Die alten Griechen nahmen an, dass die Beschwerden der Hypochondrie von den Organen des Bauches (unterhalb der Rippen) herrühren, von dieser Vorstellung ist auch die heutige Bezeichnung noch abgeleitet.  Erst im späten 17. Jahrhundert sah Thomas Willis die Ursache im Gehirn. 1725 anerkannte Sir Richard Blakemore, englischer Hofarzt, dass die Patienten wirklich leiden, und verurteilte die oft vorhandene Ablehnung und Verachtung gegenüber diesen Patienten. Er durchschaute auch den Mechanismus der Krankheitsentstehung: "Schreckliche Gedanken und Vorstellungen schaden mit der Zeit dem Gehirn und dem Körper mit schmerzhaften Empfindungen". George Cheyne erhob 1733 die Hpochondrie zu einer Erkrankung der intelligenten Oberklasse und sprach von der "The English Malady,” Im späteren 18 und im 19. Jahrhundert sah man dann mehr eine Gehirnkrankheit in der H., die mit den Geisteskrankheiten vergesellschaftet ist oder in letztere übergehen kann. Das entscheidende Merkmal der Hypochondrie sind anhaltende Ängste vor einer körperlichen Erkrankung oder die Überzeugung, körperlich schwer krank zu sein. Es entsteht eine ängstliche Beziehung zum eigenen Körper. Verschiedenste Missempfindungen werden wahrgenommen und führen zur objektiv unbegründete Befürchtung oder gar Überzeugung, krank zu sein oder zu werden. Mit gesteigerter Aufmerksamkeit wird der eigene Körper ängstlich-sorgenvoll beobachtet und jede Unregelmäßigkeit überbewertet. Hypochondrische Tendenzen werden allgemein definiert als ein dauerndes oder immer wiederk ehrendes Besorgtsein krank zu werden oder krank zu sein, obwohl organische bzw. pathophysiologischen Befunde negativ ausfallen (Süllwold 1995). Häufig werden die Ängste an Herzklopfen, Schwitzen, kleinen Wunden oder gelegentlichem Husten festgemacht. Diese ständige Angst vor Erkrankung ist nicht nur vorgetäuscht sondern mit echtem Leidensdruck verbunden. Die Patienten zeigen in der Regel ein erhebliches Misstrauen gegenüber ärztlichen Befunden, die ihnen organische Gesundheit attestieren und die Patienten glauben oft nicht richtig behandelt zu werden. Bei Patienten mit dieser Störung findet sich das häufig das so genannte "Doktor-Shopping" vor, Dabei laufen die Patienten von Arzt zu Arzt, um dort ihre Krankheiten in voller Breite, mit allen Einzelheiten vorzutragen.. Die Störung muss mindestens 6 Monate bestehen, um die Diagnose: Hypochondrie zu rechtfertigen. Das ICD-10 verlangt zusätzlich, dass nicht mehr als 2 schwere körperliche Erkrankungen befürchtet werden dürfen. Nach Süllwold (1995) fällt die hypochondrische Tendenz als übersteigerte und generalisierte Angst vor Krankheiten vornehmlich in den Bereich der Persönlichkeitsdimensionen. Hochgradige hypochondrische Tendenzen werden von ihm nicht als so genannte Neurosen begriffen, sondern als Extremvarianten bei definierten Persönlichkeitsdimensionen. Die häufigen Frustrationen im Arzt-Patient-Verhältnis sowie die Angstsyndrome der Patienten, lassen viele Ärzte zu Psychopharmaka, bei der Behandlung greifen. Im Gegensatz zur Somatisierungsstörung, tritt Hypochondrie bei Männern und Frauen gleich häufig auf. Es sollte beachtet werden, dass die alltagssprachliche Bedeutung des Wortes Hypochondrie mit der psychologischen Definition nicht übereinstimmt. In der Umgangssprache wird oft die Somatisierungsstörung mit dem Wort Hypochondrie bezeichnet. Der wichtigste Unterschied in der psychologischen Nomenklatur ist, dass sich die Patienten bei der Hypochondrie mit der Furcht vor einer Krankheit beschäftigen, bei der Somatisierungsstörung beschäftigen sie sich mit der Krankheit selbst (Davison & Neal, 1988). Häufig ist eine Unterscheidung hier schwer zu treffen.  Es besteht eine häufige Komorbidität zu anderen psychiatrischen Störungen. Noyes R Jr, Kathol RG, Fisher MM, Phillips BM, Suelzer MT, Woodman CL.  Barsky AJ, Barnett MC, Cleary PD. Zur Unterscheidung von der wahnhaften Hypochondrie: Diese tritt als wahnhafte Gewißheit von einer Krankheit auf. Die nicht wahnhafte Hypochondrie dagegen besteht in der Befürchtung, der Vermutung, dem Verdacht, krank zu sein. - Übergänge zwischen nicht wahnhafter und wahnhafter Hypochondrie sind anzunehmen: wenn aus der Befürchtung, an Krebs, an Syphilis, an einer Herzkrankheit (Karzinophobie, Syphilophobie, Kardiophobie) zu leiden, die wahnhafte Gewissheit, daran zu kranken, wird, ist aus der nicht wahnhaften eine wahnhafte Hypochondrie geworden. Wie bei anderen somatoformen Störungen werden auch bei der Hypochondrie von den betroffenen Personen körperliche Beschwerden und Symptome erlebt, diese werden jedoch fehlinterpretiert und als Beweis für das Vorhandensein einer schweren körperlichen Erkrankung angesehen. Häufig anzutreffen sind Ängste vor einem Hirntumor oder vor AIDS sowie die Überzeugung, krebskrank zu sein. Diese Ängste und Überzeugungen erweisen sich zumeist als sehr stabil und lassen sich auch durch wiederholte medizinische Untersuchungen und die Versicherung mehrerer Ärzte, dass den Symptomen keine körperliche Krankheit zugrunde liegt, kaum beeinflussen oft werden sie hierdurch verschlimmert. Einige Forscher gehen davon aus, dass H. eine verminderte Schwelle um auf physiologische Angststimmuli und Stress zu reagieren zugrunde liegt. Die Angstschwelle bei diesen Patienten generell physiologisch reduziert ist (Oberhummer et al. 1983). Physiologische Studien haben dies zum Teil bestätigt (Gramling et al. (1996)). Regelmäßige Arztbesuche mit häufiger übermäßiger Diagnostik schaden den Patienten, da zwar kurzfristig eine Beruhigung eintritt, diese aber mit einer weiteren Einbuße der eigenen Fähigkeit sich zu beruhigen bezahlt werden muss. Sie führt damit langfristig zu einer Zunahme der Ängste und Symptome. Arztbesuche sollten dann besser in größeren r egelmäßigen Abständen erfolgen und die Diagnostik sollte unnötige Wiederholungen aufwendiger Untersuchungen vermeiden. Dies dient auch der Besserung der Arzt- Patient- Beziehung bei diesen Patienten. Nach anfänglichem Ergeiz doch die entscheidende körperliche Krankheit bei den Patienten zu entdecken und sich damit den bisherigen Behandlern überlegen zu zeigen tritt bei vielen Ärzten sonst eine Frustration und Verärgerung gegenüber den Patienten ein. Häufigkeit etwa 3% der Bevölkerung. Entscheidend ist die Fehlinterpretation körperlicher Funktionsstörungen, wie sie auch ganz normalerweise vorkommen. Die Fähigkeit sich selbst zu beruhigen ist dabei verloren gegangen. Hier setzen moderne Therapien an, sie verdeutlichen dem Patienten den Mechanismus und helfen ihm zu lernen sich selbst wieder zu beruhigen. Überprüfungs- und Beruhigungsrituale die Ärzte und Angehörige häufig einbinden müssen abgebaut werden. Konfrontationstraining mit Vermeidung der sonst vorhandenen Rituale ist hilfreich. Die Übergänge zu Zwangskrankheiten sind oft fließend. Häufig sind auch leichtere Symptome von Angstkrankheiten vorhanden. Ein Hyperarousal spielt eine wesentliche Rolle in der Symptomentstehung. Unzweifelhaft müssen in der Behandlung auch die bisherigen Symptome und medizinischen Befunde besprochen werden. Ein entsprechender Therapeut sollte medizinisch geschult sein und dem Patienten helfen können seine Symptome auch medizinisch verstehen zu können. Auch auslösende Stressoren und der Umgang damit bedürfen der Beachtung in der Behandlung. Muskelrelaxation oder andere Entspannungstechniken sind hilfreich, als alleinige Behandlung meist nicht ausreichend. Kognitive Verhaltenstherapie ist wirksam. Zu anderen Psychotherapieformen liegen noch keine kontrollierten Studien vor. SSRI bewirken bei 70-80% der Patienten eine Symptombesserung, sollten bei Ansprechen bei diesem Krankheitsbild aber mindestens ein Jahr gegeben werden. Literaturempfehlung: John M. Oldham, M.D.Michelle B. Riba, M.D., M.S.Series EditorsüSomatoform and Factitious Disorders. Chapter 2 Hypochondriasis 27 ff. Brian A. Fallon, M.D. Suzanne Feinstein, Ph.D.; Review of Psychiatry, No3, 2001 American Psychiatric Publishing, Inc. , Escobar JI, Gara M, Waitzkin H, Silver RC, Holman A, Compton W., DSM-IV hypochondriasis in primary care.Gen Hosp Psychiatry. 1998 May;20(3):155-9. Fink P, Ewald H, Jensen J, Sorensen L, Engberg M, Holm M, Munk-Jorgensen P. Screening for somatization and hypochondriasis in primary care and neurological in-patients: a seven-item scale for hypochondriasis and somatization. J Psychosom Res. 1999 Mar;46(3):261-73, Rief, W., Hiller, W. (1998). Somatisierungsstörung und Hypochondrie. Göttingen: Hogrefe. Siehe auch Whitely Index

Körperdysmorphe Störung

Bei dieser Störung beschäftigen sich die Betroffenen ständig mit einem eingebildeten, tatsächlich jedoch nicht vorhanden körperlichen Mangel. Häufig werden Verunstaltungen im Gesicht beklagt, wie Hautflecken, krumme Nase, Hautfalten etc.. Gelegentlich können sich auch tatsächliche kleinere Körperanomalien zeigen, die jedoch von der Person stark übertrieben werden. Häufig versuchen die Betroffenen mit Hilfe der Plastischen Chirurgie, oder eines Hautarztes den anscheinenden Mangel auszugleichen. Handelt es sich um wahnhafte Überzeugungen, zur Anorexia nervosa oder zum Transsexualismus gehörige Merkmale, darf die Diagnose körperdysmorphe Störung nicht gestellt werden.

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In epidemiologischen U.S.-amerikanischen Studien werden Prävalenzraten von bis zu 70% in der Allgemeinbevölkerung für das Vorliegen mindestens einer dieser Störungen und 8-17% für die schwerwiegendste Störung, das irritabile Darmsyndrom (Reizdarmsyndrom; colon irritabile) berichtet. Studien aus Australien, den USA und England belegen, dass sie mit 18% bzw. 28% die größte Patientengruppe der Allgemein- bzw. gastroenterologischen Fachpraxen ausmachen und den Sozial- und Krankenversicherungen erhebliche Kosten verursachen. 33% der Deutschen wiesen in einer Studie mindestens eine FGS auf, davon 2,6% ein Irritables Darmsyndrom.  Zu den häufigsten Störungen zählten funktionelle Obstipation (7,4%) und funktionelle Dyspepsie (7,0%). Wurde das Leidenskriterium nicht angewendet, erhöhte sich die Häufigkeit von FGS auf 48% bzw. des Irritablen Darmsyndroms auf 3,5%. In den USA rangiert die Diagnose einer autonomen  Funktionsstörung des Gastrointestinaltraktes bei Krankschreibungen unmittelbar hinter den Erkältungskrankheiten. Die Inzidenz reicht je nach Diagnosedefinition bis 36% und die Prävalenzvon 5±65%. Es gibt einige Hinweise, dass das Reizdarmsyndrom  besonders häufig zur Aufnahme einer ärztlichen Behandlung führt.  In einer neuen Veröffentlichung des New England Journal of Medicine wird für die USA wie weltweit von einer Inzidenz des Colon irritabile von 12% ausgegangen. 

In den meisten Fällen ist Durchfall ein Symptom für einen begrenzten Zeitraum, meist sind es 2-4 Tage.  Fast 80% der Bevölkerung haben mindestens 1x pro Jahr für bis zu 4 Wochen Durchfall. Infektionserreger verursachen einen erheblichen Anteil der akuten und meist zeitlich begrenzten Durchfallerkrankungen. Bei Infektionen mit Rotaviren dauert der Durchfall meist 3-8 Tage, beim Norovirus  meist 2 Tage, bei Campylobacter und Salmonelleninfektionen meist 2-7 Tage, bei Giardiainfektionen oft länger als eine Woche. 25-50% der Reisediarrhöen haben keine spezielle Ursache, ansonsten kommen hier gehäuft Bakterien und Protozoeninfektionen mit Amöben und Gardien in Betracht. Mikroskopische Stuhluntersuchungen und Stuhlkulturen und die Suche nach Protozoeneiern sind diagnostisch in diesen Fällen hilfreich. Shigellen, Salmonellen, Yersinien, Campylobacter, und pathogene Escherichia coli kommen bei Reisediarrhöen in Betracht. Wenn der Durchfall trotz Behandlung der akuten Infektion anhält ist zunächst medizinisch an ein Reizdarmsyndrom, Laktoseintoleranz, entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie , und Darmkrebs zu denken. Das Reizdarmsyndrom ist dabei eine Ausschlussdiagnose. Akuter Durchfall hat nur selten eine ernsthafte Erkrankung als Ursache, bei anhaltendem Durchfall muss zunächst organisch genau gesucht werden.  Postinfektiöse Reizdarmsymptome sind häufig, etwa 20%  der Reizdarmpatienten berichten über einen Beginn nach einer einer akuten Magendarminfektion.  BMJ 2009;338:b1877 doi:10.1136/bmj.b1877

Überwiegend in den USA durchgeführte Untersuchungen, zeigen dass nur etwa 20±50% derjenigen, die unter dem Reizdarmsyndrom leiden, auch tatsächlich medizinische Hilfe in Anspruch nahmen und identifizierten bei dieser Untergruppe eine Häufung von traumatischen biografischen Entwicklungen, von sexuellen und körperlichen Missbrauchserfahrungen.  Angststörungen, Majore Depressionen, Panikstörungen, soziale Phobie, Somatisierungsstörungen, und Dysthymia wurden bei über der Hälfte der Patienten mit Colon irritabile diagnostiziert.  Diejenigen die medizinische Hilfe in Anspruch nehmen leiden in der Regel auch mehr unter ihren Symptomen. Auch Suchterkrankungen kommen bei Betroffenen häufiger vor. Edwards JT, Radford-Smith GL, Florin TH. Betroffene sollen eine abnorme Schmerzwahrnehmung im Enddarm haben, ein geringerer Darmgasgehalt das Aufblasen von Ballons in Dickdarm oder Enddarm soll bereits bei geringerem Volumen zu Schmerzen führen als bei Gesunden.  Nahrungsaufnahme und Druck führt bei ihnen auch schneller zu Dünndarmperistaltik, was auch bei endoskopischen Untersuchungen überprüfbar sein soll. Patienten mit Reizdarmsyndrom sollen Völlegefühl und Blähungen stärker wahrzunehmen als Gesunde. Houghton LA. Sie leiden häufiger gleichzeitig an einer Fibromyalgie, einem Chronic fatigue Syndrom einem Temporomandibulargelenks-Syndrom und anderen funktionellen Störungen. Sie gegen häufiger an unter Lebensmittelallergien zu leiden und essen weniger Vollkornprodukte. Eine Lactoseintolleranz sollte auf jeden Fall ausgeschlossen sein, wenn die Diagnose gestellt wird. Shaw AD, Davies GJ. Akupunktur scheint bei diesem Krankheitsbild keine Effekt zu haben. Fireman Z, Segal A, Kopelman Y, Sternberg A, Carasso R. Kriterien sind mindestens drei Monate anhaltende chronische oder rezidivierende abdominelle Schmerzen oder Missempfindungen, die nach dem Stuhlgang abnehmen und/ oder begleitet sind von einer Änderung der Stuhlfrequenz und/oder der Stuhlkonsistenz, sowie  zusätzlich mindestens drei der folgenden Symptome an mehr als 25% der Tage: 1.) veränderte Stuhlfrequenz (unter drei pro Woche, über drei pro Tag), 2.) veränderte Stuhlkonsistenz (hart, wässrig-breiig, "Schafkot”), 3.) veränderte Stuhlpassage (erschwerte, dranghafte oder inkomplette Entleerungen), 4.) Schleimbeimengungen, 5.)  abdominelles Bläh- und Spannungsgefühl.  Andere Ursachen müssen ausgeschlossen sein. Alle Medikamentenstudien haben eine sehr hohe Placebowirksamkeitsrate. Einer Übersicht geht von einer Häufung von affektiven Störungen, von phobischen Ängsten und von Panikstörungen zwischen 42 und 93%  aus. In der ECA-Studie und  der Züricher Kohortenstudie  finden sich in der Anamnese bei Probanden mit einem Reizdarmsyndrom überzufällig häufig depressive Episoden, Panikstörungen und Agoraphobien. Konsekutive Patienten mit funktionellen Beschwerden i. S. eines Reizdarmsyndroms unterscheiden sich deutlich von solchen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Sie suchen wegen ihrer Beschwerden und bezogen auf die Dauer der Erkrankung häufiger und mehrfach verschiedene Fachärzte auf bzw. wechseln den Facharzt. Als Grund hierfür kann eine gewisse Unzufriedenheit mit den Ärzten angenommen werden. In der Beschwerdeschilderung dominieren Magen-Darm- und Herzbeschwerden sowie eine generelle Häufigkeit vegetativer Beschwerden i. S. einer psychovegetativen Klagsamkeit.   Es etabliert sich ein Krankheitsverhalten, das durch ¹doctor-shopping", hypochondrisch-enterozeptiver Aufmerksamkeitsfokussierung und dysfunktionalen Kognitionen bez. körperlicher Prozesse und Phänomene bestimmt ist und das in besonderer Weise das Arzt-Patient-Verhältnis belastet und eine spezifische Allianz mit dem jeweiligen psychosozialen Versorgungssystem eingeht. Porsch U et al, PPmP Psychother Psychosom med Psychol 2001; 51  Eine jetzt veröffentlichte Untersuchung verglich bei 116 zufällig auf die Eingriffe verteilten Patienten einen Scheineingriff mit der Laparoskopischen Adhäsiolyse (Lösung  von Verwachsungen) im Bauchraum bei Patienten mit chronischen Bauchschmerzen. Im Ergebnis trat beim Scheineingriff mit gleicher Häufigkeit eine Besserung ein wie bei der tatsächlichen chirurgischen Behandlung von Verwachsungen. Der Eingriff an sich scheint also nicht wirksam zu sein, alleine der Glaube an seine Wirksamkeit scheint auch hier bei vielen Patienten zu einer vorübergehenden Schmerzlinderung geführt zu haben. .D J Swank, S C G Swank-Bordewijk, W C J Hop, W F M van Erp, I M C Janssen, H J Bonjer, J Jeekel Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial  [Summary] [Full Text] [PDF] KEITH B. HOLTEN, ANTHONY WETHERINGTON, LAURIE BANKSTON, Irritable Bowel Syndrome Am Fam Physician 2003; 67:2157-62. Alaradi O, Barkin JS.Irritable bowel syndrome: update on pathogenesis and management. Med Princ Pract. 2002 Jan-Mar;11(1):2-17. Review Otte JJ, Larsen L, Andersen JR. Irritable bowel syndrome and symptomatic diverticular disease: different diseases?  Am J Gastroenterol 1986; 81: 529-31. [PubMed] Kobayashi S, Ikeda K, Suzuki M, Yamada T, Miyata K. Effects of YM905, a novel muscarinic M3 receptor antagonist, on experimental models of bowel dysfunction in vivo.  Jpn J Pharmacol  2001; 86: 281-88. [PubMed]Manousos ON, Truelove SC, Lumsden K. Transit times of food in patients with diverticulosis or irritable colon syndrome and normal subjects.  BMJ 1967; 3: 760-62. [PubMed] Alisha Ali, Brenda B. Toner, Noreen Stuckless, Ruth Gallop, Nicholas E. Diamant, Michael I. Gould, and Eva I. Vidins Emotional Abuse, Self-Blame, and Self-Silencing in Women With Irritable Bowel Syndrome Psychosom Med 2000 62: 76-82. [Abstract] [Full Text]  Mertz H, Naliboff B, Munakata J, Niazi N, Mayer EA.. Altered rectal perception is a biological marker of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995;109:40-52. [Erratum, Gastroenterology 1997;113:1054.] Lembo T, Munakata J, Naliboff B, Fullerton S, Mayer EA.Sigmoid afferent mechanisms in patients with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci. 1997 Jun;42(6):1112-20. Bouin M, Plourde V, Boivin M, Riberdy M, Lupien F, Laganiere M, Verrier P, Poitras P. Rectal distention testing in patients with irritable bowel syndrome: sensitivity, specificity, and predictive values of pain sensory thresholds. Gastroenterology. 2002 Jun;122(7):1771-7. Schmulson M, Chang L, Naliboff B, Lee OY, Mayer EA. Correlation of symptom criteria with perception thresholds during rectosigmoid distension in irritable bowel syndrome patients. Am J Gastroenterol. 2000 Jan;95(1):152-6 Harraf F, Schmulson M, Saba L, Niazi N, Fass R, Munakata J, Diehl D, Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Subtypes of constipation predominant irritable bowel syndrome based on rectal perception. Gut. 1998 Sep;43(3):388-94. Jones J, Boorman J, Cann P, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of the irritable bowel syndrome. Gut 2000;47:Suppl 2:ii1-ii19.

Therapeutisch ist beim Colon irritabile zunächst eine Aufklärung über die an sich harmlose Natur der Erkrankung indiziert. Die Identifizierung und Behandlung von Stressfaktoren und anderen psychosomatischen Symptomen und psychischen Störungen gehört mit zur Erstabklärung.  Die Plazebowirksamkeit wird bei diesem Syndrom mit 20-50% als sehr hoch angegeben, die Plazebowirksamkeit soll dabei bis zu 3 Monate anhalten. Dies hängt vermutlich auch damit zusammen, dass im natürlichen Verlauf erhebliche Schwankungen die Regel sind. Dies macht die Beurteilung zur Wirksamkeit einer Behandlung schwierig.  Viele Patienten beschäftigen sich extensiv mit Diäten und versuchen durch Weglassen bestimmter Nahrungsmittel eine Besserung herbeizuführen. Oft ist dies auch erfolgreich, allerdings gibt es bisher keine Studien, die den Erfolg irgend einer Diät bestätigen. Die meisten Patienten brauchen keine Medikamente. Ballaststoffe helfen den Stuhlgang zu regulieren. Da die Ballaststoffe 3 Tage benötigen bis sie den Darm passiert haben, kann es in den ersten 3 Tagen sogar zu einer Verschlechterung kommen, bevor eine Besserung der Verstopfung eintritt. Mit der Einführung von Ballaststoffen in der Ernährungsumstellung sollte langsam begonnen werden. Wenn es in der Regel 5 Tage oder gar länger dauert, bis es zu Stuhlentleerungen kommt, sollte auf Ballaststoffe verzichtet werden, hier verschlimmern sie das Problem. Abführmittel wie Lactulose oder Sorbit sind hier sinnvoller, können aber vermehrte Blähungen verursachen. Andere Abführmittel sollten wegen dem Abhängigkeitsrisiko vermieden werden. Ballaststoffe helfen gegen Verstopfung vermindern aber nicht die Schmerzen und auch nicht die "Durchfälle". Bei vorherrschenden Durchfällen können sie sogar zu einer Verschlimmerung führen. Bei Durchfällen ist oft vorübergehend und in besonderen Situationen Loperamid erforderlich, letzteres kann aber auch eine Abhängigkeit herausbilden. Anticholinergika und Spasmolytika vermindern manchmal die Schmerzen, Anticholinergika können die Konzentrationsfähigkeit beeinträchtigen. In schlimmeren Fällen sind Trizyklische Antidepressiva Mittel der Wahl. Sie helfen deutlich besser als Serotonin-3-Rezeptor Antagonisten oder Serotonin-4-Rezeptor Agonisten.H. R. Mertz  Drug Therapy: Irritable Bowel Syndrome  New England Journal of Med. 349:2136-2146 November 27, 2003  Extract | Full Text | PDF  William G. Paterson, MD, W. Grant Thompson, MD, Stephen J. Vanner, MD, Thomas R. Faloon, MD, Walter W. Rosser, MD, Richard W. Birtwhistle, MD, Janet L. Morse, MD and Thomas A. Touzel, MD Management of irritable bowel syndrome in family practice CMAJ • July 27, 1999; 161 (2)

Somatoforme Schmerzen sind rein seelische Störungen, werden vom Patienten jedoch als meist ausschließlich körperlich erlebt.  Wie bei vielen anderen psychischen und psychosomatischen Erkrankungen begünstigen eine Reihe psychosozialer Belastungsfaktoren in Kindheit und Jugend die spätere Entwicklung einer somatoformen Schmerzstörung. Bedingung für die Diagnose ist ein schon mindestens sechs Monate lang anhaltender also chronischer Schmerz, der eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann. Körperliche Ursachen müssen also ausgeschlossen sein. Gleichzeitig muss im engen zeitlichen Zusammenhang mit dem Beginn dieser Schmerzsymptomatik eine psychosoziale Belastungssituation (Scheidung, Pflege/ Tod eines nahen Angehörigen, Arbeitsplatzverlust) oder eine innere Konfliktsituation nachweisbar sein. Die Verbreitung in der Allgemeinbevölkerung ist nicht genau bekannt. In  Allgemeinpraxen sollen etwa 5-10%, in interdisziplinären Universitäts-Schmerzambulanzen soll der Anteil bei nicht tumorbedingten Schmerzpatienten bei 25- 30% liegen, nach anderen Angaben sollen etwa 2/3 aller chronischen Schmerzpatienten, die Schmerzambulanzen aufsuchen, an einer somatoformen Schmerzstörung mit im Vordergrund stehender seelischer Ursache der Schmerzen leiden (Compr Psychiatry 1999; 40: 353-7). Typisch ist die Beschreibung der Schmerzen mit affektiven Begriffen (zum Beispiel scheußlich, grauenhaft, beängstigend) und einem hohen Wert auf einer visuellen Analogskala (VAS: 0 bis 10) zwischen 8 und 10; auffällig ist oft die dazu diskrepante geringe affektive Beteiligung bei der Schmerzschilderung.  Der Beginn der Schmerzsymptomatik liegt üblicherweise vor dem 35. Lebensjahr, nicht selten schon in Kindheit und Jugend. Frauen sind im Verhältnis 2 bis 3 : 1 häufiger betroffen. Betroffen sein kann der ganze Körper, die Verteilung ist aber unterschiedlich, Arme (Unterarme), Beine (Knie), Gesichtsbereich und Unterleib sollen bevorzugt betroffen sein. Besonders auffällig ist eine Häufung im Bereich der Unterarme (oft lange als Symptome eines Karpaltunnel-Syndroms fehlinterpretiert) und Knie bei jungen Frauen.  Auch ein Teil der Patienten mit multilokulären Schmerzen, die vom Rheumatologen als generalisierte Tendomyopathie oder primäre Fibromyalgie diagnostiziert werden, können aufgrund der skizzierten biografischen Entwicklung und der fehlenden somatischen Befunde als somatoforme Schmerzstörung klassifiziert werden (ein anderer Teil als Somatisierungsstörung). In der Vorgeschichte sind nicht selten auch andere körperliche Symptome wie Kloß- und Engegefühle, Bauchschmerzen (oft schon in der Kindheit), Mundbrennen vorhanden. Bei der Erhebung der Lebensgeschichte wird häufig eine "glückliche", zumindest jedoch "unproblematische" Kindheit berichtet. Erst bei genauerem Nachfragen lässt sich ein erheblicher Mangel an gefühlsmäßiger Zuwendung, körperliche Misshandlungen und auch sexueller Missbrauch nachweisen. Auch beim Bericht darüber wird diesen negativen Erfahrungen von den Patienten wenig Bedeutung beigemessen. Erwachsene haben hierdurch Selbstwertprobleme, sind auf von einer dauernden Suche nach Anerkennung und sehr leicht kränkbar. Eine psychische Verursachung der Schmerzen wird von diesen Patienten deshalb auch aus Angst vor einer damit verbundenen Stigmatisierung meist abgelehnt.  Patienten mit anhaltender somatoformer Schmerzstörung sind meist von einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen überzeugt ("ich hab es in den Armen und nicht im Kopf") und verlangen nicht selten von sich aus diagnostisch wie therapeutisch invasive ärztliche Eingriffe. Unzufriedenheit mit ärztlichen Behandlungen führt häufig zu Arztwechseln ("doctor hopping"). Da auch viele Ärzte bis heute von der Vorstellung ausgehen, dass jeder Schmerz eine körperliche Ursache hat (Reduktion des Schmerzes auf seine Funktion als Warnsignal), können somatische Zufallsbefunde leicht überbewertet und kausal mit den Schmerzen verknüpft werden. Dieser Circulus vitiosus zwischen Arzt und Patient leistet der Chronifizierung Vorschub und führt nicht selten zu sekundären iatrogenen körperlichen Schädigungen (zum Beispiel Extraktion von Zähnen, "Verwachsungen" nach Laparaskopien und Laparatomien, Karpaltunnel- oder Bandscheibenoperationen und so weiter). Bei somatoformen Schmerzpatienten werden im Vergleich zu solchen mit nozizeptiv beziehungsweise neuropathisch determinierten Schmerzzuständen invasive Eingriffe deutlich häufiger durchgeführt; einen Analgetikaabusus entwickeln nach unseren klinischen Beobachtungen circa 30 Prozent.  Nach Egle, Prof. Dr. med. Ulrich Tiber; Nickel, Dr. med. Ralf; Schwab, Dr. med. Rainer; Hoffmann, Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Sven Olaf
Die somatoforme Schmerzstörung Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 21 vom 26.05.00, Seite A-1469 [MEDIZIN: Die Übersicht, sehr lesenswert]

Diagnostische Kriterien für die somatoforme Schmerzstörung im DSM-IV
A Schmerz an einer oder mehreren anatomischen Stellen, die von ausreichender klinischer Relevanz sind.
B Der Schmerz verursacht klinisch signifikantes Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen Bereichen, am Arbeitsplatz oder in anderen wichtigen Funktionsbereichen.
C Psychologische Faktoren spielen eine wichtige Rolle bei der Schmerzauslösung, der Aufrechterhaltung und dem Schweregrad der Schmerzen.
D Die Symptome sind nicht Ausdruck einer vorgetäuschten Störung. .
E Der Schmerz ist nicht besser durch eine affektive Störung, eine Angststörung oder eine psychotische Störung erklärt und erfüllt nicht die Kriterien der Dyspareunie.
Chronisch: Dauer von 6 Monaten oder länger.

Dissoziative Störungen und Konversionstörungen sind im ICD 10 synonym verwandt. Vorrangig gemeint sind hier rein psychogene Störungen mit überwiegend neurologischen Symptomen- im Gegensatz zu den anderen somatoformen Störungen. Auch hier handelt es sich zunächst um eine Ausschlussdiagnose, wobei vor allem neurologische Erkrankungen ausgeschlossen werden müssen. Dissoziation heißt wörtlich Spaltung (des Bewusstseins). Der Begriff wurde von Janet zur Erklärung hysterischer Phänomene verwendet. Beispiele für dissoziative Phänomene sind Depersonalisation, Derealisation, Fuguezustände und Amnesien.
Allen diesen Zuständen ist gemein, dass die integrative Leistung des Bewusstseins, der Identität, des Gedächtnisses oder der Wahrnehmung gestört ist. Dissoziative Zustände spielen sonst bei den posttraumatischen Belastungsstörungen eine wesentliche Rolle. Nur in sehr seltenen Fällen werden die Symptome willentlich und wissentlich hervorgerufen und sind dann als Simulation (zur Erlangung eines persönlichen Vorteils) oder als so genannte "Artifizielle Störung" (mit zugrunde liegenden unbewussten Motiven zum Erreichen der Krankenrolle; hierher gehört auch das Münchhausensyndrom) anzusehen, entsprechen dann also keiner Konversionsstörung. Im Einzelfall kann eine Abgrenzung zur vorgetäuschten Störung schwer zu treffen sein. Diese Störung wird teilweise noch hysterische Neurose, und psychogene Organfunktionsstörung genannt. Die Bezeichnung Konversionssyndrom geht auf Freud zurück. Hier wird bei Stellung der Diagnose nicht nur die Phänomenologie sondern auch die vermutete Ursache berücksichtigt. Freud glaubte, dass von der Vorstellung abgetrennte, und verdrängte libidinöse Energie in sensomotorische Kanäle abgedrängt werde. Beim Prozess der Konversion werden unbewusste psychische Wünsche, Strebungen, Konflikte und Triebe in körperlichen Ausdruck mit oft dramatisierendem Darstellungsstil verwandelt. Ein zentraler Mechanismus ist die Abspaltung vom Bewusstsein in Form der Dissoziation. So könne es geschehen, dass seelische Konflikte und Angst in körperliche Symptome "konvertiert"= umgewandelt würden, ein Umwandlungsprozess vom Psychischen ins körperliche (oder somatoforme). Viele der Symptome von Patienten mit Konversionsstörung ähneln neurologischen Erkrankungen.  Bei Konversionsstörungen wird also per Definition neurotisches Erleben und Verhalten körperlich manifestiert. Bei der Konversion handelt es sich um eine Symptombildung mit symbolhafter Somatisierung. Das Symptom hat Ausdruckscharakter. Die Konversionsstörung drückt entweder einen symbolischen Konflikt aus oder führt für den Betroffenen zu vorteilhaften Konsequenzen. Ein Beispiel hierfür ist die Einsatzunfähigkeit eines Soldaten nach Lähmung seiner Hand. Das DSM-IV verlangt den auch ausdrücklich das Vorhandensein einer psychosozialen Belastungssituation während des Ausbruchs der Krankheit. Diese Übertragung von psychischen Konflikten auf körperliche Störungen erfolgt dabei unbewusst, d.h. der Patient hat keine direkte, willentliche Kontrolle über die Störung. Durch die Scheinlösung des Konfliktes bekommt das Symptom einen Angst-reduzierenden Charakter ("primärer Krankheitsgewinn"). Der sekundäre Krankheitsgewinn spielt bei der Chronizierung eine wesentliche Rolle, aus der Symptomatik wird ein subjektiver Nutzen gezogen, dieser Nutzen ist ein Ersatz für das Misslingen der Lösung des eigentlichen Konflikts. Zuwendung, Fürsorge und  die Möglichkeit den Anforderungen der Gesellschaft oder Familie zu entgehen sind der Ersatz. Die Häufigkeit ist umstritten. In manchen Bereichen stellt die Konversionsstörung aber eine häufige Differenzialdiagnose dar. Beispiel: 5-20 % aller Patienten mit therapieresistenten Anfällen in einer Epilepsieambulanz bzw. 10-40 % aller Patienten, die zum prolongierten Epilepsie-Monitoring zugewiesen werden, leiden an psychogenen Anfällen. 11-23 % der Patienten, die wegen eines vermeintlichen Status epilepticus an einer Intensivstation aufgenommen werden, befinden sich im psychogenen Status epilepticus. Die Komorbidität von psychogenen und epileptischen  Anfällen liegt bei 5-40 %. Th. Kapitany und Ch. Baumgartner  Man geht davon aus, dass 1-9% aller stationären neurologischen Patienten unter einer Konversionsstörung leiden. Gemeint sind nach dem DSM IV  (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders oder dem ICD-10, Symptome, die eine Neurologische Diagnose vermuten lassen, die nicht auf Simulation zurückgehen und als "psychogen,” "nicht -organisch erklärbar,”"hysterisch,” "und manchmal "funktionelle Symptome” benannt werden.  Slater publizierte 1965 eine Studie bei der sich die Diagnose Konversionsstörung bei 33% der Patienten als Fehldiagnose herausstellte. Im Nachhinein geht man davon aus, dass seine und ähnliche Studien aus den 50er und 60er Jahren bei schlechter Qualität ein Artefakt produziert haben. Seit 1970 hat sich dieses Bild aber grundlegend gewandelt, was nicht  auf die Einführung der Computertomographie und andere verbesserter Diagnosemöglichkeiten im organischen Bereich zurückführbar ist (da vor der Verbreitung des CT), sondern auch auf sorgfältigere psychiatrische Diagnostik und bessere Studien zum Thema zurückgeht. Auch die weite Verbreitung des CT und der Kernspintomographie seit 1970 hat die seit dem konstant Rate von 4% Fehldiagnosen nicht wesentlich verändert.  Seit 1970er Jahre ergeben Studien regelmäßig eine Fehldiagnoserate von etwa 4% bei der Diagnose einer Konversionsstörung, wenn versucht wird, diese durch sorgfältige organische Ausschlussdiagnostik und mindestens 6-monatige Nachbeobachtung zu relativieren. Die Trefferwahrscheinlichkeit ist damit mit 96% tatsächlich zutreffender Diagnosen hoch. So jedenfalls das Ergebnis auch einer neuen Metaanalyse von 1466 Fällen die jetzt im BMJ veröffentlich wurde.   Bedenken muss man, dass der umgekehrte Fall häufiger ist. Etwa 25% der Patienten, bei denen eine Epilepsie diagnostiziert wird, hatten ganz einfach eine Synkope, immerhin 8% der Patienten, bei denen eine MS diagnostiziert wird, stellen sich hinterher als Konversionsstörung heraus. Fehldiagnosen mit erheblicher Konsequenz sind also in die umgekehrte Richtung häufiger. Patienten mit Konversionsstörungen oder somatoformen Störungen berichten in der Anamnese häufig über gesicherte Erkrankungen, die nicht vorliegen. Nach Studien stellt sich bei genauer Nachforschung in vielen Fällen heraus, dass die angegebene Diagnose ausgeschlossen worden war. Die Konversionsstörung geht mit dem Verlust oder aber mit Veränderungen von Körperfunktionen einher. Eine organische Ursache lässt sich jedoch nicht finden. Am häufigsten sind Stimmverlust; Lähmung bestimmter Körperteile, vornehmlich der Extremitäten; Bewegungsunfähigkeit; Koordinationsstörungen; Blindheit oder Sehstörungen wie Einschränkung des Gesichtsfeldes (Tunnelgefühl). Bei etwa einem Drittel der Patienten zeigt sich eine sog. "La belle indifference" d.h. die Patienten legen, trotz objektiv starker Beeinträchtigung eine besonders gleichgültige Haltung gegenüber der Krankheit an den Tag. Manche Patienten sind mit dieser Störung zufrieden und heiter gestimmt. Sie zeigen kein Interesse daran die Konversionsstörung loszuwerden. Die Bedeutung der  "belle indifference" ist aber strittig. Offensichtlich fehlende Betroffenheit über vorhandene Symptome, wird zwar vielfach als typisches Zeichen einer Konversionsstörung, Konsversionssymptomen oder der Hysterie gesehen. Eine Metaanalyse von 11 Studien fand diese Zeichen der " la belle indifférence" bei 21% ( 0-54%) von 356 Patienten mit Konversionssymptomen, und 29% ( 0-60%) von 157 Patienten mit organischen Erkrankungen. " La belle indifférence" ist also kein geeignetes Unterscheidungsmerkmal zwischen Konversionssymptomen und organischen Erkrankungen. JON STONE,  La belle indifférence in conversion symptoms and hysteria, Systematic review, The British Journal of Psychiatry (2006) 188: 204-209. doi: 10.1192/bjp.188.3.204 Meist verschwindet die im frühen Erwachsenenalter abrupt auftretende Störung so abrupt, wie sie aufgetreten ist. Tritt die Störung daraufhin ein zweites mal auf, zeichnet sich dadurch ein chronischer Verlauf ab. Die Zahl der fälschlicherweise diagnostizierter Konversionssymptome ist nach manchen Veröffentlichungen erschreckend hoch. Oft stellt sich in der Katamnese heraus, dass doch eine organische Störung vorliegt.  Aufgrund der verbesserten diagnostischen Möglichkeiten, gerade im neurologischen Bereich (z.B. durch neue radiologische Methoden) sind Fehldiagnosen vermutlich wesentlich seltener geworden. Eine Studie mit Hirn- SPECT zeigte bei Patienten mit Konversionsstörungen (1) eine selektive Unteraktivierung bestimmter tiefer liegender Gehirnregionen (Thalamus und gezähnte Kerne), die an der bewussten Bewegungskontrolle beteiligt sind; (2) eine Normalisierung dieser Aktivierung, wenn die hysterischen Konversionsstörungen verschwinden und die Patienten den normalen bewussten Gebrauch ihres betroffenen Körperglieds zurückerhalten haben; (3) die Schwere der anfänglichen zerebralen Unteraktivierung ist bei Patienten, deren Störungen mehr als ein Jahr anhalten, ausgeprägter und scheint so potentiell den Heilungszeitraum  vorherzusagen. Ergebnisse auch übereinstimmend mit anderen Forschungsgebieten der Neurowissenschaft, die vermuten lassen, dass psycho-affektive Prozesse in "automatischer" und unbewusster Weise, unabhängig vom menschlichen Willen arbeiten und potentiell in der Lage sind, die Aktivität der zerebralen Bereiche, die bei der sensorischen Perzeption beteiligt sind, zu verändern (P. Vuilleumier, C. Chicherio, F. Assal. S. Schwartz, D. Slosman, T, Landis Functional neuroanatomical correlates of hysterical sensorimotor loss, Brain 2001, 174: pp. 1077-1090) Die meisten dissoziativen Störungen neigen nach einigen Wochen oder Monaten zur Remission. Psychoanalyse oder tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sind bei dieser Störung die Behandlung der Wahl. Wichtig in der Behandlung, ist dass Patienten nicht das Gefühl bekommen "überführt" zu werden, eine Unterstützung bei der Aufgabe eines Symptoms durch den Patienten ist nur unter "Wahrung des Gesichts" möglich. Weitere Interventionen sind das Ignorieren appellativ dargebotener Symptome, wiederholte Ermutigung zur Aufgabe derselben, Verstärkung symptomantagonistischer Verhaltensweisen, mithin Anbahnung grundlegender Veränderungen der bisherigen (auch familiären) Kommunikation um das Symptom.  Training sozialer Kompetenzen bei entsprechenden Defiziten, Einzel- und Gruppenpsychotherapie, bei Bedarf (z.B. fortwirkende Entwicklungsstörungen) entsprechende Übungsbehandlungen bzw. Reduktion von (Selbst-)überforderungen.  Im Verlauf der Behandlung soll Psychogeneseverständnis erworben werden, wichtig ist eine leistungsabhängige und leistungsunabhängige Stabilisierung des Selbstwertgefühls, eine Verbesserung der emotionalen Ausdrucksfähigkeit und sozialen Kompetenz, der Ausbau und die Erprobung von alternativen Konfliktbewältigungsmöglichkeiten, Aufbau von Gesundheitsverhalten und Reduktion des Krankheitsverhaltens, die Erarbeitung von Vertrauen in die Funktionsfähigkeit des eigenen Körpers sowie der psychischen und sozialen Handlungs- und Erlebnisfähigkeit. F Ovsiew, What is wrong in conversion disorder? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, May 1, 2003; 74(5): 557 - 557. [Full Text]  A J Carson, S Best, K Postma, J Stone, C Warlow, and M Sharpe The outcome of neurology outpatients with medically unexplained symptoms: a prospective cohort study J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, July 1, 2003; 74(7): 897 - 900. [Abstract] [Full Text] [PDF] J. STONE, M. ZEIDLER, and M. SHARPE Misdiagnosis of Conversion Disorder Am J Psychiatry, February 1, 2003; 160(2): 391 - 391. [Full Text] [PDF] J Stone, A Zeman, and M Sharpe Functional weakness and sensory disturbance J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, September 1, 2002; 73(3): 241 - 245. [Abstract] [Full Text] [PDF] M. Ron Explaining the unexplained: understanding hysteria Brain, June 1, 2001; 124(6): 1065 - 1066. [Full Text] A. J Carson, B. Ringbauer, J. Stone, L. McKenzie, C. Warlow, and M. Sharpe Do medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, February 1, 2000; 68(2): 207 - 210. [Abstract] [Full Text]  J. Stone, R. Smyth, A. Carson, S. Lewis, R. Prescott, C. Warlow, and M. Sharpe Systematic review of misdiagnosis of conversion symptoms and "hysteria"BMJ, October 29, 2005; 331(7523): 989. [Abstract] [Full Text] [PDF] M Reuber, A J Mitchell, S J Howlett, H L Crimlisk, and R A Grunewald Functional symptoms in neurology: questions and answers J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, March 1, 2005; 76(3): 307 - 314.[Abstract] [Full Text] [PDF] C Toth Hemisensory syndrome is associated with a low diagnostic yield and a nearly uniform benign prognosis Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2003;74:1113-1116 Stone J, Sharpe M, Rothwell PM, Warlow CP. The 12 year prognosis of unilateral functional weakness and sensory disturbance. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: 591-6 J. Stone, M. Sharpe, and M. Binzer Motor Conversion Symptoms and Pseudoseizures: A Comparison of Clinical Characteristics Psychosomatics, December 1, 2004; 45(6): 492 - 499. [Abstract] [Full Text] [PDF]  A Schrag, R J Brown, and M R Trimble Reliability of self-reported diagnoses in patients with neurologically unexplained symptoms J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, April 1, 2004; 75(4): 608 - 611. [Abstract] [Full Text] [PDF]  Siehe Leitlinie http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/kjpp-009.htm  siehe auch http://www.btonline.de/krankheiten/konversionsstoerungen/konversionsstoerungen.html
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