Simulation

hmen, Falsifizieren nicht immer in böser Absicht, oft auch sinnvoll zum guten Zweck. Auch in der Medizin wird Simulation zur Bezeichnung von Experimenten an einem Modell der Realität benutzt. Ziel ist dann meist mit geringerem Aufwand Erkenntnisse über die reale Situation zu gewinnen oder am Modell üben und lernen zu können. Simulationen in diesem Kontext stellen oft eine grobe Vereinfachung der Realität dar, und lassen sich nicht auf andere komplexe reale Zusammenhänge übertragen. Diese Bedeutung ist hier nicht gemeint, wenngleich die Simulation, die hier gemeint ist meist auch nur Teilaspekte der realen Krankheiten abbilden kann.

Hier soll es um die zweckbestimmte Simulation einer Erkrankung oder von Symptomen durch den den sekundären Krankheitsgewinn suchenden gehen. Simulation ist in diesem Zusammenhang definiert als das bewusste, gesteuerte und absichtliche Vortäuschen einer krankhaften Störung zu bestimmten, klar erkennbaren Zwecken. In der Regel ist damit das ausschließliche Vortäuschen einer krankhaften Störung gemeint. „Versichertsein“ führt zu größeren Beschwerden, verlängerter Arbeitsunfähigkeit bzw. erhöhter Neigung zur Berentung. V. Köllner, Beate Grunner Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen: Aggravation und Simulation

Charcot führte aus: Voraussetzung um eine Simulation diagnostizieren zu können, ist die genaue Kenntnis der tatsächlichen Erkrankung auch im Detail. Er führt auch aus, dass gerade dann, wenn es um die Erlangung von Entschädigungen geht, nicht vergessen werden darf, dass die Tendenz zur Aggravation und Übertreibung bei manchen Störungen ein Symptom der Krankheit ist. Er warnt, dass manche Krankheiten vielen Ärzten einfach nicht ausreichend bekannt sind, um sie diagnostizieren zu können. Voller Bewunderung äußert er sich über das Geschick, die Ausdauer und die Klugheit mit der manche seiner hysterischen Patientinnen ihre simulierten Symptome darboten. Er führt aus, „Wir alle kennen das Bedürfnis zu täuschen, sogar ohne konkreten Profit. Einfach als eine Art Beweis der eigenen künstlerischen Fähigkeiten [culte de l’art pour l’art] oder zugegeben mit einem Gedanken an die Herausforderung Aufmerksamkeit, Mitleid oder eine andere Emotion beim Gegenüber zu erzeugen“. Simulation wie auch Konversionsstörungen oder Somatoforme Störungen sind Ausschlussdiagnosen. Zugrundeliegende körperlicher Krankheiten wie z.B. frühe Stadien neurologischer Erkrankungen , endokriner Erkrankungen , Erkrankungen, die mehrere Organsysteme betreffen und verborgene Malignome müssen ausgeschlossen sein. Verwertbare Zahlen über die Fehldiagnose Simulation gibt es nicht, die Fehldiagnose Konversionsstörung hat im Laufe der Jahrzehnte eher abgenommen, aktuell geht man davon aus, dass etwa 4% der so diagnostizierten Menschen eine körperliche Ursache für ihre Symptome haben. Die Abnahme der Fehldiagnosen wird den verbesserten therapeutischen Möglichkeiten zugeschrieben. BMJ 2005; 331:989–993 Die Simulation unterscheidet sich von der Konversionsstörung oder anderen Somatoformen Störungen laut DSM IV durch das absichtliche Erzeugen von Symptomen und durch den offensichtlichen externen Anreiz.

Siehe auch unter Lüge

Gesucht wird nach Simulation meist nur bei eindeutigem Verdacht- ein Vorgehen, was strittig ist, da die Intention der Simulation auch erfahrenen Gutachtern oft verborgen bleibt. Die Benennung der Simulation als solche ist zunächst auch eine unangenehme Aufgabe für Untersucher. „Über den Simulanten wird nicht gerne geredet und noch weniger gern geschrieben. Und doch ist mit ihm zu rechnen“. (Schweiz Med Forum 2006;6:871–876). Behandler gehen davon aus: „Meine Patienten machen so etwas nicht“. Obwohl durchaus häufig, wird also häufig nicht mit dem Vorliegen einer Simulation gerechnet. Ein Grund warum nach Simulation nicht grundsätzlich gesucht wird, ist der Schutz der Methode und im Hinblick auf künftige Untersuchungen.

Auch 2 oder 3 jährige Kinder können bereits absichtlich nicht erklärliche Verhaltensweisen bei Untersuchungen aufweisen, die man bei Erwachsenen als Simulation bezeichnen würde. In der Regel ist dies aber nur oberflächlich und auf das Vermeiden von Bestrafung ausgerichtet. Bis zum 6. Lebensjahr erwerben Kinder dann mehr und mehr die Fähigkeit auch bewusst und zielgerichtet überzeugend zu täuschen. Simulation oder Täuschung erfordert beträchtliche Fähigkeiten im Rollenspiel und der angepassten Verarbeitung von Eindrücken aus der Situation. Erfolgreiche Simulation erfordert die Fähigkeit den Gesichtausdruck zu kontrollieren, kontrolliert Gefühle zu verstecken oder zu verleugnen, schnell zu denken, und die Perspektive der anderen Person einzunehmen. Ab dem Alter von 9- 11 Jahren können Kinder in der Lage sein solch komplexes Verhalten so zu zeigen, dass eine eigentliche überzeugende Simulation wie bei Erwachsenen möglich ist. Meist steckt ein entsprechendes Coaching durch Erwachsene dahinter, hierfür wurde der Begriff: „Malingering by Proxy“ geprägt. So wird beispielsweise von Lu und Boone ein 9 jähriges Mädchen beschrieben das außerordentlich gut einen Rückschritt seiner kognitiven Fähigkeiten auf das Niveau einer 4 jährigen im Anschluss an ein Schädeltrauma demonstrierte. Die Verdachts- „Diagnose“ der Simulation entstand primär dadurch, dass die Untersucher eben wussten, dass nach einem solchen Schädeltrauma zwar ein Stehenbleiben der Fähigkeiten ab dem Unfallzeitpunkt aber kein Rückschritt auf das Niveau einer 4 jährigen möglich ist. Simulation ist somit auch eine Leistung, die je nach Differenziertheit der Simulation und der verwendeten Energie auch auf ein gewisses manchmal auch hohes Leistungsniveau schließen lässt.

Bei der Simulation werden Beschwerden geschildert, die so nicht erlebt werden- im Gegensatz zur psychogenen Störung, wo sie geschildert und erlebt werden. Simulation fällt in der Behandlungsroutine oft nicht auf. So berichten beispielsweise Jahnke und Solzbacher (Laryngo-Rhino-Otol 2005; 84: 511-515) 5 Fälle einer simulierten Taubheit, mehrere dieser Patienten waren andernorts stationär wegen der vorgetäuschten Hörminderung behandelt worden, weil die überschwellige Audiometrie wegen des vorgegebenen akuten Traumas nicht durchgeführt worden war. Auch dort wo eine objektive Messung möglich ist, entgeht in der Routine der Klinik und Praxis die Simulation häufig der Aufmerksamkeit der Ärzte.

„Suboptimales Leistungsverhalten kann derzeit als eine der größten Gefahrenquellen für die Validität neuropsychologischer Testdaten gesehen werden. Testpsychologische Befunde haben in der Regel, wenn sie tragfähig sind keine relevanten Diskrepanzen zum zu beobachtenden Alltagsverhalten des Kranken. Wenn solche Diskrepanzen dennoch auffallen, müssen massive Zweifel an der Glaubwürdigkeit der testpsychologischen Befunde und ursächlich insofern an der Motivation und Mitarbeit des Verletzten bei der Untersuchung geäußert werden. Aggravation und/oder Simulation sollten in solchen Fällen eindeutig benannt werden. International hat sich seit geraumer Zeit die Erkenntnis durchgesetzt, dass die Messung der Leistungsmotivation ein notwendiger Bestandteil neuropsychologischer Untersuchungen ist. Vor allem in den englischsprachigen Ländern wurden standardisierte Testverfahren zur Erfassung der Leistungsmotivation entwickelt, von denen sich besonders die sogenannten Symptomvalidierungstests bewährt haben. Im deutschsprachigen Raum ist dagegen bislang ein auffallender Mangel an relevanten Publikationen und Bemühungen zur Entwicklung bzw. Adaptation von standardisierten Testverfahren zu verzeichnen. Es ist allerdings zu erwarten, dass sich diese Situation in den kommenden Jahren grundlegend ändern wird.“ (Henry und Merten 2005). Ein Problem vieler einfacher Screeningtests auf Simulation ist, dass Simulation in vielen Fällen im Test nicht erkannt wird (niedrige Sensitivität), da die Tests für differenzierte Testpersonen einfach durchschaubar sind.. Oft ist gefordert, dass schlechter als die Zufallswahrscheinlichkeit abgeschlossen wird. Viele Probanden bemerken schlicht, dass der Test zu einfach ist, so dass ein schlechteres als Zufall abschneiden zu extrem ist und vom Untersucher bemerkt werden könnte. (Cliffe, 1992).

Ein Dilemma in der Interpretation von Simulation ist, dass sie nicht entweder da oder nicht da ist, sondern dass es sich um ein Kontinuum von Verdeutlichung, Aggravation zur Simulation handelt. In diesem Kontinuum sind alle Abstufungen möglich. Die Tatsache, dass eine Simulation bezüglich bestimmter Beschwerden vorhanden ist, bedeutet also nicht, dass alle Leiden, die der Proband vorbringt simuliert sind, mit zunehmendem Ausmaß der Simulation werden aber die tatsächlichen Leiden immer schwerer beurteilbar. Das Gegenteil ist die Dissimulation, wenn beispielsweise eine Suchterkrankung oder bei einer Schizophrenie das Stimmenhören verheimlicht werden soll. Bei Simulation wird also eine Krankheit oder eine psychische Störung oder deren Auswirkungen vorgetäuscht, bei Dissimulation wird Gesundheit und Intaktheit der Lebensumstände vorgetäuscht. Dies kann zielgerichtet beispielsweise bei psychisch kranken Straftätern in der forensischen Psychiatrie oder auch bei der Beantragung von Rehaleistungen, wenn der Leistungsträger Zweifel an der Eignung für den angestrebten Beruf hat, eine Rolle spielen. Bedeutsam kann es auch bei der Begutachtung von Unfallfolgen sein, wenn eine vorbestehende Störung verheimlicht werden soll. Bei Schizophrenien kann Dissimulation krankheitsbedingt sein und muss keiner bewussten Täuschung entsprechen

Verdeutlichungstendenzen glaubhaft vorhandenen Beschwerden die etwas übertrieben dargestellt werden, werden in der Regel nicht als Simulation gedeutet, der Übergang kann aber fließend sein, je nach Ausmaß der zu beobachtenden Diskrepanz. Im üblichen Rahmen werden Verdeutlichungstendenzen als der Begutachtungssituation durchaus angemessen angesehen, es kommt hierbei also in der Unterscheidung auf das Ausmaß an. Als Aggravationwird die bewusste verschlimmernde bzw. überhöhende Darstellung einer krankhaften Störung zu erkennbaren Zwecken bezeichnet. Gemeint ist also eine Übertreibung vorwiegend subjektiver Krankheitserscheinungen um den Arzt und die eigene Umgebung bewusst zu täuschen um in den Genuss der Krankenrolle und damit verbundener Vorteile zu gelangen. Der Arzt oder Gutachter wird in der Regel entsprechend der Beschwerden zunächst versuchen objektive Krankheitszeichen zu finden. Aggravation ist in der Begutachtungssituation relativ häufig zu beobachten, Aggravation kann es erheblich erschweren einen Sachverhalt objektiv zu beurteilen. Nicht zuletzt besteht dabei für den Probanden das Risiko, dass der tatsächliche Gesundheitsschaden beispielsweise bei einem Gutachten nicht erkannt werden kann. Werden beispielsweise bei vorhandenen Sensibilitätsstörungen (Gefühlsstörungen) diese weit über das tatsächlich vorhandene Areal hinaus angegeben und sprengen diese damit die bekannten anatomischen Grenzen, so kann hieraus resultieren, dass eben das Vorhandensein einer Sensibilitätsstörung nicht zu diagnostizieren ist. Konnte aber bei einer gutachtlichen Untersuchung der Gutachter nicht davon überzeugt werden, dass die Funktionsbeeinträchtigungen in der geklagten Form bestehen, erfolgt i.d.R. keine Anerkennung durch den Auftraggeber (Beweislast des Antragstellers beispielsweise im Rentenverfahren). Aggravation kann also durchaus zum Nachteil des Betroffenen bei seinem möglicherweise berechtigten Anliegen sein.

Das Vorhandensein einer psychischen Störung oder einer körperlichen Krankheit schließt also eine Simulation nicht aus, auch umgekehrt, schließt eine Simulation eine psychischen Störung oder einer körperlichen Krankheit nicht aus. Simulation erschwert aber die ärztliche Diagnose, was häufig dann auch zu Lasten des zu begutachtenden Probanden geht. Simulation führt zu einer ungleichen und ungerechten Verteilung von Ressourcen, die Beachtung der Simulation auch in der Behandlungssituation könnte viele unnötigen Ausgaben ersparen. Wenn irrtümlich neurokognitive Defizite für eine Simulation gehalten werden, kann dies dazu führen, dass eine notwendige Behandlung und Förderung unterbleibt, wenn umgekehrt eine Simulation für neurokognitive Defizite gehalten wird kann dies zu erheblichen teuren Versicherungsleistungen zu Lasten der Allgemeinheit und zur unnötigen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen führen. (Millis & Putnam, 1996).

Im DSM-IV-TR (DSM-IV-TR online) wird definiert, dass Simulation vermutet werden darf wenn eines oder mehr der folgenden Kriterien zu beobachten ist:

1. Medikolegaler Zusammenhang der Symptomentstehung (z.B. vom Anwalt geschickt).,

2. Erhebliche Diskrepanz zwischen den angegebenen Symptomen, dem angegebenen Stress oder der Behinderung zu den objektiven Befunden.

3. Mangelnde Kooperation während der Diagnostik und mangelnde Compliance mit der verordneten Behandlung,

4. das Vorhandensein einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung.

Simulation ist ohne eindeutige Testung und Suche danach meist nicht erkennbar. Geübte wie ungeübte Gutachter verschätzen sich dabei oft. Die Forderung ist deshalb zunehmend im Rahmen von Gutachten suboptimale Leistungen oder Übertreibungen auch positiv nachzuweisen. Die Literatur zu Tests, die Simulation nachweise nimmt in den letzten Jahren vor allem in den USA enorm zu. Auch hierzulande gewinnt das Thema an Bedeutung. Zahlreiche Neuropsychologische Tests sind speziell dazu konzipiert, Simulation nachzuweisen. Die Probanden müssen dabei um optimale Mitarbeit gebeten werden, die Ankündigung der Testaufgabe als schwierig ist sinnvoll. Die speziellen Testanweisungen sind zu beachten, beispielsweise beim simplen Reyetest der Hinweis auf die 15 Items. Wiewohl viele Tests recht valide Hinweise auf eine Simulation oder suboptimale Performanz geben, ist doch die Redundanz zwischen den Tests bei einem Patienten oft nicht sehr groß. Tests alleine sollten deshalb nur im Ausnahmefall die alleinige Grundlage der Diagnose einer Simulation sein. Es hat sich die Auffassung durchgesetzt, dass keines der als simulationssensibel geltenden Verfahren allein zu eindeutigen Ergebnissen führt. Daraus leitet sich die Forderung ab, Simulations- und Aggravationseffekte bezogen auf die verschiedenen Typen diagnostischer Verfahren zu spezifizieren. Für den diagnostischen Entscheidungsprozess ergibt sich die Konsequenz, dass über Simulation nicht aufgrund einer einzigen Testung entschieden werden kann, sondern dass es einer Bewertung von einzelnen Merkmalen bedarf, über die im jeweiligen Fall eine Unterscheidung zwischen simulierten und nicht-simulierten Beschwerden möglich sein sollte Simulation ist im speziellen Test in der Regel eine Leistungsverweigerung, die sich von anderen Minderleistungen zunächst nur dadurch unterscheidet, dass der Simulant Anstrengungen unternimmt, den Diagnostiker über seine Absicht zu täuschen. Die Leistungsmotivation hat in gutachtlichen Situationen einen größeren Einfluss auf Testergebnisse als die Schwere der Beeinträchtigungen eines Patienten: Der klinische Eindruck ist bei vielen Fragestellungen allerdings oft noch weniger verlässlich, auch erfahrene Gutachter erkennen Simulation ohne Überprüfung nach nachvollziehbaren Kriterien nicht besser als unerfahrene Gutachter. ZItat: „Neuropsychologische Experten sind in der Erkennung von Simulationsversuchen kaum genauer als der Zufall: Dieser erstaunliche Sachverhalt wurde bereits von Heaton, Smith, Lehman und Vogt berichtet. Neuropsychologische Gutachter sollten in dieser Studie beurteilen, ob vorliegende Testergebnisse von echten Patienten mit einer Kopfverletzung oder von experimentellen Simulanten stammten, d.h. gesunden Probanden, die Folgen einer Kopfverletzung vortäuschen sollten. Die Genauigkeit, mit der die Gutachter die Probanden korrekt zuordneten, entsprach dabei der Ratewahrscheinlichkeit (50%) oder lag teilweise etwas darüber. Es spielten weder die klinische Erfahrung noch die Sicherheit der Gutachter bezüglich ihrer eigenen Urteile eine Rolle für die Güte der Klassifikation. Vergleichbare Studien bescheinigten den Experten sogar Klassifikationswerte unterhalb der Ratewahrscheinlichkeit. Bemerkenswert ist, dass Ergebnisse, die die Fähigkeiten von neuropsychologischen Gutachtern in ein besseres Licht stellen würden, bisher anscheinend nicht vorliegen“ (Henry und Merten 2005)

Es muss allerdings bedacht werden, dass eine schlechte Motivation zur Mitarbeit und widersprüchliche Ergebnisse in neuropsychologischen Tests eine Simulation einer Krankheit oder einer Psychischen Störung nicht beweisen, sondern nur Hinweise geben. Wesentlich ist für die Interpretation auch die Kenntnis der Vorgeschichte, das Verhalten in der Untersuchungssituation, die Schilderung der Partizipationsfähigkeit in Relation zu den geschilderten Symptomen und das Verhalten bei der körperlichen Untersuchung und eventuell apparative Untersuchungen und Laborwerte.

Neuropsychologen bemühen sich eindeutigere Kriterien aufzustellen. Beispiel für besondere neuropsychologische Kriterien der Simulation nach Daniel J. Slick et al., Diagnostic Criteria for Malingered Neurocognitive Dysfunction: Proposed Standards for Clinical Practice and Research, The Clinical Neuropsychologist 1999, Vol. 13, No. 4, pp. 545-561 Diagnostische Kategorie für die Simulation Neurokognitiver Dysfunktion (SND) Definitive SND
Vorhandensein eindeutiger und offensichtlicher Hinweise auf eine willentliche Übertreibung oder Fabrikation einer kognitiven Dysfunktion und das Fehlen anderer plausibler Erklärungen für diese Auffälligkeiten. Notwendige diagnostische Kriterien für eine sichere SND:
1. Anwesenheit eines eindeutigen Krankheitsgewinns als Motivation [Kriterium A]
2. Definitiv negatives Antwortbias [Kriterium B1]
3. Verhalten, das die notwendigen Kriterien der Gruppe B erfüllt sind nicht vollständig durch eine psychiatrische, neurologische Störung oder Krankheit oder durch eine angeborene Auffälligkeit erklärt. [Kriterium D]
Wahrscheinliche SND
Vorhandensein eindeutiger und offensichtlicher Hinweise auf eine willentliche Übertreibung oder Fabrikation einer kognitiven Dysfunktion und das Fehlen anderer plausibler Erklärungen für diese Auffälligkeiten.]
1. Anwesenheit eines eindeutigen Krankheitsgewinns als Motivation [Kriterium A]
2. 2 oder mehr Typen von Hinweisen bei neuropsychologischen Tests, ausschließlich eines definitiv negativen Antwortbias [2 oder mehr der Kriterien B 2-6]
oder 1 Hinweis bei neuropsychologischen Tests, ausschließlich eines definitiv negativen Antwortbias und einer oder mehr Typen von Hinweisen aus der Selbstschilderung [eines der Kriterien B 2-6 oder eines oder mehr der Kriterien C 1-5] Verhalten, das die notwendigen Kriterien der Gruppe B erfüllt sind nicht vollständig durch eine psychiatrische, neurologische Störung oder Krankheit oder durch eine angeborene Auffälligkeit erklärt. [Kriterium D]
3.) Verhalten, das die notwendigen Kriterien der Gruppe B und C erfüllt sind nicht vollständig durch eine psychiatrische, neurologische Störung oder Krankheit oder durch eine angeborene Auffälligkeit erklärt. [Kriterium D] Mögliche SND
wenn andere Ursachen nicht auszuschließen sind.
Vorhandensein eindeutiger und offensichtlicher Hinweise auf eine willentliche Übertreibung oder Fabrikation einer kognitiven Dysfunktion und das Fehlen anderer plausibler Erklärungen für diese Auffälligkeiten.]
1. Anwesenheit eines eindeutigen Krankheitsgewinns als Motivation [Kriterium A]
2. Hinweise aus der Selbstschilderung [eines der Kriterien C 1-5]
3. Die Kriterien für ein definitives oder wahrscheinliches SND sind erfüllt, außer, dass nicht sicher auszuschließen ist, dass das Verhalten, durch eine psychiatrische, neurologische Störung oder Krankheit oder durch eine angeborene Auffälligkeit erklärt werden kann. [Kriterium D] die spezielle psychische Störung oder neurologische Erkrankung muss dann spezifiziert werden.

Kriterium A: Anwesenheit eines eindeutigen Krankheitsgewinns als Motivation
Mindestens ein klar identifizierbarer substanzieller externaler Ansporn für eine Übertreibung oder die Fabrikation von Symptomen (siehe Definition) ist zur Zeit der Untersuchung nachweisbar (z.B., Streitigkeiten nach einer Verletzung durch eine andere Person, Rentenverfahren, Versuch der Strafverfolgung oder dem Militärdienst zu entgehen.
Kriterium B: Hinweise aus der neuropsychologischen Testung
Hinweise auf Übertreibung oder Fabrikation einer kognitiven Dysfunktion bei neuropsychologischen Tests, mindestens eines der folgenden
1. Definitiv negatives Antwortbias. Leistung unterhalb der Zufallswahrscheinlichkeit (p < .05) bei einem oder mehr Wahlverfahren, die die kognitive Funktion messen.
2. Wahrscheinliches negatives Antwortbias. Leistung in einem oder mehr gut validierten psychometrischen Tests oder Indizes die darauf angelegt sind Übertreibungen oder die Fabrikation kognitiver Defizite zu messen, erklärbar Täuschung.
3. Diskrepanz zwischen den Testdaten und den bekannten Mustern der Hirnfunktion. Ein Muster des Abschneidens in neuropsychologischen Tests das deutlich von den gegenwärtigen Modellen der Leistungsfähigkeit und der Funktion des normalen und abnormal Zentralnervensystems (ZNS) abweicht. Diese Diskrepanz muss konsistent mit einem Versuch der Übertreibung oder Fabrikation einer neuropsychologischen Dysfunktion sein (z.B.ein Patient schneidet wie eine schwer beeinträchtigte Person bei der verbalen Aufmerksamkeit ab, ist aber im Durchschnittsbereich bei der Gedächtnistestung. Der Patient erkennt Items in der Wiedererkennungstestung nicht, die er vorher zuverlässig bei den freien Versuchen wieder erkannt hat, oder erkennt leichte Items nicht, während eindeutig schwerere Items im selben Test erkannt werden.
4. Diskrepanz zwischen den Testergebnissen und den beobachtbaren Verhalten. Leistung in 2 oder mehr neuropsychologischen Tests innerhalb eines Gebietes sind diskrepant mit der Ebene der kognitiven Funktion auf eine Art, die eine Übertreibung oder Fabrikation einer Dysfunktion vermuten lassen (z.B. gebildeter Patient der keine visuellen Wahrnehmungsdefizite oder Sprachstörungen im Gespräch zeigt, demonstriert sich schwer behindert im des der Sprachflüssigkeit oder dem Konfrontation Naming Tests).
5. Diskrepanz zwischen den Testergebnissen und zuverlässigen sonstigen Berichten. Leistung in 2 oder mehr neuropsychologischen Test sind diskrepant zum alltäglichen kognitiven Leistungsniveau, das durch mindestens einen anderen Informanten, oder die Aktenlage bestätigt ist, so weitgehend, dass dies Übertreibung oder die Fabrikation von Symptomen oder eine Dysfunktion nahe legt (z.B., ein Patient regelt die finanziellen Angelegenheiten der Familie aber ist nicht in der Lage einfach Rechenaufgaben zu lösen)
6. Diskrepanz zwischen den Testergebnissen und der dokumentierten Vorgeschichte. Unwahrscheinlich schlechte Leistung in 2 oder mehr standardisierten Tests der kognitiven Funktion in einem speziellem Gebiet (besonders, Gedächtnis) nicht in Übereinstimmung mit der dokumentierten neurologischen oder psychiatrischen Krankengeschichte (z.B. ein Patient ohne dokumentierte LOC (engl. Abkürzung für loss of consciousness) oder PTA (engl. Abkürzung für period of posttraumatic amnesia), multiple negative neurologische Untersuchungen und keine Vorgeschichte eines ZNS Traumas oder einer Erkrankung, die üblicherweise zu Gedächtnisstörungen im schwer beeinträchtigten Bereich führt.
Kriterium C: Hinweise auf der Selbstdarstellung:
Die folgenden Verhaltensweisen sind Hinwiese auf eine mögliche Simulation, aber deren Anwesenheit ist nicht ausreichend für die Diagnose. Allerdings bietet die Anwesenheit von einem oder mehr der folgenden Kriterien einen zusätzlichen Hinweis für eine Simulation. Die folgenden Kriterien weisen auf erhebliche Widersprüche in der Selbstschilderung der Symptome hin und lassen einen bewussten Versuch kognitive Defizite zu simulieren oder zu übertreiben vermuten.
1. Die berichtete Anamnese widerspricht der Vorgeschichte in der Aktenlage, die berichtete Vorgeschichte enthält in Relation zur Aktenlage deutliche Übertreibungen, prämorbide Defizite werden negiert, (z. B. Übertreibung der Schwere eines Traumas oder der Dauer einer LOC/PTA; Übertreibung der prämorbiden Bildung oder des prämorbiden Beschäftigungsniveaus, Verleugnung prämorbider Hirnverletzungen oder einer prämorbiden psychiatrischen Vorgeschichte.
2. Die Symptomschilderung ist nicht vereinbar mit bekannten Funktionsmechanismen des Gehirns. Berichtete Symptome sind in ihrer Anzahl, dem Muster oder dem Schweregrad deutlich abweichend von den Erwartungen and den Schweregrad der dokumentierten Verletzung oder Pathologie (z.B. Behauptung einer langen retrograden Amnesie ohne Verlust der Erinnerung für den Unfall, oder Angabe des Verlustes von autobiographischen Information nach einem leichten Schädelhirntrauma ohne LOC).
3. Die Symptomschilderung ist nicht vereinbar mit der Verhaltensbeobachtung. Berichtete Symptome weichen erheblich vom beobachteten Verhalten ab. (z.B. ein Patient klagt über eine schwere Störung des episodischen Gedächtnis, hat aber keine Schwierigkeit Namen, Ereignisse oder Verabredungen zu erinnern. Ein Patient klagt über schwere kognitive Defizite kommt aber mit dem PKW ohne Schwierigkeiten zeitig zur Untersuchung in ungewohnter Umgebung. Patient klagt über eine Verlangsamung und Konzentrationsprobleme kann aber problemlos einer komplexen Unterhaltung folgen)
4. Die Symptomschilderung ist nicht vereinbar mit sonstigen Berichten zuverlässiger Quellen. Die Diskrepanz muss so eindeutig sein, dass daraus ein Versuch der Übertreibung des Schweregrades der Symptome geschlossen werden kann oder eindeutig ist, dass prämorbide neuropsychologische Dysfunktionen geleugnet werden (z.B. ein Patient berichtet schwere Gedächtnisdefizit und verhält sich wie ein Mensch mit schweren Gedächtnisdefiziten, aber seine Ehefrau berichtet nur über leichte kognitive Einschränkungen im häuslichen Bereich).
5. Hinweise auf übertriebene oder fabrizierte psychologische Funktionsstörungen. Die Symptomschilderung ist nicht vereinbar mit oder substanziell im Widerspruch zu den Verhaltensbeobachtungen und/oder verlässlicher sonstiger Information. Fundierte Selbstbeurteilungsskalen oder Tests (z.B. MMPI-2) sind hinweisend auf Übertreibung oder artifizielle Symptome-
Kriterium D: Verhaltensauffälligkeiten die die notwendigen Kriterien der Gruppen B oder C erfüllen, sind nicht vollständig durch eine Psychiatrische, Neurologische, oder Entwicklungsstörung erklärt. Verhaltensauffälligkeiten die die notwendigen Kriterien der Gruppen B oder C erfüllen, sind das Ergebnis einer bewussten rationalen und willentlichen Bemühung mit dem Ziel den Krankheitsgewinn zu erreichen wie er im Kriterium A definiert ist.

In den USA schätzt man die Kosten der Krankenversicherungen durch Simulation im Jahr 1995 auf 59 Milliarden Dollar, dies kostete die amerikanische Durchschnittsfamilie 1050 Dollar an zusätzlichen Prämien/Jahr. Quelle Emedicine Thema Malingering am 12.10.05 besucht. Es ist anzunehmen, dass die Kosten in Deutschland in ähnlicher Höhe liegen, zumal die tatsächlichen Möglichkeiten für Transferleistungen bei uns höher sind und länger bezahlt werden. In einer retrospektiven Auswertung von 128 neuropsychologischen gutachtlichen Untersuchungen bei Menschen die toxischen Substanzen ausgesetzt waren und Entschädigung beantragten ergab sich bei 40% klinisch und aus den Testuntersuchungen eine Simulation kognitiver Defizite. (Greve et al Neurotoxicology. 2006 Jul 6) Es handelt sich also um ein gravierendes Problem, das auch bei uns zu erheblichen Kosten für verschiedene Versicherungen aber vor allem für die Beitragszahler führt. Andererseits ist es nicht Aufgabe des Gutachters, vermeintliche „Auswüchse“ des Sozialstaates zu korrigieren oder für die Beitragsstabilität oder Finanzierbarkeit der Sozialversicherung Sorge zu tragen. (Zitat DGN Leitlinie)

Die American Board of Clinical Neuropsychology untersuchte in einem Survey von 33,531 Gutachtenpatienten die Häufigkeit der Simulation bei verschiedenen begutachteten Personengruppen: 6,371 mit persönlichen Verletzungen 3,688 im Rentenverfahren, 1,341 im Strafverfahren, 22,131 bei medizinischer Fragestellung. Die Ergebnisse waren von der Region unabhängig, aber abhängig vom Veranlasser der Gutachten (Kläger vs. Beklagte) 29% der Probanden nach Angabe persönlicher Verletzungen, 30% der Rentenbewerber, 19% der Untersuchten im Strafverfahren und 8% in den medizinischen Fällen zeigten eine wahrscheinliche Simulation oder gravierende Aggravation ihrer Beschwerden. Bei den leichten Schädeltraumen waren es 39%, bei Fbromyalgie/chronic fatigue Syndrom 35%, 31% der chronischen Schmerzpatienten, 27% der Probanden mit neurotoxischen Schäden, und 22% nach einer Verletzung mit Elektrizität hinterließen den Eindruck einer wahrscheinlichen Simulation. Die Diagnose der Simulation wurde dabei jeweils auf mehrere Hinweise und Tests gestützt. Zu berücksichtigen ist bei der Interpretation der Zahlen, dass sie nur die diagnostizierte Simulation abbilden, erfolgreiche Simulation geht in solche Statistiken nicht ein, so dass real von höheren Zahlen auszugehen ist. Wiley Mittenberg et al., Base Rates of Malingering and Symptom Exeggeration, J. Clin. u experimental Neuropsychology 2002, Vol24 1094-1102.

In einer amerikanischen Studie wurden die Ergebnisse von 344 konsekutive Patienten die von einer augenärtzlichen Gruppenpraxis zwischen 1998 –2005 begutachtet wurden ausgewertet. Bei genauer Untersuchung wurden bei exakt 50% der Patienten die Beschwerden und die behauptete Pathologie bestätigt. Die anderen 50% hatten entweder nachweislich ihrer Beschwerden übertrieben oder im Ganzen simuliert, oder Symptome und Beschwerden geltend gemacht, die nicht mit dem Unfall zusammenhingen. Das häufigste übertriebene oder simulierte Symptom war eine Visusverlust (74%), gefolgt Augenschmerzen (28%), Gesichtsfeldverlust (19%), Kopfschmerzen (17%), und Lichtscheu (13%). Unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, und Tränenträufeln waren in der Gruppe der Simulanten signifikant häufiger. James Scott Schutz and Nikolaos A Mavrakanas, The value of the ophthalmologic independent medical examination: analysis of 344 cases, BJO Published Online First: 30 June 2009. doi:10.1136/bjo.2009.160614, [Abstract]

In einer Metaanalyse ging man der Frage des Zusammenhangs zwischen Schmerzintensität und Berentung nach. In 32 verwertbaren Studien mit überwiegen Rückenschmerzpatienten (72%) wurden 136 Vergleiche auf der Basis von 3802 Schmerzpatienten und 3849 Kontrollpersonen ermittelt. Die Ergebnisse waren hochsignifikant. Die Aussicht auf finanzielle Kompensation verstärkt die Schmerzintensität und vermindert den Behandlungserfolg erheblich und eindeutig. (Rohling, M. et al 1995) Die Änderung der Versicherungsbedingungen mit entfallen der finanziellen Kompensation kann die Wahrscheinlichkeit unfallbedingter Beschwerden erheblich vermindern und den Beschwerdeverlauf verkürzen. Die Möglichkeit langen Krankengeldbezuges verlängert und intensiviert das Leiden an Rückenschmerzen. (Cassidy et al N Engl J Med. 2000, McNaughton HK, Spine. 2000 May 1)

Im Rahmen einer Hals- Nasen-Ohrenärztlichen Untersuchung wurden 61 audiologisch zu Begutachtende insgesamt 4 Kategorien (Kategorie 0: kein Simulations- und Aggravationsverhalten bis Kategorie III: schweres Simulations- und Aggravationsverhalten, bei dem Hörschwellen nur mit objektiven Methoden zu erzielen sind) zugeteilt. Es zeigten 26 der 61 zu Begutachtenden kein Simulations- oder Aggravationsverhalten. Somit wurden bei 35 der 61 zu Begutachtenden Simulations- oder Aggravationsverhalten unterschiedlicher Ausprägung (Kategorie I–III) festgestellt. Die Tendenz zur Simulation oder Aggravation steigt in dieser Untersuchung mit der Anzahl der Vorgutachten, der Schulbildung und dem Alter. Streppel und Brusis HNO 2010 · 58:126–131

Im Zusammenhang mit der Vermeidung von Wehrdienst, Haft- oder Strafverfolgung, Erlangung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, einer Rente oder der Erlangung illegaler Drogen ist Simulation häufig anzutreffen. Manchmal ist auch nur der warme Schlafplatz im Krankenhaus ein Simulationsgrund, dann meist nur für kurze Aufenthalte. Auch die Suche nach Aufmerksamkeit in der Familie oder die Vermeidung einer Verantwortung können ursächlich sein. Zu bedenken ist immer, dass schwierige familiäre Verhältnisse wie Überschuldung, kranke Angehörige, Verlust des Führerscheins, Arbeitslosigkeit, Minderbegabung, Migration und andere Stressfaktoren nicht nur auslösend und motivierend für eine Simulation sondern auch krankheitsauslösend oder ein Hemmschuh in der Krankheitsbewältigung sein können. Gerade hier kann die Grenze zwischen (oft verstehbarer) bewusster Begehrenshaltung und unbewusster nicht willentlich steuerbarer Wunschreaktion schwer zu ziehen sein. Bei der Begutachtung im Rentenverfahren wird Simulation im Gegensatz zur Aggravation eher selten beobachtet. Simulation ist von einer psychischen Störung zu unterscheiden, kann aber auch bei psychischen Störungen vorkommen. Die Unterscheidung ist im Einzelfall schwierig und nicht selten unmöglich. Eher graduell als wirklich fundamental ist die Unterscheidung zwischen Simulation und Aggravation vorhandener Beschwerden oder deren Auswirkung auf das alltägliche Leben. Auch gibt es den Fall, dass nicht die Symptome simuliert werden, sondern der zeitliche Verlauf oder die Ursache verschleiert wird, beispielsweise seit Jahren bestehende Kopfschmerzen als erst nach einem Unfall aufgetreten dargestellt werden. Noch seltener sind die Fälle in denen der tatsächliche Unfall initiiert wurde um Entschädigung zu erlangen.

Der Unterschied zwischen dem Phänomen der Simulation und einer manifesten psychischen Störung liegt darin, dass im Fall der Simulation objektiv keine Beschwerden bestehen, während sie bei einer psychischen Störung vorhanden sind. Simulation ist keine psychische Störung, sondern ein Verhalten, das in bestimmten Kontexten gut adaptiert, adäquat und sogar moralisch hochwertig sein kann. Für die Wertung sind die ethischem und historischen Standpunkte des Urteilenden entscheidend. Simulation unterscheidet sich von somatoformen Störungen lediglich hinsichtlich der beiden Dimensionen der Bewusstheit der Beschwerdenschilderung/-produktion sowie der Art und Bewusstheit der zugrunde liegenden Motivation.

Auch artifizielle Störungen wie das Münchhausensyndrom werden nicht der Simulation, sondern eine psychischen Störung zugeordnet. Bei diesen artifiziellen Störungen geht es meist um einen psychologischen Krankheitsgewinn, bei Simulation um einen materiellen Krankheitsgewinn. Bei artifiziellen Störungen ist der Krankheitsgewinn überwiegend die angestrebte Krankenrolle. Diese Kategorisierung ist künstlich und entspricht in der Regel nicht den komplexen Gegebenheiten bei nicht-organisch begründeten Beschwerden und Symptomen. Auch ohne dass primär ein Münchhausensyndrom vorliegt kommt es vor, dass bei Anstrebung des primären Krankheitsgewinns, der Einnahme der Krankenrolle in Verbindung mit dem anstreben eines sekundären Krankheitsgewinns wissentlich unnötige operative Eingriffe (Bauchchirurgie, Wirbelsäulenoperationen…)bewusst in Kauf genommen werden, um die Schwere der Krankheit zu untermauern. Die erhaltene Diagnose (Simulation oder somatoforme Störung) beruht im Wesentlichen auf zwei Faktoren: der Urteilsfähigkeit des Diagnostikers sowie der Fähigkeit des Untersuchten, eine bewusste, zweckbestimmte Handlung und deren Motivation vor dem Untersucher zu verheimlichen. Behandler wie Gutachter sind keine Detektive, auch Gutachter haben nur begrenzte Informationen und begrenzt Zeit zur Verfügung. Per Haltung wird der Behandler die Aussagen eines Patienten immer als Faktum ansehen, der Gutachter wird mit Takt und Sensibilität versuchen die Aussagen auf Plausibilität zu überprüfen mit der selbstverständlichen Maxime nicht durch respektloses Verhalten Feindseeligkeit oder gar eine Verschlimmerung bestehender Leiden zu provozieren.

Die Diagnosen Simulation oder somatoforme Störung überlappen sich, die zu Grunde gelegten Mechanismen kommen häufig bei den Betroffenen gleichzeitig vor. Die Unterscheidung zwischen bewusster und unbewusster Symptomproduktion ist nicht exakt zu treffen und im Einzelfall künstlich. Beide Phänomen scheinen bei einem Individuum nicht selten gleichzeitig vorzukommen und auf einem Kontinuum zu liegen. So gibt es Patienten, die durchaus eine somatoforme Störung zeigen, die durch ihr soziales Verhalten und eine ‘‘belle indifference’’ plausibel erscheint, die aber anderseits eindeutige Verhaltenshinweise auf eine bewusste falsche oder übertriebene Darstellung und eine Manipulation ihrer Symptome und ihres Verhaltens im Test zeigen (dies gilt besonders bei Entschädigungsbegehren nach Unfällen, wenn eine vor dem Unfall bestehende Beschwerdefreiheit angegeben wird, sich aber in den medizinischen Unterlagen herausstellt, dass die selben Beschwerden bereits vor dem Unfall vorhanden waren). Patienten mit somatoformen Symptomen klagen in Untersuchungen häufig über neuropsychologische Defizite und zeigen in entsprechenden Tests dann Hinweise auf eine artifiziell bedingte Minderleistung oder Aggravation. Testung auf suboptimale Mitarbeit relativiert in solchen Fällen die Aussage zum Leiden an solchen neuropsychologische Defiziten. Kyle Brauer Boone, et al., Impact of Somatoform Symptomatology on Credibility of Cognitive Performance, The Clinical Neuropsychologist 1999, Vol. 13, No. 4, pp. 414-419.

Kriterienkataloge und -listen wie das DSM IV TR für die Simulation oder somatoforme Störung überlappen sich in hohem Maße und halten überdies oft einer kritischen Prüfung nicht stand. Die Medizinalisierung sozialer Probleme mit Ausrichtung auf den sekundären Krankheitsgewinn spielt oft bei der Krankheitsentstehung somatoformer Störungen, Rückenschmerzen oder sekundär bei Schleudertraumata ohne objektivierbare Folgen und psychogenen Störungen nach Unfällen schon in der Entstehung eine Rolle. Vorhandene Unzufriedenheit mit dem Arbeitsplatz, Überschuldung und familiäre Probleme führen oft zu Überforderung und machen Arbeit in Relation zu den etwas geringer dotierten Sozialleistungen unattraktiv. Persönliche Belastungen und Schicksalsschläge werden oft vor dem Hintergrund einer hohen Anspruchshaltung als entschädigungspflichtig gesehen. Bewusste, teilbewusste und unbewusste Mechanismen gehen in einander über. Behandler fokussieren auf das körperliche (somatoforme) Symptom obgleich sie oft spüren oder wissen, dass andere Probleme eigentlich im Vordergrund stehen. Die Fokussierung auf die körperlichen Beschwerden in Diagnostik und Behandlung in Kombination mit der alleinigen sozialen und psychologischen Hilfestellung einer Ausstellung Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung führt auch über unbewusste Schuldgefühle nicht selten zu tatsächlicher somatoformer Symptombildung. Auch Psychotherapeuten sehen oft nur das Bedürfnis nach Entlastung und folgern daraus eine allgemein verminderte Belastbarkeit und entheben von der Verantwortung gegenüber der sozialen Gemeinschaft. Multimodale Hilfestellungen werden wenn überhaupt erst spät eingesetzt, obwohl hinreichend bekannt ist, dass deren Wirksamkeit schon nach sechsmonatiger Arbeitsunfähigkeit und spätestens nach 2 Jahren stark nachlässt.

Die Betroffenen leiden in der Regel also wirklich, oft aber nicht oder nur sekundär im medizinischen Sinn. Die Einführung der diagnostischen Kategorie der somatoformen Störung sollte die Möglichkeit schaffen, diesen Prozess umzukehren und auch therapeutisch die unbewussten Mechanismen um umkehrfähig zu machen. In der Realität glückt dies (zumindest zu) selten. Der Patient mit somatoformer Schmerzstörung hat in der Regel bis er zum Psychotherapeuten geschickt wird bereits eine lange Liste vager oder nur bedingt erklärender Diagnosen und Atteste, einen Stapel Röntgenbilder, tägliche Arzt und Physiotherapietermine und nicht selten eine Opioidbehandlung, er ist meist schon Monate oder gar Jahre krankgeschrieben und hat sich aus dem Arbeitsprozess bereits auf Grundlage ärztlicher Atteste verabschiedet. Er kann auch nur schlecht einsehen, warum bei bisher ausschließlicher somatischer Behandlung und Attestierung einer zur Arbeitsunfähigkeit führenden Krankheit, nicht selten auch unnötigen operativen Eingriffen nun plötzlich nicht die körperlichen, sondern psychische Probleme im Vordergrund stehen. Dieses wird gesellschaftlich in hohem Maße dadurch gefördert, dass in den letzten Jahren zunehmend betriebliche Probleme auf dem Weg der Invalidisierung gelöst wurden. Staatlichen Arbeitgeber vor der Privatisierung waren hier die Hauptbeispiele einer großzügigen Invalidisierung bei krankheitsbedingt minderbelastbaren oder älteren Arbeitskräften. Höhere Anforderungen am Arbeitsplatz wirken sich auch in einer größeren Bereitschaft aus, schwache oder problematische Mitarbeiter zur ärztlichen Beurteilung zuzuweisen und anschließend auch zu invalidisieren. Die Integrationsbemühungen waren oft gering, das Zusammengehörigkeitsgefühl im Betrieb ist immer geringer geworden, hinzu kommt eine allgemein zunehmende Unverbindlichkeit kollektiver Wertesysteme. Diese Vorgänge sind auch der breiten Öffentlichkeit nicht entgangen, der zumindest scheinbar gesunde Nachbar, der in noch relativ jungen Jahren in Frührente oder Pension gegangen ist, weckt verständlicherweise Ansprüche, vor allem, wenn man selbst gesundheitlich angeschlagen oder in einer schwierigen sozialen Situation ist. Ärztliche Gutachten attestieren dann im Rentenverfahren qualitative Minderbelastbarkeit, was aber nach neuem Rentenrecht meist nicht zur Berentung reicht. Bei einer Gesellschaft im Wandel von der Leistungs- zur Höchstleistungsgesellschaft wirkt dann die Versagung der Rente bei attestierter qualitativer Minderbelastbarkeit oft wie Hohn auf die Betroffenen. Prozessoptimierungen und Umstrukturierungen zur Effizienzsteigerung und Verbesserung der Produktions- und Dienstleistungsqualität bei gleichzeitiger Kostenminimierung reduzieren mehr und mehr auch die kleinen Freiräume in Unternehmen in denen schwächere Arbeitnehmer mitgetragen werden können, die den erhöhten Anforderungen nicht mehr gerecht werden können.

Diese Mechanismen sind den meisten Rentenbewerbern durchaus bewusst, der Rechtfertigungsdruck wächst. Eine Bewusstes Streben nach dem sekundären Krankheitsgewinn kann so zu einem unbewussten in der Persönlichkeit verankerten Phänomen werden. Als einziges wirklich zuverlässiges Kriterium für eine Simulation gilt das Eingeständnis des Betreffenden, in der Tat zu simulieren oder simuliert zu haben. Wann Simulationsverdacht besteht und gezielt danach gesucht wird ist bisher bei deutschen Gutachtern nicht eindeutig geregelt, wenngleich beispielsweise Gerichte regelmäßig danach fragen. Einige Beispiele aus der Literatur: Simulation kann vermutet werden, wenn – in der neuropsychologischen Untersuchung anamnestische Daten und Untersuchungsergebnisse offenkundig nicht übereinstimmen,– die vorgetragenen Beschwerden und das Syndrom-Muster neurologisch nicht erklärbar sind, – der soziale, biografische und psychodynamische Kontext darauf hindeuten (vgl. Lezak 1983),– der Proband bei einfachen Anforderungen versagt, – wenn er versucht, die Untersuchung zu vermeiden, sich widersetzt oder – bizarre Antworten gibt (Pankratz, 1988; Pankratz &Binder, 1997).

Eine Simulation wird in der Regel in Situationen beobachtet, in welchen dem Patienten irgend ein Gewinn erwachsen kann (in finanzieller oder anderer Hinsicht). Eine Simulation ist weder klinisch noch testmäßig 100% eindeutig nachzuweisen und kann allenfalls in besonders eklatanten Fällen aus einer Vielzahl klinischer Angaben und Beobachtungen abgeleitet werden. Hinweise für eine Simulation sind ein clowneskes oder theatralisches Verhalten, die Präsentation von ausschließlich schweren Symptomen oder eine sehr ungewöhnliche Kombination derselben sowie eine starke Suggestibilität, wobei der Patient jedes Symptom, nach welchem man ihn fragt, geradezu wahllos bestätigt. Simulierende Patienten neigen dazu, auch die sehr einfachen Fragen des Arztes zu wiederholen, sprechen manchmal langsam, sind auch sonst zögerlich. Sie gebrauchen oft eine Fülle pseudoerklärender Adjektive und neigen zu vagen, nicht bindenden Antworten. Die Beschwerden werden als von sehr großer Intensität geschildert, lassen sich dann aber nicht im Detail erfragen. Sie bieten oft widersprüchliche Symptome und weisen eine Diskrepanz zwischen den präsentierten und beobachteten Symptomen auf. Die Vorgeschichte wird manchmal in der Aktenlage widersprüchlich berichtet, oder die erhobene Vorgeschichte widerspricht den Angaben nach Aktenlage oder den objektiven Befunden, der Verlauf ist oft nicht präzisierbar. Die Intensität steht oft nicht in Relation zu der in Anspruch genommenen familiären oder therapeutischen Hilfe, oder die Angaben zur in Anspruch genommenen Hilfe sind unrealistisch hoch und halten oft einer Überprüfung durch die Stellungnahmen der Behandler nicht statt. Kleine Unfälle mit unverhältnismäßig großen gesundheitlichen Auswirkungen sollten misstrauisch machen (z.B. massives Schleudertrauma bei Unfall beim Einparken). Ein Arzt wird erst 3 Wochen oder noch später nach einem Unfall aufgesucht. Hinweise gibt eine mangelnde Mitarbeit bei der Untersuchung des Betroffenen wie bei der Behandlung der beklagten Symptome. Ein ungewöhnlicher Verlauf mit beispielsweise anhaltenden Klagen über neuropsychologische Defizite Monate nach einem unkomplizierten leichten Schädeltrauma oder einer HWS-Distorsion. Auch Unverträglichkeiten bei jeglicher Behandlung können ein Hinweis sein. Einschränkend muss jedoch vermerkt werden, dass auch tatsächlich unter Symptomen leidende manchmal nicht compliant bezüglich der Behandlung sind. Bei Simulation dieser Anteil jedoch deutlich höher, entsprechend ist dies doch auch ein Hinweis. Je länger die Untersuchung, umso eher ergibt sich bei Untersuchungen durch Nachlassen der Aufmerksamkeit ein mangelndes Durchhalten der angegebenen Symptome.

Die Leitlinien für die Begutachtung von Schmerzen Version 9.21 vom 02.11.2004(Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (DGPM) sowie das Deutsche Kollegium für Psychoso-matische Medizin (DKPM), und die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)) sieht Hinweise auf eine Simulation bei

1. Diskrepanz zwischen Beschwerdeschilderung (einschließlich Selbsteinschätzung in Fragebogen) und körperlicher und/oder psychischer Beeinträchtigung bzw. beobachtbarem Verhalten in der Untersuchungssituation.

2. Wechselhafte und unpräzis-ausweichende Schilderung der Beschwerden und des Krankheitsverlaufes.

3. Diskrepanzen zwischen eigenen Angaben und fremdanamnestischen Informationen (einschließlich Aktenlage).

4. Fehlende Modulierbarkeit der beklagten Schmerzen.

5. Diskrepanz zwischen geschilderten Funktionsbeeinträchtigungen und zu eruierenden Aktivitäten des täglichen Lebens.

6. Fehlen angemessener Therapiemaßnahmen und/oder Eigenaktivitäten zur Schmerzlinderung trotz ausgeprägt beschriebener Beschwerden.

7. Fehlende sachliche Diskussion möglicher Verweistätigkeiten bei Begutachtungen zur beruflichen Leistungsfähigkeit. Grundsätzlich gilt aber weiter, dass Schmerzen nicht eindeutig objektivierbar sind und auch nicht parallel mit dem radiologischen oder körperlichen Befund gehen müssen.

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin (DGPM) in Abstimmung mit der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) berichten: In der Beurteilung der Frage, ob ein Proband mit somatoformer Störung aggraviert oder simuliert, muss die zum Störungsbild gehörige Verdeutlichungstendenz immer berücksichtigt werden. Wegen der typischerweise zum Störungsbild gehörigen organischen Ursachenüberzeugung kann einem Probanden die Durchführung einer psychotherapeutischen Behandlung unter dem Gesichtspunkt der Mitwirkungspflicht nicht grundsätzlich zugemutet werden. Dabei ist zu beachten, dass psychotherapeutische Interventionen, die an Krankheitskonzept und Behandlungserwartungen des Probanden ansetzen, häufig bessere Effekte zeigen als psychotherapeutische Behandlungen im traditionellen Sinne. Die Diagnose einer Simulation muss hier also sehr großen Ansprüchen genügen. Das sonst übliche Kriterium, dass in einer Behandlung Hilfe gesucht werden muss, wird hier teilweise ausgehebelt.

Michael Oliveria, et al definieren in einer neueren Veröffentlichung den Begriff der Symptomausweitung in Abgrenzung zu somatoformen Störungen: Eine Symptomausweitung bzw. ein dysfunktionales Verhalten ohne Krankheitswert findet sich bei einer länger dauernden Problematik mit Arbeitsunfähigkeit relativ häufig und ist durch folgende fünf mehr oder weniger ausgeprägte Merkmale charakterisiert:

1. eine undifferenzierte Symptombeschreibung mit Angabe starker und allenfalls topographisch weit ausgebreiteter Schmerzen oder anderer Symptome sowie

2. die Präsentation einer erheblichen Behinderung – wobei beide Merkmale im angegebenen bzw. demonstrierten Ausmaß (aufgrund der klinischen Befunde und Diagnosen) kaum plausibel erscheinen;

3. eine Symptomfokussierung, verbunden mit einem allfällig erkennbaren Krankheitsgewinn;

4. eine mangelnde Leistungsbereitschaft bzw. eine Selbstlimitierung und

5. Inkonsistenzen.

Im Ergebnis formulieren sie: Findet sich neben einer erheblichen Überlagerung durch Symptomausweitung und Selbstlimitierung im Kern auch eine klinisch plausible Störung oder Behinderung, so ist bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und Zumutbarkeit nur dieser klinisch nachvollziehbare Anteil an der gezeigten Beeinträchtigung (medizinisch-theoretisch) zu berücksichtigen. Schweiz Med Forum 2006;6:448–454

An der Wirbelsäule sind fehlende muskuläre Verspannungen bei Demonstration gravierender Bewegungseinbußen ein Hinweis auf Aggravation oder Simulation. Astasie, Abasie: „betrunken ähnlicher Gang“ Gang mit vielen beinahe Stürzen aber ohne Sturz oder mit auf den Boden Hinabsinken lassen, Gangstörung different in der Untersuchungssituation vs. zum unbeobachteten Gang. Die Gangstörung bei einer Hemiparese ist in alle Richtung identisch, Simulanten ändern häufig die Gangstörung mit der Richtung. Nichtorganische Sensibilitätsstörung: Fleckförmige Sensibilitätsminderung, Mittellinien begrenzte Sensibilitätsstörung, großes Skotom im Gesichtsfeld, Tunnelblick. Temperaturempfinden und Schmerzempfindensstörungen gehen nicht parallel. Zeitversetzte Prüfung in Pronation und Supination führt zu differenten Angaben zur Gefühlsminderung. Paradoxe Fragen: Sagen Sie mir, wenn die die Berührung nicht spüren. Nichtorganisches Absinken im Armhalteversuch: Bei Schädigung der Pyramidenbahn kommt es zu einer Pronation. Eine proximale Schultermuskelläsion oder Simulation führt zum Absinken in Supination. Fehlende Atrophie trotz lange bestehender Lähmung, ist nur durch Benutzung der Extremitätenmuskeln oder regelmäßige elektrische Reizung erklärbar. Kontrast der sensiblen oder motorischen Ausfälle zur Seite der Hirnläsion in der Bildgebung. Hinweise ergeben auch verschiedene einfache Tests beispielsweise bei Rücken oder Gelenkschmerzen: der Mankopf’s Test: basiert auf der Tatsache, dass Schmerzen den Puls erhöhen. Bei Betastung der schmerzenden Körperregion sollte die Herzfrequenz um mindestens 5% ansteigen, fehlt dieser Anstieg ist es ein Hinweis. Allerdings kann auch alleine durch die Angst vor Entdeckung der Puls ansteigen. O’Donoghue’s Manöver: Bei Patienten mit organischem Schmerz ist der passive Bewegungsspielraum eines Gelenkes größer als der aktive Bewegungsspielraum eines Gelenkes, wenn der aktive Bewegungsspielraum größer ist, ist dies eine Hinweis auf eine Simulation. McBride’s Test: Der Patient wird gebeten auf einem Bein zu stehen und das andere Knie in Richtung der Brust zu heben. Durch die Beugung wird der Druck auf die Facetten vermindert, es entsteht keine Dehnung sondern eine Entlastung des Ischiadikus. Diese Position sollte den Rücken entlasten und den Rückenschmerz vermindern, wenn eine Zunahme der Schmerzen angegeben wird, oder die Durchführung mit dem Verweis auf Schmerzen verweigert wird, ist dies ein Hinweis auf Aggravation oder Simulation. Hoover’s Test: Beim liegenden Patienten wird ein Bein leicht angehoben, er wird gebeten das Bein weiter anzuheben, tut er dies ohne Probleme ist der Test negativ, ist das Anheben schwierig, wird der Patient mit organischen Schwierigkeiten beim Anheben das kontralaterale Bein auf die Liege drücken um das Anheben des kranken Beines zu unterstützen. Fehlt dieser Druck nach unten auf der Gegenseite, ist dies ein Hinweis auf Simulation. Bei neurologischen Symptomen werden bei Simulation oft die anatomischen Grenzen nicht eingehalten. Simuliertes Zittern kann in der Hocke oder Kniebeuge schlechter aufrechterhalten werden. Manche Prüfer prüfen bei unklarer Standfestigkeit im Rhomberg´schen Versuch ob sich diese durch Ablenkung beispielsweise Zahlenlesen auf der Stirn bessert. Dabei ist immer differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen, dass Schmerzen auch bei depressiven Störungen, Angststörungen, somatoformen Störungen, Anpassungsstörungen und post-traumatische Belastungsstörungen, selten auch bei psychotische Störungen vorkommen. Auch funktionelle Kernspintomographien unterscheiden zwischen einer Konversionsstörung und einer Simulation beispielsweise einer Lähmung. Überlappungen und Unterschiede weisen auf eine komplexere mentale Aktivität bei den Konversionsstörungen als bei den Simulanten hin, sind aber in der Routinediagnostik nicht geeignet (Psychosom. Med. 69: 961-969).

Die Entlarvung eines Simulanten ist in der Behandlung keine genuine ärztliche Aufgabe. Im Zweifel wird der Arzt immer annehmen, dass nicht simuliert wurde und die Beschwerden so empfunden werden, wie sie geschildert werden, in Gutachten werden Widersprüche allerdings dann in der Regel in dargestellt. Beim Eindruck einer Simulation werden Ärzte entweder wie gewünscht die Beschwerden des Patienten dokumentieren und mehr oder weniger großzügig den Befund an diese anpassen (was häufig vorkommt aber nicht sinnvoll ist), oder dokumentieren, dass sie eben keinen gravierenden Befund erheben konnten. Emotional sollte bei Verdacht auf Simulation oder Aggravation sachlich geblieben und weiter untersucht und dokumentiert werden, ohne auf die demonstrativen Aspekte zu sehr einzugehen. Der Arzt ist in der Regel ja nicht das persönliche Ziel der Aggravation, sondern nur ein Mittel zum Zweck. Allerdings zeigen manche Probanden auch offen eine sehr hohe Anspruchshaltung, Vorwurfshaltung allgemein benachteiligt zu sein, oder zu kurz gekommen zu sein, bereits bei Einleitung des Untersuchungsgesprächs als eine Art Vorwärtsverteidigung. Meist lässt sich im ruhigen Gespräch diese Haltung lockern und dann zu einer eigentlichen Anamnese kommen. Ärgerliche Affekte des untersuchenden Arztes können sonst möglicherweise die weitere Aggravation fördern. Manchmal findet sich dann auch die Formulierung, dass kein organischer Befund erhoben werden konnte, der die Beschwerden erklärt. Die ungerechte Beschuldigung der Simulation gilt in der ärztlichen Ethik wie auch in der Sicht der Patienten als besonders verwerflich. Übertriebenes Misstrauens gegenüber dem Probanden stellt nach den Leitlinien die Objektivität und Neutralität des Gutachters in Frage. Um Feindseeligkeiten und juristische Auseinandersetzungen zu vermeiden ist es für Ärzte generell nicht sinnvoll, Simulation direkt anzusprechen. Indirekte Hinweise an den Patienten, dass Symptome nicht zu einem Krankheitsbild passen, werden aber als sinnvoll angesehen und erlauben auch dem Patienten sein Gesicht zu wahren. Je sachlicher der Arzt dabei bleibt, umso eher besteht Aussicht, dass der Untersuchte sein Symptom ohne Gesichtsverlust aufgeben kann. Der Hinweis auf tatsächlich zur Abklärung möglicherweise anstehende schmerzhafte oder gar gefährliche Untersuchungen kann in der Behandlung ebenfalls ohne Gesichtsverlust abwehrend wirken. Je höher der zu erwartende Gewinn, umso weniger sind allerdings solche Strategien erfolgreich in der Verhinderung weiterer Simulation. Seltener als die Simulation an sich ist die „soziopathische Symbiose“ bei der geschäftstüchtige Ärzte quasi in geheimer Übereinstimmung mit dem Patienten willfährig eine schwere körperliche Erkrankung oder eine schwere psychische Störung attestieren, ohne dass es entsprechende Hinweise in der Diagnostik gibt. Manche solcher Ärzte sind durch eine Neigung zur „Überbehandlung“ von anderen Patienten bekannt. Nicht selten haben Patienten, die simulieren ein tatsächliches gravierendes allerdings nicht medizinisches Problem.

Die Simulation schwerer psychischer Störungen scheint seltener zu sein, als die Simulation körperlicher Störungen. Möglicherweise werden sie aber auch nur seltener entdeckt. Interessant ist das Experiment von Rosenhan 1973 bei dem gesunde Probanden 12 verschiedene psychiatrische Kliniken in den USA aufsuchten. Die Probanden gaben bei Aufnahme an unter Halluzinationen und Wahnvorstellungen zu leiden und sich innerlich leer zu fühlen. Im Verlauf des Aufenthaltes verhielten sie sich völlig unauffällig und suchten von sich aus aktiv das Gespräch zu Mitpatienten, Ärzten und Personal (ohne dabei Symptome zu zeigen). Sie wurden alle mit der Diagnose eines Zustandes nach einer schizophrenen Episode entlassen. Die diagnostischen Methoden haben sich seit dem verfeinert, ob das Experiment heute oder in Deutschland zum selben Ergebnis käme ist offen, aber nicht ausgeschlossen. Majore Depression zählen zu den häufigsten Störungen, wegen denen eine Rente beantragt wird. Es gibt Hinweise, dass diese psychische Störung auch besonders häufig übertrieben dargestellt oder sogar ausschließlich simuliert wird. (Bagby et al 2000). Schwierig kann auch die Unterscheidung bei fehlender oder geringer emotionaler Betroffenheit ob der Symptome sein, letztere kann auf eben das nicht Vorhandensein von Symptomen hinweisen, wird aber auch bei manchen psychischen Störungen gesehen. Inadäquat heftige emotionale Symptome können andererseits auch einmal ein Hinweis sein, dass unter der Oberfläche eine andere psychische Störung vorliegt und diese durch eine Bagatellerkrankung eine Ausdrucksmöglichkeit gefunden hat. Neuerdings spielen sie aber mit der zunehmenden Bedeutung posttraumatischer Belastungsstörungen eine zunehmende Rolle. Bei bestimmten Persönlichkeitsstörungen wie der antisozialen oder Borderline- Persönlichkeitsstörung kommt Simulation häufiger vor.

Psychische Störungen werden nicht selten auch als Vorwand benutzt um sich aus der Verantwortung für einen Unfall oder eine Straftat zu stehlen. Besondere Vorsicht ist bei psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungen angebracht, bei denen der Patient kommt, weil er ein Verbrechen begangen hat und zu erfahren ist, dass die Verteidigung sich auf die eingeschränkte Schuldfähigkeit stützen will. Dies gilt auch, wenn der Staatanwalt oder der Anwalt eine psychiatrische Begutachtung angeregt hat. Im Besonderen gilt dies, wenn die gesamte Behandlung als Auflage zur Minderung einer Strafe erfolgt oder wenn der Betroffene vorhat, jemanden wegen eines psychologischen oder psychiatrischen Schadens zu verklagen. Vorsicht ist auch bei der Überprüfung von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Überprüfung der Aufenthaltserlaubnis angebracht.

Tests die eine Simulation definitiv nachweisen stecken in den Kinderschuhen. Bisher nicht praktikabel aber durch aus eine Option für die nicht allzu ferne Zukunft könnten apparative Diagnose der Simulation sein. Funktionelle Kernspinuntersuchungen zeigen nach Studien bei Simulation eine bilaterale Aktivierung der praefrontalen und parietalen Hirnregionen. Simulation dauert in der Regel so lange an, wie der Krankheitsgewinn sich als lohnend im Verhältnis zum erreichten oder erwarteten Aufwand für Arztbesuche, Klinikaufenthalte und Behandlungen darstellt. Dies kann von den Kosten her für Versicherungen doppelt teuer sein. Aus der Zeitberentung, die durch Simulation zustande kam, resultiert die Notwendigkeit der ebenfalls mit erheblichen Kosten verbundenen Dauerbehandlung und der oft initiierten Maximaldiagnostik- zumindest bis zur nächsten Begutachtung. Simulation spricht nicht auf ärztliche Diagnostik oder Behandlung an, der Simulant wird mit jeder Behandlung und Diagnostik geschulter, die Wahrscheinlichkeit einer Veränderung sinkt mit der Anzahl der quasi zufällig erhobenen oft leichteren und nicht die Beschwerden erklärenden Befunde und der Anzahl medizinischer Eingriffe. Simulanten wollen nicht geheilt werden, sie wollen eher beweisen, dass keine Behandlung hilft. Daneben besteht die Gefahr der sekundären Entwicklung einer tatsächlichen psychischen Fehlhaltung, die so weitgehend ist, dass sie tatsächlich invalidisierend sein kann. Bewusst eingesetzte Symptome können sich im Rahmen einer Chronifizierung zunehmend verselbständigen, dies kann soweit gehen, dass sie schließlich nicht mehr willentlich zu beeinflussen sind. Alleine die Dauer der Beschwerden schließt aber die Steuerbarkeit nicht aus. Auch für die Sozialversicherungen kann es dann kostensparender sein, die Sozialleistung zu gewähren, als unendliche diagnostische oder therapeutische Bemühungen zu finanzieren. Differenzialdiagnostisch ist an eine artifizielle Störung /Münchausensyndrom (auch by proxy), eine Hypochondrie, eine Konversionsstörung, eine Somatisierungsstörung, Schmerzen in Verbindung mit psychologischen Ursachen, und immer auch an eine tatsächliche noch nicht diagnostizierte medizinische oder psychiatrische Erkrankung als Ursache der Klagen und Beschwerden zu denken.

Bei sicherer Simulation sollten medizinische Untersuchungen und Überweisungen nach Möglichkeit vermieden werden, jeder medizinische Kontakt verschlimmert und verschleiert das Problem weiter. Bisher (soweit erkennbar) selten sind Probanden bei Gutachten offensichtlich durch gedruckte oder im Internet unter verschiedenen Adressen abrufbare Anleitungen gut auf ihre Simulation vorbereitet. Zitat aus M. Tegenthoff, Neurologische Gutachten – Kontroverses und Neues: „Erschwerend wirkt sich hierbei in letzter Zeit aus, daß verschiedene selbsternannte „Berater“ oder z.T. auch Selbsthilfegruppen insbesondere über das Internet dezidierte Verhaltensvorschläge machen, um gerade Verhaltensbeobachtungen bzw. -beurteilungen durch artifizielle Schilderungen und artefizielles Verhalten bei der gutachterlichen Untersuchung quasi auszuhebeln (Beispiele z.B. www.r… besser abrufbar unter Rentenberater bei deutsche Fibromyalgie-Vereinigung (DFV) e.V. – ). Das spricht sich rum:“ ich habe aber hier eine adresse. kuckst du hier. www.r….de. e-mail: r… telefon 070 …., telefax 07021…..herr j. das ist ein ganz netter mensch, der schon vielen geholfen hat und auch ein merkblatt heraus gegeben hat, wo wirklich hilfreiche dinge stehen, wie zb. verhalte ich mich beim gutachter usw. er macht das alles per telefon, also wenn du da nicht wohnst ist das egal. es ist schon wichtig, wie man den verlängerungsantrag formuliert und angeht.“ “ – leider wird nicht erwähnt ob die Preislisten des Rentenberates, die für Mediziner erstaunliche Summen enthalten, von denen jeder medizinische Gerichtsgutachter nur träumen kann, auch bei telefonischer Beratung gelten. Solcherlei nützliche Tipps finden vielfache Verbreitung: Eine Version als pdf Bechterewforum: diesmal gehts mitte ausgust zu einem neurologen/psychiatrie in hamburg. war schonmal jemand von euch bei einem gutachter mit diesem fachgebiet. ich soll dorthin, weil ich neben meines rheuma mittelschwere depressive phasen habe. hat jemand von euch tipps für mich?? hab keinerlei vorstellung, was der genaues von mir will. welche fragen er stellt und wo ich aufpassen muss um mir kein eigentor zu schiessen. Antwort Lade Dir einfach das Merkblatt von “ T. J. “ ( Rentenberater ) herunter. Dort findest Du erstklassige tipps. Rheuma-online.de bietet im Forum auch einen Abdruck der Verhaltensempfehlungen des Rentenberaters T.J. Verlinkt ist die Seite auch bei vielen anderen Selbsthilfeseiten z.B. bei Plexusverletzung.de/. Neben der Tatsache, dass die Tipps zum Verhalten der Probanden in Gutachten und die im Schreiben genannten Symptome bei manchen Probanden fast wörtlich im Gutachten finden, betätigt sich der Rentenberater auch helfend als Ghostwriter für unbeholfene Ärzte: „Im Rentenbüro besteht die Möglichkeit, dass ärztliche Atteste aus sozialrechtlicher Sicht z.B. in der Formulierung, vor der Abgabe bei den Behörden, optimiert werden…. Es besteht auch die Möglichkeit für den behandelnden Arzt unterstützend tätig zu sein, wenn dieser zu einem Gutachten Stellung nehmen soll.“ Über Jahrzehnte gehalten (ich habe noch eine Druckausgabe aus 1980) haben sich beispielsweise verschiedene Ausgaben der Heftleins „Wege zu Wissen und Wohlstand, lieber krank feiern als gesund schuften“), früher vorzugsweise in linken Buchläden und Infoläden erhältlich und in Kneipen verkauft, heute im Internet zum Download, teilweise sogar für 30 Euro im Versandhandel angeboten. Zitat hieraus: Dieses Broschürchen hat bloß einen Sinn: Diejenigen zu informieren, die es noch nicht so genau wissen, wie sie ihre läppischen 4 oder 5 Wochen Urlaub strecken können. Gute Krankteirer bringen es auf 3-4 Monate im Jahr oder andernorts : Wenn die Arbeit was geiles wär, würden die Bonzen sie für sich behalten!!!. Es folgt dann eine Anweisung zur Simulation unterschiedlicher Leiden und zum Umgang mit Ärzten um zu verhindern, dass diese einem auf die Schliche kommen. Zum Buch finden sich über 700 Googleeinträge (zuletzt besucht 14.10.2005), davon viele mit dem Download. Interessant sind auch manche vorbereitenden Diskussionen in Foren, dort tauschen manche Rentenbewerber nicht nur Tipps und Tricks zum Verhalten in der Untersuchung aus, sondern teils auch eindeutiger Anleitungen und Vorgehensweisen. Selbst ausdruckbare Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen bieten manche Foren als Tipp an. (z.B. http://www.pflegeboard.de/…………=20757 mit Verweis auf http:// n8krab.spymac…..)(zuletzt besucht 14.10.2005). Die Links hierzu wurden aus rechtlichen Gründen gekürzt. Auch eindrucksvolle Aufforderungen zur Simulation einer psychischen Krankheit finden sich: Selbstverständlich sammeln wir alle Tricks und Finten. Man kann sich das Recht auf Faulheit verwirklichen: mehrere stationären Aufenthalte – mit Vo-Vo selbstverständlich nur auf der Offenen, Drogen nur wie es einem gefällt – und man hat einen Rentenanspruch, wenn man vorher entsprechend den Versicherungsbedingungen gearbeitet hat. Selbst die Sozialhilfe wird kundenfreundlicher, wenn durch angebl. „psychische Krankheit“ der Arbeitszwangs wegfällt – ein Attest vom Psychodoc als sog. „Borderliner“ bekommt man immer, wenn nicht vom ersten, dann vom zweiten Doc. „Stimmen hören“, niedergeschlagen sein, das kennt schließlich jede/r und niemand wird das je überprüfen können – oder wie wär’s in den jetzigen Kriegszeiten mit einer Bio-Waffen Paranoia, oder mit einer Psychiaterphobie? Überall lauern sie, man kann zuhause nichts mehr aufräumen (das könnte eine Haushaltshilfe bringen!) und überall sieht man Psychiater, die einen vergewaltigen wollen – mit Vo-Vo alles günstig im Griff, auch Allgemeinärzte können ja als „psychisch krank“ krankschreiben; wenn man NIE einen Psychiater sehen will, dann ist die „Psychiaterphobie“ eine besonders vorteilhafte Form der angebl. „psychischen Krankheit“. Zitat aus: Die Irren-Offensive Nr. 10 2001, (zuletzt besucht 14.10.2005). Es handelt sich dabei teilweise um öffentliche Aufforderung zu Straftaten“ (§ 111 StGB), die offensichtlich auch verfolgt werden, allerdings taucht der selbe Inhalt dann meist unter anderer Adresse wieder auf. Man sollte im Zeitalter des Internets solche systematischen Schulungen der Simulation nicht unterschätzen, sie bleiben vermutlich in einem hohen Prozentsatz unentdeckt.

Nach Simulation wird bei ambulanten psychiatrischen Behandlungen wie stationären psychiatrischen Aufenthalten selten gesucht. In einer Studie wurden über 2 Monate 227 Patienten der Notaufnahme eines Allgemeinkrankenhauses, die sich mit psychiatrischen Symptomen vorstellten darauf hin untersucht ob sie Hinweise auf eine Simulation boten. Bei 13% bestand ein starker Verdacht oder Gewissheit, dass sie die Symptome einer psychischen Störung simulierten. Bei keinem dieser Patienten wurde von den Behandlern die Diagnose der Simulation primär gestellt, weniger als die Hälfte der Patienten wurde auf den Befund der Simulation angesprochen, bzw. damit konfrontiert. Der angestrebte sekundäre Krankheitsgewinn war sehr unterschiedlich- von Anstreben von kostenloser Verpflegung und Logie, den Erhalt von Beruhigungsmitteln, finanzielle Entschädigung, Vermeidung von Gefängnisaufenthalten, Arbeit, oder Verantwortung in der Familie. Yates BD, 1996; In einem Fallbericht (Waite und Geddes 2006) wird ein 40 jähriger Mann geschildert, der vom Psychologen einer Sozialbehörde über die Polizei in die Psychiatrie zwangseingewiesen wird. Er hatte dort berichtet, dass er Stimmen höre, die im befehlen einen Angestellten umzubringen, und dass er nicht sicher sei, wie lange er den Aufforderungen der Stimmen widerstehen könne. Die in diesem Fall aufmerksamen Behandler holten sich im Verlauf der stationären Behandlung zahlreiche fremdanamnestische Angaben ein, die ausschlaggebend waren, zur Schlussfolgerung einer Simulation zu kommen. Hinweisend war auch, dass der Patient bei seiner simulierten Psychose keine negativen Symptome und keine Denkstörungen zeigte und im Gegensatz zu den meisten Kranken Aufmerksamkeit für seine produktiven Symptome suchte. Der Patient gestand dann ein, die psychotische Symptomatik im Rahmen eines Rentenbegehrens simuliert zu haben. Der Patient hatte nicht nur einen Polizeieinsatz und die teure Versorgung eines psychiatrischen Krankenhauses für seine Simulation in Anspruch genommen, er hatte sich auch der intravenösen Behandlung mit Antipsychotika mit erheblichen potenziellen Nebenwirkungen ausgesetzt um seine sozialen und wirtschaftlichen Probleme über eine Berentung zu lösen. Letztendlich gibt es keine Möglichkeit, im Einzelfall eine gut vorbereitete Simulation beispielsweise bei chronischen Schmerzen oder psychischen Störungen als solche zu diagnostizieren. In der Regel ist bei Verdacht auf eine Simulation auch eine psychiatrische Untersuchung zum Ausschluss einer psychischen Störung als Erklärung des Phänomens indiziert. Ein häufiger Diskussionspunkt ist, in wie weit beispielsweise eine schwere Depression die Aussagekraft gängige Simulationstests dadurch einschränken könnte, dass durch die Krankheit die depressiven Patienten so schlecht abschneiden könnten, dass man sie für Simulanten hält. Soweit dies getestet wurde, ergaben sich keine Hinweise dafür. Bei einer Testung älterer schwer depressiver Patienten im Reytest beispielsweise zeigten diese eine gute Leistung ohne Verdacht auf Simulation. Das Abschneiden im Test korrelierte nicht zur Schwere der Depression.

Rolle des Behandlers vs. Rolle eines Gutachters
	Behandler	Gutachter
Wer ist der Auftraggeber	Patient	Versicherung, Rentenversicherer, Gericht, ..
Ziel	Behandlung und Unterstützung	Objektive Untersuchung und Befundung, Beantwortung der Fragestellung
Vorwissen	Was der Patient sagt	Was der Patient sagt und was die Aktenlage sagt.
Hauptaugemerk	Behandlung „Helfen“	Klärung der Fragestellung
Vertrauen	Annahme der Ehrlichkeit des Patienten	Mitberücksichtigung der Möglichkeit einer Simulation
Verifizierung	eine Infragestellung der Diagnose und der Schlussfolgerungen ist nicht zu erwarten	Angesichts widerstrebender Interessen in einem Verfahren ist mit alternativen Hypothesen und Erklärungen für Beobachtungen und Befunden zu rechnen, diese sind immer zu prüfen
Kenntnis der Gesetzeslage und der versicherungsrechtlichen Fragestellungen	Manchmal nicht vorhanden	Ergibt sich aus der Fragestellung und ist aus der Erfahrung und Beschäftigung mit dem Thema vorhanden

Nach einem Unfall: Zitat aus Hessisches Landessozialgericht Az: L 3 U 36/02: „Nach der in der unfallmedizinischen Literatur (Schönberger, Mehrtens, Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 6. Aufl., S. 213 ff.) und Rechtsprechung (BSG in Breithaupt 1988, 108) herrschenden Auffassung ist der Krankheitsbegriff der gesetzlichen Unfallversicherung nicht auf Beeinträchtigungen im körperlich und geistigen Bereich beschränkt. Er umfasst auch seelische und seelisch bedingte Störungen, wenn diese durch einen Willensentschluss des Betroffenen nicht oder nicht mehr zu beheben sind. Dabei ist jeder Versicherte grundsätzlich in dem Zustand geschützt, in dem er sich bei seiner Arbeit befand, also auch mit einer entsprechenden vorbestehenden psychischen Krankheitsanlage. Auf der Grundlage der in der gesetzlichen Unfallversicherung anzuwendenden Theorie von der wesentlichen Bedingung (dazu Schwerdtfeger in: Lauterbach, Gesetzliche Unfallversicherung, SGB 7, Kommentar, Anm. 36 zu § 8) ist die Bedeutung des Unfallereignisses einerseits und der Krankheitsanlage andererseits in ihrer Beziehung zur psychischen Reaktion des Betroffenen rechtlich wertend abzuwägen. Diese Bewertung ist immer individuell auf die konkret betroffene Person und nicht auf die normale Reaktionslage eines Durchschnittsmenschen zu beziehen. Der Zusammenhang ist zu bejahen, wenn der Unfall und seine Folgen nach Eigenart und Stärke unersetzlich und mit anderen alltäglich vorkommenden Ereignissen nicht austauschbar sind. Akute abnorme Reaktionen kommen als Unfallfolgen in Betracht, wenn sich die Symptome unmittelbar nach einem schädigenden Ereignis entwickelt haben, das mit einer so schweren seelischen Belastung verbunden war, dass auch bei gewöhnlicher seelischer Reaktionsweise eine ausgeprägte Reaktion zu erwarten gewesen wäre. In der Regel klingen diese psychischen Folgen in wenigen Monaten, selten im Verlauf von ein bis zwei Jahren ab. Bei Chronizität der Verläufe wird aus psychiatrischer und psychoanalytischer Sicht betont, nur schweren psychischen Traumen, die zu einer Umstrukturierung des Ichs führten, sei der Stellenwert einer wesentlichen oder zumindest gleichwertigen Ursache für das Ingangkommen einer psychischen Störung beizumessen. Psychisch bedingte Gesundheitsstörungen können allerdings nicht als Unfallfolge Anerkennung finden, sofern sie im Wesentlichen auf wunschbedingten Vorstellungen beruhen. Die Simulationsnähe neurotischer Störungen und die Schwierigkeit, solche Störungen von Fällen der Simulation und Aggravation klar zu unterscheiden, gebieten, eine eindeutig abgegrenzte Beweisantwort vom ärztlichen Sachverständigen zu verlangen und bei der Beweiswürdigung einen strengen Maßstab anzulegen (BSG in SozR 2200 Nr. 26 u § 581 RVO). Gelingen eindeutige Feststellungen nicht, trägt der Betroffene die Folgen der Nichtaufklärbarkeit seelischer Störungen, ihrer Unüberwindbarkeit aus eigener Kraft und ihrer Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (Schönberger u.a., a.a.O., S. 227). „

Auch die Presse unterstützt manchmal kräftig: HERMANN BUEREN, TAZ vom 11.05.2002 „Blaumacher gelten als Drückeberger. Doch mit dieser Stigmatisierung macht man es sich viel zu leicht. Denn kleine Fluchten aus dem Job machen gesund.“