Bandscheibenvorfälle werden begünstigt durch

• Den normalen Alterungsprozess mit eine Verlust von Wasser und Eiweißen in der Bandscheibe
• Genetische bedingte (erbliche) Prädisposition-mit beschleunigter Degeneration des Bandscheibenmaterials
• Übergewicht-erhöht den Druck auf die Bandscheibe
• Mangelnde Bewegung-führt zu einer gering ausgebildeten Muskulatur am Körperstamm und vermindert muskuläre Stütze der Wirbelsäule
• Arbeitsbelastungen wie-langes Sitzen, Heben oder Ziehen von schweren Gegenständen, häufiges Bücken oder Drehen, ständige einseitige Köperbewegungen, Arbeiten an einer Maschine mit ständiger Vibration (z.B. Rüttler)
• Rauchen- vermindert den Blutfluss im umgebenden Gewebe und verschlechtert die Reperaturmechanismen auch der Bandscheibe
• Vorgeschichte mit Wirbelsäulenverletzung, Bandscheibenvorfall oder Wirbelsäulenchirurgie

Nackenschmerzen: Auch hier sind die Ursachen vielfältig, innere Anspannung, Zugluft, einseitige Köperhaltung, Abnutzungserscheinungen, Bandscheibenvorfälle...spielen einzeln oder in Kombination eine Rolle. Insbesondere im jüngerem Alter spielen nach einer dänischen Zwillingsstudie auch genetische Einflüsse eine wesentliche Rolle.  Vorsicht vor der Überinterpretation von Röntgenbildern, fast jede HWS zeigt ab 30 Abnutzungserscheinungen.  26-71% der Bevölkerung haben irgendwann Nackenschmerzen, zu jedem Zeitpunkt leiden 9% der Männer und 12% der Frauen unter Nackenbeschwerden. Nur bei einer Minderheit sind die Beschwerden anhaltend. Nackenschmerzen verursachen genauso häufig Arbeitsunfähigkeit wie Rückenschmerzen. Die Behandlung von Nackenschmerzen mit Spritzen und Medikamenten ist bisher schlecht untersucht. Nach einer Cochrane Review war nur für die intramuskuläre Injektion von Lidocain bei chronischen Nackenbeschwerden und intravenöse Injektionen von Methylprednisolon bei akuten Beschleunigungstraumen der HWS in einzelnen Studien ein wirklicher (meist kurzzeitiger) Profit für die schmerzgeplagten Patienten nachweisbar. Für Muskelrelaxantien und einfache Schmerzmittel ist die Wirkung nicht eindeutig nachgewiesen, für Botox-A in die Muskeln im Nacken, ist der Wirkungsnachweis bisher so gut wie für die Injektion von Kochsalzlösung. P.M. Peloso, A.R. Gross, T.A. Haines, et al.. Medicinal and Injection Therapies for Mechanical Neck Disorders: A Cochrane Systematic Review J Rheumatol 2006;33:957-67 R. Fejer et al., Heritability of neck pain: a population-based study of 33 794 Danish twins, Rheumatology 2006 45(5):589-594; doi:10.1093/rheumatology/kei224 

Was wird aus Menschen mit einer unbehandelten Skoliose, wie sehr ist das Leben bei dieser Wirbelsäulenverkrümmung beeinträchtigt:

In einer prospektiven Studie wurde der natürliche Verlauf von 117 Patienten, die sich erstmals zwischen 1932 und 1948 wegen einer Skoliose vorgestellt hatten über 50 Jahre beobachtet und mit einer Kontrollgruppe verglichen. Die Betroffenen klagten im Verlauf im Durchschnittsalter von 66 Jahren über etwas vermehrte, allerdings meist leichtere Rückenschmerzen, sie hatten in geringem Maße vermehrt Luftnot bei Belastung und empfanden teilweise eine kosmetischen Beeinträchtigung. Die Schmerzsymptomatik hat dabei im Laufe der Jahre nicht wesentlich zugenommen. Insgesamt waren die Patienten durch ihre unbehandelte Skoliose aber auch nach 50 Jahren durch ihre Skoliose nur wenig beeinträchtigt. Ein Vergleich der Alltagsaktivitäten zeigte keinen Unterschied zwischen von der Skoliose betroffenen und den Gesunden. Abgefragt wurden 15 verschiedene Aktivitäten des täglichen Lebens wie Autofahren, langes Sitzen, Treppengehen, Bettenmachen, Kochen...37 (39%) von 94 Patienten fühlten sich bei der Arbeit beeinträchtigt, in der Kontrollgruppe waren es 16 (30%) von 53. 31 (80%) von diesen 37 Patienten und 15 (94%) von den 16 der Kontrollgruppe sahen diese Beeinträchtigung als durch Rückenschmerzen bedingt an. Von diesen arbeiteten 25 Patienten und 15 Kontrollen noch. 13 (52%) von diesen 25 Patienten arbeiteten weniger Stunden täglich, in der Kontrollgruppe waren es 6 (40%). 1968 bei einem Durchschnittalter von 42 Jahren hatten 98% der Gruppe (n = 195) entweder angegeben als Hausfrau oder als Vollzeitbeschäftigte normal im Alltagsleben zu stehen.  23 (74%) der  31 Patienten und 8 (53%) der 15 Kontrollgruppenangehörigen reduzierten ihre Alltagsaktivitäten wegen der Rückenschmerzen. Depressive Symptome waren in beiden Gruppen gleich verteilt. Die Zufriedenheit mit dem eigenen Körper war im Vergleich zur Kontrollgruppe gering vermindert. Die Sterblichkeit an Herz-Lungenerkrankungen war auch in der schwer betroffenen Gruppe nicht erhöht. Andere Studien hatten im Verlauf bezüglich Schmerzen und Alltagsaktivitäten keinen Unterschied zwischen operierten und nicht operierten Skoliosepatienten gesehen. Stuart L. Weinstein; Lori A. Dolan; Kevin F. Spratt; Kirk K. Peterson; Mark J. Spoonamore; Ignacio V. Ponseti Health and Function of Patients With Untreated Idiopathic Scoliosis: A 50-Year Natural History Study JAMA. 2003;289:559-567. ABSTRACT | FULL TEXT | PDF

Die meisten Rückenschmerzen kommen nicht "von der Bandscheibe" und bei weitem nicht jeder Bandscheibenvorfall verursacht Beschwerden.  Eine genaue Diagnose und eine Klärung der Zusammenhänge sind deshalb oft kompliziert. Wichtig ist vor allem auch die Unterscheidung zwischen lokalen Rückenschmerzen, also Schmerzen nur am Rücken und solchen Schmerzen die ins Bein ausstrahlen (ischialgieform). In diesem Kapitel der Homepage soll es überwiegend  um die wesentlich häufigeren (chronischen und zur Chronifizierung neigenden) lokalen Rückenschmerzen gehen, die nicht auf einen akuten Bandscheibenvorfall mit schwerer Schädigung einer Nervenwurzel zurückgehen. Es werden aber zur Unterscheidung wichtige Hinweise ausführlich besprochen. Eine akute schwere Lähmung durch einen Bandscheibenvorfall ist glücklicherweise selten, sie ist eine klare Indikation für eine Operation. Leichte akute neurologische Ausfälle, die eindeutig auf einen Bandscheibenvorfall zurückgehen und damit zusammenhängende akute  heftige ischialgieforme Schmerzen die in 3-6 Wochen konsequenter konservativer Behandlung nicht besser werden, sind eine ebenfalls eine noch gut nachvollziehbare und Erfolg versprechende Indikation für eine Operation.  Der Erfolg operativer Behandlungen hängt also wesentlich von der richtigen Indikationsstellung ab.  Bei allen anderen Patienten ist es schwierig diejenigen Patienten herauszufinden, denen nur ein operativer Eingriff hilft oder denen man damit die Leidenszeit verkürzen kann. Unter ihnen gibt es viele, bei denen von vorneherein die Aussichten einer Besserung mit einer Operation schlecht sind. Viele auch bei denen zu erwarten ist, dass sich mit einem operativen Eingriff eine Verschlechterung einstellen wird. Viele dieser Patienten brauchen eine umfassende Beratung und Behandlung, die weit über die übliche Gabe von Spritzen, Schmerzmitteln und Krankengymnastik hinausgeht um eine Chronifizierung zu verhindern.

Siehe auch  C Peul, et al., Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial Wilbert B van den Hout, Wilco BMJ  2008;336:1351-1354, doi:10.1136/bmj.39583.709074.BE (published 23 May 2008)[Abstract] [Abridged PDF] [Full text] [PDF] Ronald Brand, et al.,  Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial Wilco C Peul, Wilbert B van den Hout,  BMJ  2008;336:1355-1358, doi:10.1136/bmj.a143 (published 23 May 2008)[Abstract] [Abridged PDF] [Full text] [PDF]

Hierbei sollte auch das Wissen vermittelt werden, dass manche Volksweisheit und auch Ärzteinformation falsch ist. Wichtig zu wissen ist:

• Oft klingen Rückenschmerzen nach Tagen oder wenigen Wochen von alleine ab. Meist ist Bettruhe schädlich, mäßige körperliche Belastung bessert die Beschwerden schneller.
• Analgetika (Schmerzmittel) und Myotonolytika/Muskelrelaxantien sind meist nur die ersten 2 Wochen indiziert, sind aber je nach Beschwerden am Anfang sehr sinnvoll um einer Chronifizierung vorzubeugen. Kortisonpräparate wie Prednisolon 50 mg/d sind nur ausnahmsweise und dann höchstens für 3-5 Tage indiziert, es gibt keinen Hinweis, dass sie gespritzt besser wirken als geschluckt.
• Wenn Rückenschmerzen nicht von alleine in einem Monat abklingen, ist eine ärztliche Behandlung angezeigt um eine Schmerzchronifizierung zu vermeiden. Es sind dann für die meisten Patienten aktivierende multimodale Behandlungsprogramme mit Verhaltenstherapie, Entspannungstechniken, Schmerz- Bewältigungsprogrammen, ggf. unterstützt von Physiotherapie, Sporttherapie, und schmerzmodulierenden Medikamenten sinnvoll. Viele chronisch an Rückenschmerzen leidende Patienten gehen nicht mehr zum Arzt, oder sind in teurer und oft nicht hilfreicher alternativ medizinischer Behandlung.
• Regelmäßige i.m. Spritzen oder sonstige regelmäßige Injektionen haben mehr Nebenwirkungen als Tabletten, was gespritzt wird greift den Magen genauso an wie was geschluckt wird. Regelmäßige Spritzen sind daher keine sinnvolle Behandlung.
• Negative Erwartungen an den Verlauf im Sinne einer sich selbsterfüllenden Prophezeiung, Dramatisierung der Befunde durch den Arzt und soziale wie psychische Probleme tragen oft zur Chronifizierung bei.
• Auch große Bandscheibenvorfälle verursachen nur extrem selten schwere neurologische Ausfälle, wie schwere Lähmungen oder Blasen- Darmentleerungsstörungen. Lähmung bedeutet dabei eine Schwäche bestimmter Muskeln - nicht wie häufig missverstanden ein lokales Taubheitsgefühl.  Verwechslungen mit anderen ernsthaften Ursachen von Rückenschmerzen sind selten, und sollten ärztlich ausgeschlossen werden.
• Auch Rückenschmerzen bei Bandscheibenvorfällen werden meistens ohne Operation besser, wenn auch der Vorfall erhalten bleibt
• Mit Operation geht die Besserung bei massiven Schmerzen meist schneller.
• Bei Bandscheibenvorfällen ist die Operation manchmal die beste Option, nur sehr selten ist sie die einzige Option.
• Auch die Fusion oder Verblockung oder Fusion von 2 Wirbeln in der Ledenwirbelsäule schneidet in Studien nicht besser ab, als die Aufklärung der Patienten, dass sie ihr Kreuz weiter nutzen sollen, sich durchaus auch Bücken sollen  in Kombination mit einen kurzen Trainingsprogramm.
• Die Entscheidung zur Operation ist meist auch von sozialen Faktoren abhängig, sie ist auch abhängig von dem, was der Patient vorzieht.
• Moderne Bandscheibenoperationen sind auch ambulant durchführbar, die in wesentlich geringerem Maße als früher invasiven Eingriffe verursachen meist nur noch eine wochenlange nicht mehr eine monatelange Arbeitsunfähigkeit, was besonders für Selbstständige oder sonst schlecht abkömmliche Menschen ein Grund für die Operation als Behandlung der Wahl sein kann.
• Die Komplikationsrate ist bei etwa 5% mit meist nicht gefährlichen leichteren Komplikationen, bei Patienten in Rentenverfahren ist die Komplikatonsrate höher und die Besserungsrate geringer als sonst.
• Dass bei Bandscheibenoperationen ein hohes Risiko einer Querschnittslähmung besteht, ist ein ebenso eindeutig falsches Gerücht, wie auch die häufige Angst, dass ein Vorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule eine solche Querschnittslähmung verursachen kann.
• Abgesehen von den sehr seltenen Notfällen ist es empfehlenswert vor einer Operation auch eine zweite Meinung eines Arztes aus einem nicht operativen Fachgebiet einzuholen.

Um diese Unterscheidung der Patientengruppen besser treffen zu können und die Diagnose- und Behandlungsverfahren nach ihrer Indikation zu gewichten gibt es inzwischen eine Vielzahl von Leitlinien von Fachgesellschaften. An solchen orientiert sich dieses Kapitel der Homepage. Die Fusion (Zusammenschweißen) von 2 benachbarten Wirbeln ist nur in sehr seltenen Fällen chronischer über 3 Monate gehender Schmerzen und Ausfälle, die auf eine Spondylolisthesis mit deutlich erhöhter Beweglichkeit zwischen den Wirbeln zurückgehen indiziert. Ausnahmen sind außerdem Tumore oder infektiöse Entzündungen.

Dass Rückenschmerzen nicht nur mechanische sondern auch psychosomatische Aspekte haben ist im Volksmund lange bekannt. Eindeutige Beschreibungen beinhaltet die Umgangssprache mit "einen breiten Rücken haben, einander den Rücken stärken, weiche Knie bekommen, einem wird das Rückrat gebrochen, etwas auf die leichte Schulter nehmen, stocksteif werden, geknickt sein, sich ducken, sich etwas aufbürden, angespannt und belastet sein", da es sich um unangenehme Gefühle handelt wird die rein mechanische Komponente oft überbetont, was bedauerlicherweise oft die Chronifizierung fördert. 

Bandscheiben und die Gene

Neuere Untersuchungen sprechen dafür, dass ein größerer Teil der Bandscheibendegenerationen durch erbliche Faktoren erklärt wird. Dies betrifft besonders die Fälle von sehr frühzeitigen Ischialgien (Ischias- oder Hexenschussbeschwerden) bei Bandscheibenvorfällen. Für mehrere dieser genetischen Veranlagungen wurde nun der genetische Code entschlüsselt. Die bisher entschlüsselten Erkrankungen sind dominant erblich. Dies bedeutet, dass bereits ein Gen von einem Elternteil ausreicht um potentiell zu erkranken. Das Risiko scheint bei entsprechender Veranlagung etwa verdreifacht. Gestört scheint hauptsächlich die Bildung einerbestimmten Bindegewebsstubstanz des Kollagen IX. Dieses ist Bestandteil des Gallertkernes der Bandscheibe wie des Faserrings, kommt aber auch im Knorpel allgemein (auch der kleinen Wirbelgelenke) und im Glaskörper des Auges vor.  Das hier betroffene Kollagen verursacht aber keine Augenschäden, bei einem verwandten Leiden mit Veränderungen im Kollagen II entsteht das Stickler- Syndrom,  bei einer anderen (der Gly67Asp, GlycinAsparagin Substitution) das Wagner Syndrom, mit schweren Augenleiden insbesondere mit Glasköper- und Netzhautdegeneration, Netzhautablösung, Kurzsichtigkeit und grauem Star.  'Diese Augenleiden sind also genetisch mit den Bandscheibenleiden verwandt, es handelt sich aber um verschiedene Leiden. 

Die genetischen Abweichungen die anfällig für Bandscheibenleiden machen: 

• Gln326Trp (GlutaminTryptophan) Substitution in der 2. Kette des Kollagen IX (Trp2 Allele) führt zu dominant erblichem LDD
• Trp2 allele (COL9A2) führt zu dominant erblichem LDD
• Arg103Trp (ArgininTryptophan) Substitution in der 3(IX) Kette (Trp3 Allele), der häufigste Risikofaktor führt zu dominant erblichem LDD

Nach: P. Paassilta, J. Lohiniva, H. H. H. Goring, M. Perala,  S. S. Raina, J. Karppinen, M. Hakala, T. Palm,  H. Kroger, I. Kaitila, H. Vanharanta, J. Ott, L. Ala-Kokko  Identification of a Novel Common Genetic Risk Factor for Lumbar Disk Disease, JAMA - April 11, 2001 Vol 285, No. 14, pp 1843-1849 , Eugene Carragee,, Surgical Treatment of Lumbar Disk Disorders, JAMA, November 22/29, 2006-Vol 296, No. 20 2485-6, Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA. 2006;296:2441-2450. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. 2006;296:2451-2459. David R. Flum,  Interpreting Surgical Trials With Subjective Outcomes Avoiding UnSPORTsmanlike Conduct JAMA, November 22/29, 2006-Vol 296, No. 20, 2483 ff  Brox JI, Reikerås O, Nygaard Ø, Sørensen R, Indahl A, Holm I, Keller A, Ingebrigtsen T, Grundnes O, Lange JE, Friis A. Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after previous surgery for disc herniation: a prospective randomized controlled study. Pain. 2006 May;122(1-2):145-55.  Brox JI, Sørensen R, Friis A, Nygaard Ø, Indahl A, Keller A, Ingebrigtsen T, Eriksen HR, Holm I, Koller AK, Riise R, Reikerås O. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration.  Spine. 2003 Sep 1;28(17):1913-21.

Wichtig bleibt am Ende: Wie für viele andere Erkrankungen, gibt es auch für Bandscheibenleiden eine Veranlagung. Das Gen alleine macht nicht krank, es vergrößert aber das Risiko erheblich. Nutzen solcher wissenschaftlicher Erkenntnisse könnte irgendwann sein, bei Patienten mit einem erhöhten Risiko zeitig vorzubeugen. Dies gilt ähnlich für die Veranlagung zu anderen häufigen Krankheiten wie Diabetes m., Depressionen, Schizophrenien usw.. Hierdurch ließe sich bei gezielter Prophylaxe in den Risikogruppen möglicherweise ein größerer Teil der Erkrankungen verhindern. Allerdings bergen bekanntermaßen auch Fortschritte der Medizin ihre Gefahren. Der genetische Code wird irgendwann ein umfangreiches Risikoprofil der meisten Menschen erstellen können. Alleine die daraus resultierenden Ängste und Missbrauchsmöglichkeiten müssen gegen den Nutzen abgewogen werden. Fragen wie, kann die Genetik der Bandscheibe Teil der Berufsberatung oder in der Auswahl des Schulsports sein, werden uns jedenfalls in Zukunft beschäftigen.

Trotz vieler aus Studien gut begründeter Empfehlungen in Leitlinien nimmt die Zahl der Röntgen- und Kernspinuntersuchungen der Lendenwirbelsäule in allen Industrieländern weiter sehr stark zu, offensichtlich mit damit zusammenhängernder Verschlimmerung der Beschwerden. Parallel dazu nehmen Opiatbehandlungen, Kortisonspritzen und Fusionsoperationen stark an Häufigkeit zu ohne dass dadurch eine Verbesserung des Schmerzleidens zu erkennen wäre. Trotz einer der Placebobehandlung nicht überlegenen Wirksamkeit der Akupunktur, schneidet diese in Studien häufig besser ab, als die nebenwirkungsreiche Standardbehandlung und wird deshalb inzwischen - nicht nur auch Kostengründen- auch in Leitlinien empfohlen. Siehe NICE.Mai 2009 und Family Medicine 22 (1): 62-68 (2009)

Verbessern Sie Ihre Heilungsaussichten von Beginn an durch sinnvolles Training

• Langsam beginnende (aerobe) Bewegung und Übung von Anfang an verhindert bei Rückenschmerzen die Chronifizierung. 
• Aerobes Ausdauertraining das den Rücken wenig belastet (Walking, Laufen, Fahrradfahren, Schwimmen), kann bereits in den ersten 2 Wochen von Rückenschmerzpatienten begonnen werden. Spezielle Übungen für die Rückenmuskeln sind besonders bei länger anhaltenden Rückenschmerzen indiziert, in den ersten 2 Wochen können diese Übungen den Schmerz eher verstärken. Übungen für die Rückenmuskulatur können am Anfang (erste 2 Wochen nach Symptombeginn) die Schmerzen verschlimmern, weil sie den Rücken mehr mechanisch belasten als Ausdauertraining. c
• Spezielle Übungs- Geräte für den Rücken zeigen sich in der Behandlung von Rückenschmerzen bisher nicht erfolgreicher als einfache konventionelle Gymnastik und Sport. 
• Streckung der Rückenmuskeln gilt nach Untersuchungen bei Rückenschmerzpatienten als nicht effektiv. 
• Empfehlungen mit einem individuellen Programm mit langsamer Steigerung der Belastung gelten nach Untersuchungen als deutlich effektiver als die Empfehlung mit den Übungen aufzuhören, wenn der Schmerz beginnt
• Eine stufenweise Rückkehr zu den normalen Alltagsaktivitäten von Beginn an bessert die Schmerzen schneller als Bettruhe oder übertriebene Schonung.
• Bettruhe von mehr als 4 Tagen kann zu massiven Verschlimmerungen führen, hiervon ist dringend abzuraten. Die meisten Rückenschmerzpatienten brauchen keine Bettruhe, nur bei sehr schweren Schmerzen mit Ausstrahlung ins Bein sollte Stufenlagerung  und vorübergehende Bettruhe für maximal 3 Tage durchgeführt werden.