). Der Wunsch nach einer klar definierten im Röntgenbild sichtbaren Ursache auch seitens der Patienten ist gut verständlich. Aufklärung tut not. Auch wenn man sich damit auf den ersten Blick eher unbeliebt macht, ist es doch in erster Linie Aufgabe von uns Ärzten die Krankheiten und Beschwerden von Patienten zu lindern und nicht, dort wo wir keine Erlärung  haben, eine Scheinerklärung zu bieten, und die Behandlung an letzterer auszurichten.

Bitte Berücksichtigen Sie bei Erfolgsmeldungen geschäftstüchtiger alternativmedizinischer Behandlungen: Besonders schwierig ist die Beuteilung was in der Schmerzbehandlung wirklich effektiv ist, weil hier besonders hohe Placebo- Ansprechraten zu finden sind. diese liegen je nach Metaanalyse der zur Verfügung stehenden Literatur zwischen 7% bis 86% und  4% bis 47%. Siehe z.B.:McQuay H, Carroll D, Jadad AR, Wiffen P, Moore A. Anticonvulsant drugs for management of pain: a systematic review. BMJ 1995;311:1047-52. [Abstract/Full Text]  und Mcquay, H., Moore, A. (1996). Placebo mania. BMJ 313: 1008-1008 [Full text]

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