1. Was ist eine Polyneuropathie?

 Unter einer Polyneuropathie versteht man eine Nervenerkrankung, bei der in der Regel viele Nerven gleichzeitig betroffen sind. (Ausnahmen bilden so genannte Mononeuropathien diese sind selten und geben immer besonderen Anlass eine andere Erkrankung auszuschließen) Bei den Nerven, die dabei gemeint sind, handelt es sich um Nervenstränge- und fasern, die für die Wahrnehmung und Leitung von Empfindungen ( wie Berührungsreize, Wärme, Kälte, Schmerz) unserer Haut und unseren Organen zum Gehirn zuständig sind. Und um die Nerven, über die unser Gehirn den Muskeln vermittelt und wie stark sie sich bei Bewegungen zusammenziehen müssen. Bei diesen Nerven handelt es sich um sichtbare und teilweise auch tastbare Leitungsbahnen, die mit Stromkabeln durchaus vergleichbar sind. An manchen körpernahen Stellen sind diese "Kabel" fingerdick, in ihren Endaufzweigungen sind sie haardünn. Ähnlich wie Stromkabel bestehen sie aus Leitungsbahn und Isolierung, wobei der innere Aufbau etwas komplizierter ist als bei einem Stromkabel. Bei den verschiedenen Formen der Polyneuropathie kann einerseits hauptsächlich die Isolierung (Myelin) Schaden nehmen, bei anderen Erkrankungen eher die eigentliche Leitungsbahn (Axon). 

Cutane Hyperästhesie (Überempfindlichkeit)

Parästhesien

Lanzierende Schmerzen

Verlust der Schmerz- und Temperatur Wahrnehmung

Verlust des viszeral Schmerzempfindens

Fuß- Ulzeration 

Verlust der Propriozeption

Verlust der Reflexe

Verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeiten

Orthostatische Hypotension

Abnormales Schwitzen

Gastroparese

Neuropathischer Durchfall

Impotenz

Retrograde Ejakulation

• Kardiovaskulär

bei Vasomotorenlähmung der peripheren Arterien, 

stumme Herzinfarkte, Herzinsuffizienz, plötzlicher Tod

und Entwicklung einer Mönckeberg'schen Mediasklerose.

• Gastrointestinal

extreme Instabilität des Glukosestoffwechsels bei Gastroparese,

• Urogenital

• Peripher

 mit Entwicklung einer Osteoarthropathie,

(z.B. Hyperthermie, trockene leicht verletzliche Haut an den Füßen),

• Metabolisch

dies stellt ein erhebliches Problem für den Internisten in der Diabeteseinstellung dar, 

einerseits bessert die strenge Einstellung des Blutzuckers vermutlich 

 den Neuropathieverlauf, anderseits lauern hier große Risiken.

++++

++++

*könnte eine small fiber Neuropathie entsprechen. Nach J.D. England, et al., Distal symmetric polyneuropathy: A definition for clinical research Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation NEUROLOGY 2005;64:199-207

myelinisiert

myelinisiert

Vibration

Druck

myelinisiert

Unmyelinisiert

Differentialdiagnose der distal symmetrischen Polyneuropathie

Ursachen akuter schwerer generalisierter Peripherer Neuropathien

Ursachen PNP allgemein

2. Was für Beschwerden macht eine Polyneuropathie?

Meistens tritt zunächst an den Füßen, manchmal auch an den Händen ein Kribbeln auf, später stellt sich ein Ameisenlaufen und Brennen oder Schmerzen der Füße ein; Muskelkrämpfe können dazukommen. Wenn die Erkrankung weiter fortschreitet, in seltenen Fällen von Anfang an, kann ein Unsicherheitsgefühl beim Gehen auftreten. Es kann eine Schwäche einzelner Muskeln und ein langsamer Muskelschwund dazukommen. Selten treten Sehstörungen, Schluckbeschwerden, Durchfall, Verstopfung, Herzrhythmusstörungen, Schweißausbrüche beim Essen, Potenzstörungen, Doppeltsehen (kann isoliert als Mononeuritis auftreten, bis zu sicheren Ausschluss aber verdächtig auf Aneurysma, durchgebrochene Sinusitis, Myasthenie usw.) oder andere Sehstörungen auf. Die Beschwerden durch eine Polyneuropathie sind häufig in Ruhe stärker als während körperlicher Belastung. Dies gilt besonders für die Beschwerden an den Beinen. 

3. Ursachen

In etwas mehr als der Hälfte aller Fälle lässt sich eine Ursache für diese Nervenschädigungen ermitteln. Die häufigsten Ursachen bei uns in Deutschland sind die Zuckerkrankheit und Alkoholmissbrauch. Alkoholismus ist zwar eine häufige Erkrankung, mit einer Polyneuropathie ist jedoch erst nach einem Konsum von mindestens 100 ml Äthanol/d über drei Jahre hinweg zu rechnen.  Alkoholgenus ohne gleichzeitige Mangelernährung kommt als Ursache einer Polyneuropathie eher selten in Frage. Daneben gibt es eine große Zahl seltener Ursachen für Polyneuropathien, die unten (nicht alle) aufgeführt werden. Es handelt sich dabei um Vitaminmangel, bestimmte Infektionskrankheiten, bestimmte entzündliche - manchmal auch bösartige - Erkrankungen.

In der durch Umweltkatastrophen verunsicherten Öffentlichkeit wird immer wieder gewerbliche Chemikalienexposition als Ursache polyneuropathischer Syndrome angeschuldigt. Abgesehen davon, dass sich die Mehrzahl der vorgetragenen Beschwerden weder klinisch noch elektrophysiologisch objektivieren lässt, fehlen in aller Regel epidemiologische Daten zur Untermauerung postulierter Kausalzusammenhänge völlig. Vor unkritischen Übernahme nicht seriös überprüfter Serumspiegel so genannter Unweltnoxen (z.B. Formalin) wird gewarnt. Das Konstrukt einer besonderen individuellen Empfindlichkeit auf Exposition üblicherweise nicht toxischer Substanzen (Multiple Chemical Sensitivity) entbehrt bisher einer allgemein anerkannten wissenschaftlichen Grundlage. Zur Kontroverse darüber siehe Extraartikel.

Laboruntersuchungen

Entzündliche« Polyneuritiden.:

Virale Infekte: Enzephalitis epidemica, Grippe, Hepatitis epidemica, Herpes zoster, Masern, Mononukleose, Mumps, Varizellen, Zeckenbiß-Meningo-Enzephalo-Myelitis, Rickettsiosen, Ruhr, Toxoplasmose, Typhus, Paratyphus, Bakterielle Infekte: Bruzellosen, Botulismus, Diphtherie, Lepra, Leptospirosen, Neurolues, Allergische Reaktion: serogenetische Polyneuritis, idiopathische Polyneuritis,  Fisher- Syndrom, neuralgische Schulteramyotrophie,

1. Brannagan TH, Nuovo GJ, Hays AP, et al: Human immunodeficiency virus infection of dorsal root ganglion neurons detected by polymerase chain reaction in situ hybridization. Ann Neurol 42:368, 1997 [ PMID 9307260]
2. Suarez GA, Giannini C, Bosch EP, et al: Immune brachial plexus neuropathy: suggestive evidence for an inflammatory-immune pathogenesis. Neurology 46:559, 1996 [ PMID 8614534] HIV (Aids)
3. Thomas FP, Chalk C, Lalonde R, et al: Expression of human immunodeficiency virus type 1 in the nervous system of transgenic mice leads to neurological disease. J Virol 68:7099, 1994
4. Said G, Lacroix C, Chemouilli P, et al: Cytomegalovirus neuropathy in acquired immunodeficiency syndrome: a clinical and pathological study. Ann Neurol 29:139, 1991 [ PMID 1849386]
5. Moulignier A, Authier F-J, Baudrimont M, et al: Peripheral neuropathy in human immunodeficiency virus-infected patients with diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome. Ann Neurol 41:438, 1997 [ PMID 9124800]
6. Peripheral Nerve Function in HIV Infection: Clinical, Electrophysiologic, and Laboratory Findings Archives of Neurology / volume:56 (page: 84)Michele Tagliati, MD; Juliet Grinnell, BA; James Godbold, PhD; David M. Simpson, MD jan. 1999  FULL TEXT   |   PDF (183K)

Borrelien: 

1. Logigian EL, Steere AC: Clinical and electrophysiologic findings in chronic neuropathy of Lyme disease. Neurology 42:303, 1992 [ PMID 1310529]
2. Long-term Outcomes of Persons With Lyme Disease Elyse G. Seltzer, MD; Michael A. Gerber, MD; Matthew L. Cartter, MD; Kimberly Freudigman, PhD; Eugene D. Shapiro, MDFebruary 2, 2000 JAMA / volume:283 (page: 609)   FULL TEXT    |   PDF (221K)

Ein akuter Beginn mit rasch fortschreitenden aufsteigenden Paresen bei nur geringen sensiblen Defiziten, Areflexie und erhaltener Blasen-, Mastdarmfunktion läß immer zunächst an eine akute demyelinisierende Polyneuropathie vom Guillain-Barre-Typ denken. Eine Liquoruntersuchung ist hier sinnvoll, um die zytoalbuminäre Dissoziation zu dokumentieren und andere mögliche Ursachen wie eine Borrelien-assoziierte Neuropathie mit Liquorpleozytose auszuschließen. Das Guillain-Barré Syndrom und die chronische entzündliche (oder inflammatorische) demyelinisierende Polyneuropathie sind akute und subakute/chronische Neuropathien die charakterisiert sind durch  immun-vermittelte Demyelinisierung. Sie unterscheiden sich im Verlauf und im Ansprechen auf eine Therapie. Beim Guillain-Barré Syndrom, beabsichtigt die Behandlung möglichst frühzeitig die Entzündung zu bekämpfen um die Morbidität, und das Behandlungsergebnis zu verbessern. Bei der  chronischen entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie ist das Ziel die im Gang befindliche Immunreaktion zu blockieren. Kortikosteroide verhindern die Verschlimmerung beim Guillain-Barré Syndrom nicht, sie bessern ausschließlich die oft begleitenden Rückenschmerzen. Plasmapherese innerhalb der ersten 2 Wochen ist effektiv und reduziert die Zeit der notwendigen Beatmung. Intravenöses Immunoglobulin (IVIG) stellt eine ähnlich wirksame Alternative dar. Therapieversager jeweils ca. 18%, 10% sprechen zunächst an werden dann aber dennoch schlechter.

Bei der chronisch entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie sind Kortikosteroide in 95% effektiv. Allerdings mit bis zu 75% Rückfällen bei Beendigung der Gabe. Zu Beginn wird Prednison 0.5 to 1.0 mg/kg gegeben und dann nach Symptomen herunterdosiert. Azathioprine (2-3 mg/kg pro Tag) wird oft dazu gegeben um Kortison einzusparen. Plasmapherese und  Intravenöses Immunoglobulin (IVIG) stellen eine wirksame (aber teurere) Alternative dar, Wirksamkeit bei 80%. Intravenöses Immunoglobulin (IVIG) wirkt deutlich schneller als Kortison.  IVIG Dosis  400 mg/kg/d für 5 Tage. Bei Wiederkehr der Symptome wiederum 400 mg/kg alle 2 bis 4 Wochen, je nach Symptomen. Cyclosporin (3-5 mg/kg/d) und Interferon alfa-2a sind Alternativen. (Nebenwirkungen und Wirkmechanismus siehe Tabelle unten)

1. Guillain Barré Syndrome Steroid Trial Group.Double blind trial of intravenous methylprednisolone in Guillain Barré syndrome.Lancet.1993;341:586-590.MEDLINE  
2. The Guillain Barré Syndrome Study Group.Plasmapheresis and acute Guillain Barré syndrome.Neurology.1985;35:1096-1104.MEDLINE
3. French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain Barré Syndrome.Efficacy of plasma exchange in Guillain Barré syndrome: a role of replacement fluids.Ann Neurol.1987;22:753-761.MEDLINE
4. Plasma Exchange/Sandglobulin Guillain Barré Syndrome Trial Group.A randomized trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin and combined treatments in Guillain Barré syndrome.Lancet.1997;349:225-230.MEDLINE
5. van der Meche FGA, van Doorn PA.Guillain Barré syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: immune mechanisms and update on current therapies.Ann Neurol.1995;37(suppl 1):S14-S31.MEDLINE
6. Kleyweg RP, van der Meche FGA.Treatment fluctuations in Guillain Barré syndrome after high dose immunoglobulins or plasma exchange.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1991;54:957-960.MEDLINE
7. Barohn RJ, Kissel JT, Warmolts R, et al.Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: clinical characteristics, course and recommendations for diagnostic criteria.Arch Neurol.1989;46:878-884.MEDLINE
8. Dyck PJ, Litchy WJ, Kratz KM, et al.Plasma exchange vs.immune globulin infusion trial in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.Ann Neurol.1994;36:838-845.MEDLINE
9. Mahattanakul W, Crawford TO, Griffin JW, et al.Treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with cyclosporin A.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1996;60:185-187.MEDLINE
10. Gorson KC, Ropper AH, Clark BD, et al.Treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with interferon alpha 2a.Neurology.1998;50:84-87.MEDLINE
11. Hahn AF, Bolton CF, Pillay N, et al: Plasma exchange therapy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a double-blind, sham-controlled, crossover study. Brain 119:1055, 1996 [ PMID 8813270]
12. Dyck PJ, Litchy WJ, Kratz KM, et al: A plasma exchange versus immune globulin infusion trial in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Ann Neurol 36:838, 1994 [ PMID 7998769]
13. Dyck PJ, O'Brien PC, Oviatt KF, et al: Prednisone improves chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy more than no treatment. Ann Neurol 11:136, 1982
14. Gosselin S, Kyle RA, Dyck PJ: Neuropathy associated with monoclonal gammopathies of undetermined significance. Ann Neurol 30:54, 1991 [ PMID 1656848]
15. Dyck PJ, Low PA, Windebank AJ, et al: Plasma exchange in polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 325:1482, 1991
16. Rees JH, Soudain SE, Gregson NA, et al: Campylobacter jejuni infection and Guillain-Barre syndrome. N Engl J Med 333:1374, 1995 [ PMID 7477117]

 Vaskulär bedingte Polyneuropathien

Vaskulitiden in sind in  ca. 4% der Polyneuropathien ursächlich. Darunter obliterierende Gefäßerkrankungen, bei Asthma (Churg_ Strauss-Syndrom eosinophile Angitis die gut auf Cortison anspricht) Periarteriitis nodosa, Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Sjögren Syndrom, Sklerodermie,  Immunvaskulitiden können primär (ohne erkennbare Ursache bzw. Grunderkrankung) oder sekundär z.B. im Rahmen von chronisch-entzündlichen Erkrankungen (Infektionskrankheiten, Kollagenosen) und auch Neoplasien auftreten. In der Regel ist von einer Vaskulitis entweder das ZNS oder das periphere Nervensystem betroffen. Wenn das Periphere Nervensystem betroffen ist, ist die Mononeuritis multiplex typisch, eine distale symmetrische Polyneuropathie kommt aber auch vor. Besonders häufig ist das periphere Nervenssystem bei der Panarteriitis nodosa betroffen, klinische Auffälligkeiten finden sich hier bei der Hälfte der Patienten, pathologisch anatomisch ist das periphere Nervenssystem fast immer betroffen. Obwohl es sich häufig um eine multifokale asymmetrische motorische und sensible Neuropathie im Sinne einer Mononeuropathia multiplex durch Durchblutungsstörungen an den Nerven und Nervenwurzeln handelt, muss daran gedacht werden, dass auch distal symmetrische Neuropathien vorkommen. Elektrophysiologisch findet sich eine axonale Schädigung. Häufig ist eine Beteiligung des peripheren Nervenssystems auch beim Churg-Strauss Syndrom. Oft ist bei einer Vaskulitis des peripheres Nervenssystem ein allgemeines Krankheitsgefühl mit Fieber, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Müdigkeit und diffusen Schmerzen vorhanden. Allgemeinsymptome können aber fehlen, wenn keine anderen Organe betroffen sind. Die Diagnose wird mit einer Nerven und Muskelbiospie gestellt. Bei einem Drittel der Fälle einer Vaskulitis des peripheres Nervenssystems sind keine anderen Organe betroffen. Einer Vaskulitis des peripheren Nervenssystems kommt auch bei Bindegewebserkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis, der gemischten Kryoglobulinämie, dem Sjögren- Syndrom, der Wegener'schen Granulomatose und der Progressiven systemischen Sklerose vor. Die Behandlung besteht meist ebenfalls in Kortikosteroiden, und immunsuppressiven Medikamenten.  Bei fast allen Formen von Immunvaskulitiden kommt es zur Neuropathie; die unterschiedliche Häufigkeit resultiert aus der Diversität der unterschiedlichen Vaskulitisentitäten.  Bei der Rheumatoiden Vaskulitis ( RV) im engeren Sinne, d.h. der RV bei der Rheumatoiden Arthritis, kommt es in 46 bis 61% der Patienten, die in größeren Kohorten untersucht wurden, zu einer sensiblen akrodistal symmetrischen PNP und in 15 bis 19% zu einer Mononeuritis multiplex. Die PNP bei Wegener'scher Granulomatose ist anfangs meist durch Befall eines Hirnnervs, im Verlauf durch Befall mehrerer Hirnnerven charakterisiert. Bei den Kollagenosen ist das Befallsmuster uneinheitlich. So findet sich eine distal symmetrisch sensible oder senso-motorische PNP bei Lupus erythematodes. Typisch für die PNP bei rheumatoider Arthritis sind Neuropathien der langen Nervenstämme und digitale Neuropathie der Extremitäten sowie sensomotorische Neuropathie. Bei Sjörgren-Syndrom besteht meistens eine distal symmetrisch sensible PNP, bei Sklerodermie werden PNP nur vereinzelt beschrieben. Bei vaskulitischen Polyneuropathien kommt es infolge von entzündlichen, großenteils nekrotisierenden Veränderungen der Gefäßwände von vorwiegend epineuralen Gefäßen zu umschriebenen Gefäßstenosen und -verschlüssen der Vasa nervorum mit nachfolgender ischämischer Läsion der Nervenfasern, was in der Regel zu einer axonalen Degeneration führt. Vaskulitische PNP sind eher selten, finden sich aber in größeren Nervenbiopsieserien bei Abklärung von Polyneuropathien zunächst ungeklärter Ätiologie in bis zu einem Drittel der Fälle. Für die Klinik bedeutsame vaskulitische PNP-Formen sind die nicht-systemische vaskulitische PNP, die PNP bei Polyarteriitis nodosa, das Churg- Strauss-Syndrom, die Wegener'sche Granulomatose, der L.E., die rheumatoide Arthritis und das Sjögren-Syndrom. Grundsätzlich ist bei unbehandelten nekrotisierenden Vaskulitiden von einer ungünstigen Prognose auszugehen, weshalb eine Therapie unbedingt erforderlich ist. Bei der auf das Nervensystem beschränkten Vaskulitis wird eine Behandlung zunächst ausschließlich mit Prednison, bei den anderen systemischen, meist nekrotisierenden Vaskulitiden bevorzugt eine Kombination von Prednison mit Cyclophosphamid empfohlen. Bei den Begleitvaskulitiden zu Infektionskrankheiten bietet es sich an, zunächst die Grunderkrankung therapeutisch anzugehen.

1. Griffin JW, Cornblath DR, Alexander E, et al: Ataxic sensory neuropathy and dorsal root ganglionitis associated with Sjogren's syndrome. Ann Neurol 27:304, 1990 [ PMID 2327738]
2. Grant IA, Hunder GG, Homburger HA, et al: Peripheral neuropathy associated with sicca complex. Neurology 48:855, 1997 [ PMID 9109867]
3. B. Neundörfer - D. Heuss, Die vaskulitische periphere Neuropathie aus neurologischer Sicht, Internist, 2000 - 41:410-417 

    

   Bilder bei Dermis.net Arteriitis temporalis Livedo racemosa Lupus erythematodes discoides (55 images) Lupus erythematodes mucosae oris (8 images) Lupus erythematodes profundus (7 images) Lupus erythematodes tumidus (9 images) Lupus erythematodes visceralis (23 images) Lupus erythematodes, subakut-kutan (48 images) Panarteriitis nodosa Sarkoidose der Haut, großknotige (8 images), Sarkoidose der Haut, isoliert (3 images), Sarkoidose der Haut, kleinpapulöse (17 images), Sarkoidose der Haut, Plaque-Form (17 images), Sarkoidose der Haut, zirzinäre (2 image Sklerodermie Sjögren-Syndrom

    

 Vergiftungen

Medikamente und Gifte:  Antabus, Chlorjodhydroxychinolin, Chloroquin,  Gentamicin, Gold, Hydantoin, Hydralazin, Imipramin, Indometacin, INH, Methaqualon,  Nitrofurantoin, Penicillin, Perhexilinmaleat, Phenytoin, Thalidomid,  Vincristin, Vinblastin Gifte: Acrylamid, Allylchloride, Äthylen- oxide, Alkohol, As, Ba, Benzin, Benzol, Blei, Carbon Disulfide, DDT, Dimethylaminopropionitril, n-Hexan,  Methyl-n-butylketon, Methyl- bromide,  Hg, CS2, TI, Trichloräthylen, Triorthokresylphosphat. Arsen-, Blei-, Thallium- und Organophosphatvergiftungen Polychlorierte Biphenyle  Vacor,  sie sind  oft begleitet von anderen Symptomen wie Abdominalkrämpfen, Haarausfall, Nagelveränderungen usw.  

siehe auch

• Triebig G, Grobe T, Dietz MC.Polyneuropathy and encephalopathy caused by organic solvents and mixed solvent solutions. Occupational medicine and neurologic aspects of a new occupational disease,Nervenarzt. 1999 Apr;70(4):306-14. Review. Deutsch
• W. Hausotter: Neurologische Probleme in der Umweltmedizin (in Deutsch) Wien. med. Wschr. 1998;148:46-51)
• Moen BE, Kyvik KR.Solvents and injuries of the nervous system, Tidsskr Nor Laegeforen. 1998 Feb 20;118(5):721-6. Review. Norwegian.
• Triebig G, Hallermann J. Survey of solvent related chronic encephalopathy as an occupational disease in European countries. Occup Environ Med. 2001 Sep;58(9):575-81.
• van der Hoek JA, Verberk MM, Hageman G. Criteria for solvent-induced chronic toxic encephalopathy: a systematic review. Int Arch Occup Environ Health. 2000 Aug;73(6):362-8. Review

 Stoffwechselerkrankungen:

Akromegalie, Amyloidose, Diabetes mellitus, Hypoglykämie, Hypothyreose, Porphyrie (Bei akuten proximal betonten rein motorischen Paresen und heftigen Abdominalschmerzen muß auch eine Porphyrie laborchemisch ausgeschlossen werden). Schwangerschaft, Urämie Mangelernährung: Beriberi (B1-Mangel), Hungerdystrophie, Malabsorption,

 Bei verschiedenen Krebserkrankungen

durch die Erkrankung an sich wie durch die Zytostatika.

Chalk CH, Windebank AJ, Kimmel DW, et al: The distinctive clinical features of paraneoplastic sensory neuronopathy. Can J Neurol Sci 19:346, 1992 [ PMID 1393844]

Mit zunehmendem Alter werden bei der PNP-Abklärung häufiger monoklonale Gammopathien identifiziert, die sowohl axonale sensomotorische als auch eher demyelinisierende Polyneuropathien (z.B. anti-MAG-IgM) ganz unterschiedlichen Schweregrades verursachen können. Unter einem POEMS- Syndrom versteht man das gemeinsame Vorkommen von Polyneuropathie, Organomegalie, Endocrinopathie, M-Protein, und Hautveränderungen. Unter MGUS versteht man eine monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz.

1. Zochodne DW, Bolton CF, Wells GA, et al: Critical illness polyneuropathy: a complication of sepsis and multiple organ failure. Brain 110:819, 1987 [ PMID 3651796]
2. Lacomis D, Giuliani MJ, Van Cott A, et al: Acute myopathy of intensive care: clinical, electromyographic, and pathological aspects. Ann Neurol 40:645, 1996 [ PMID 8871585]
3. Critical Illness Neuropathy and Myopathy Ludwig Gutmann, MD; Laurie Gutmann, MDArchives of Neurology / volume:56 (page: 527)May 1999 FULL TEXT    PDF (82K)
4. THOMAS PROBST, ALEXANDER WOLTERS, MATTHIAS WITTSTOCK, ERWIN KUNESCH, Critical illness Polyneuropathie und -Myopathie: Pathophysiologie und Klinik
   mit neurophysiologischer Diagnostik, Das Neurophysiologie-Labor, 2002 / Heft 3
5. KLAUS GARDILL und HORST WIETHÖLTER, Elektrophysiologische Diagnostik bei Critical illness-Polyneuropathie (CIP),  Das Neurophysiologie-Labor, 2002 / Heft 3
   
   
   
   
    

 Erblich

Weitere Formen selten Aktuelle Übersichten:

1. The Many Faces of Charcot-Marie-Tooth Disease ARCHIVES OF NEUROLOGY May 2000Vol 57, No 5, pp 621-768   Jeffery M. Vance, MD, PhDhttp://archneur.ama-assn.org/issues/v57n5/full/ned8531.html
2. Neuropathy, Heredity, and Monoclonal Gammopathy    Norman Latov, MD, PhDhttp://archneur.ama-assn.org/issues/v57n5/full/ned8624.html
3. Hereditary Motor and Sensory Neuropathy Type 2C Is Genetically Distinct FromTypes 2B and 2D Masaaki Nagamatsu, MD; Robert B. Jenkins, MD, PhD; niel J. Schaid, PhD; Diane M. Klein, MT(ASCP);  Peter James Dyck, MDhttp://archneur.ama-assn.org/issues/v57n5/full/noc8450.html
4. Three Families With Polyneuropathy Associated With Monoclonal Gammopathy     Sanne M. Manschot, MD; Nicolette C. Notermans, MD;  Leonard H. van den Berg, MD;     Jan J. G. M. Verschuuren, MD; Henk M. Lokhorst, MDhttp://archneur.ama-assn.org/issues/v57n5/full/nob8419.html
5. Murakami T, Garcia CA, Reiter LT, et al: Charcot-Marie-Tooth disease and related inherited neuropathies. Medicine (Baltimore) 75:233, 1996 [ PMID 8862346]

1. Donaghy M, Mills KR, Boniface SJ, et al.Pure motor demyelinating neuropathy: deterioration after steroid treatment and improvement with intravenous immunoglobulin.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1994;57:778-783.MEDLINE
2. Pestronk A, Cornblath DR, Ilyas AA, et al. A treatable multifocal motor neuropathy with antibodies to GM1 gangliosides.Ann Neurol.1988;24:73-78.MEDLINE
3. Azulay JP, Blin O, Pouget J, et al.Intravenous immunoglobulin treatment in patients with motor neuron syndromes associated with anti-GM1 antibodies: a double blind placebo controlled study.Neurology.1994;44:429-432.MEDLINE
4. Van den Berg LH, Kerkhoff H, Oey P, et al.Treatment of multifocal motor neuropathy with high dose intravenous immunoglobulin: a double blind placebo controlled study.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1995;59:248-252.MEDLINE
5. Azulay JP, Rihet P, Pouget J, et al.Long term follow up of multifocal motor neuropathy with conduction block under treatment.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1997;62:391-394.MEDLINE
6. Nobile-Orazio E, Meucci N, Berberi S, et al.High dose intravenous immunoglobulin in multifocal motor neuropathy.Neurology.1993;43:537-544.MEDLINE

Hereditäre sensomotorische Neuropathie (HSMN)

= Neurale Muskelatrophie

Oberbegriff für chronisch fortschreitend verlaufende, erbliche Formen der Muskelatrophie und atrophischen Lähmung infolge Degeneration von peripheren Neuronen, deren Symptome vorwiegend einer distal betonten Polyneuropathie entsprechen; allen Formen ist gemeinsam, daß sich zunächst an den Füßen Muskelschwund und damit verbundene Muskelschwäche entwickeln. Die Symptome steigen an den Unterschenkeln auf, betreffen später die Hände und Unterarme, selten auch die Oberschenkel, die Empfindungsstörungen sind meist nur gering ausgeprägt. Die Lähmungen und Empfindungsstörungen schreiten meist nur sehr langsam fort.

Unterschieden werden folgende Formen:

Hereditäre sensible Neuropathie (HSN)

Oberbegriff für chronisch fortschreitend verlaufende, erbliche Formen einer sensibel betonten Polyneuropathie.

Bei distalen hereditären motorischen Neuropathien (distale HMN) liegt nur eine motorische Störung vor. Typisch sind hier eine distale (meist an den Beinen) Muskelschwäche ohne Sensibilitätsstörungen. Autosomal rezessiv und autosomal dominante Formen sind bekannt.  Die Genorte sind bei einigen Familien bereits identifiziert. Psychopathologische Auffälligkeiten, Demenz und geistige Retardierung sind bei einem Teil der erkrankten Familien berichtet worden. Dort sah man auch dazu passende Veränderungen in der Kernspintomographie des Kopfes.

Schmerzen

Schmerzen sind ein häufiges Problem bei Neuropathien. Die durch eine Läsion der peripheren Nerven entstehenden chronischen Schmerzen werden als neuropathische Schmerzen bezeichnet. Sie äußern sich in Form von brennenden Spontanschmerzen, einschießenden Schmerzattacken, und eventuell von Schmerzen durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize (Allodynie). Ursache dafür ist eine pathologische Empfindlichkeitssteigerung des nozizeptiven Systems. Neuropathische Schmerzen können vielfältige Ursachen haben. Durch die Schädigung peripherer Nerven kann es zu ektopischen Erregungen der Nerven kommen, oder normale Reize werden pathologisch zu Schmerzen gesteigert. Nach Schädigung eines peripheren Nerven kommt es zu Veränderungen in der Physiologie sowohl des betroffenen peripheren als auch des zentralen Nervensystems. Geschädigte Axone neigen dazu, spontan Aktionspotentiale zu bilden (ektope Erregbarkeit). Zudem sind sie überempfindlich gegenüber mechanischer Stimulation und auch dem Einfluss des sympathischen Nervensystems und zirkulierenden Katecholaminen. Entzündungen von Nerven, wie beispielsweise im Rahmen von inflammatorischen Neuropathien, lassen darüber hinaus Schmerzen entstehen, die physiologischerweise über die Nervi nervorum vermittelt werden. Sowohl die Veränderungen im Entladungsverhalten der geschädigten primären sensiblen Neurone als auch die Deafferenzierung nach Absterben von Spinalganglienzellen führen zu physiologischen und biochemischen Veränderungen im Hinterhorn des Rückenmarkes. Zentrale nozizeptive Neurone ändern aufgrund des andauernden peripheren Inputs ihr Entladungsverhalten: Sie werden empfindlicher oder spontanaktiv. Unterhalten wird dies durch das Zusammenspiel von exzitatorischen Transmittern wie Glutamat und modulatorisch wirkenden Neuropeptiden wie CGRP, Substanz P und Neurokinin A. Zudem kann es nach Degeneration geschädigter primärer afferenter Neurone zu einer synaptischen Reorganisation der Hinterhornzellen kommen. Niedrigsehwellige Afferenzen bekommen Kontakt zu nozizeptiven Rückenmarksneuronen, so dass leichte mechanische Stimuli schon wie noxische Reize weiterverarbeitet werden.

schmerzhafte unwillkürliche Zehen- oder Fingerbewegungen

Ein seltenes irritierendes Symptom können unwillkürliche schmerzhafte Zehen-, Bein-, Arm- oder Fingerbewegungen sein. Dieses Symptom tritt in der Regel erst nach Beginn einer Schmerzsymptomatik auf und wird auch bei anderen Schädigungen peripherer Nerven oder des Plexus beobachtet. Diese Bewegungsstörung kann schwierig von einer zentral ausgelösten Bewegungsstörung unterscheidbar sein. Manchmal hören diese schmerzhaften Bewegungen im Schlaf auf. Man nimmt an, dass geschädigte afferente Fasern über die hinteren Nervenwurzel ständige Impulse senden, die die unwillkürlichen und unkoordinierten Bewegungen auslösen. Die Bewegungsstörung bessert sich bei erfolgreicher Schmerzbehandlung. Solche unwillkürlichen Bewegungen werden auch bei cervikaler Myelopathie, sympathischer Reflexdystrophie, Thoracic outlet Syndromen, oder Kubitaltunnelsyndromen oder Nervenwurzelläsionen beobachtet.

1. Funakawa L, Mano Y, Takayanagi T. Painful hand and moving fingers: a case report.  J Neurol  1987; 234: 342-43. [PubMed]
2. Funakawa L, Mano Y, Takayanagi T. Painful hand and moving fingers: a case report.  J Neurol  1987; 234: 342-43. [PubMed]
3. Hideki Sudo, Manabu Ito, Akio Minami, A moving middle finger Lancet 2003; 361: 2202  [Summary] [Full Text] [PDF]
4. Verhagen W, Horstink M. Painful arm and moving fingers.  J Neurol Neurosurg Psychiatry  1985; 48: 384-85. [PubMed]

4. Feststellung / Diagnose der Erkrankung

Die Diagnose wird neben der Anamnese durch die Erhebung eines ausführlichen neurologischen Befundes gestellt. Reflexhammer, Stimmgabel, Nadel, sind die wichtigsten dabei erforderlichen Werkzeuge. Daneben spielt die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten und selten das EMG eine wichtige Rolle in der Objektivierung und Verlaufsbeobachtung. Zur Erhebung und Bewertung des sensiblen Befundes siehe unten. Oft ergeben sich schon bei der neurologischen Untersuchung recht eindeutige Hinweise für die Erkrankung. Meist befindet sich eine Abschwächung oder ein Erlöschen der Reflexe, zunächst an den Beinen. Dabei ist der ASR beiderseits fast immer abgeschwächt oder erloschen, der PSR ist meist später betroffen, die Reflexe an den Armen folgen. Bei normalem Reflexbefund ist die Diagnose einer PNP zweifelhaft. Im Anfangsstadium findet sich eine Herabsetzung des Vibrationsempfindens; d.h. das Wahrnehmen von Vibrationen, z. B. durch eine Stimmgabel, ist an den Füßen meist zuerst vermindert oder erloschen. Später kommt eine Verminderung der Schmerz- und Themperaturwahrnehmung dazu, das Lageempfinden kann vermindert sein und eine Schwäche und nicht selten auch Atrophie der kleinen Fuß- selten auch Handmuskeln kann bei der Untersuchung festgestellt werden. Die Nervenbahnen sind oft druckschmerzhaft, z.B.: Wadendruckschmerz. (siehe auch Wie werden Sensibilitätstörungen untersucht). Oft finden sich Störungen der Schweißsekretion (bei alkoholtoxischer Schädigung oft Schweißneigung) sonst meist trockene glatte Haut. 

Die elektrodiagnostischen Zusatzuntersuchungen sollen zunächst die Frage beantworten, ob es sich um eine demyelinisierende oder axonale Neuropathie handelt. Ferner, ob das sensible, das motorische und das vegetative System erkennbar betroffen sind und unter Umständen auch eine zentrale Genese der Beschwerden dokumentieren. Die Schädigung der Nerven kann durch eine Untersuchung der Nervenleitgeschwindigkeit objektiv gemessen werden. Diese Untersuchung ist zwar etwas unangenehm, kann aber einerseits die Diagnose sichern, und anderseits manchmal auch Hinweise auf speziellere Ursachen der Erkrankung liefern. Eine erniedrigte Reizantwortamplitude ist Hinweis auf eine axonale Schädigung. Die verzögerte distale Latenz, verlangsamte Leitgeschwindigkeit und der Leitungsblock zeigen demyelinisierende Läsionen an. Da die übliche Bestimmung der Leitgeschwindigkeit nur das distale Segment einer Extremität umfasst, sollte die motorische Neurographie die Registrierung der F-Antworten einschließen. Die F-Latenz gibt in Kombination mit der Bestimmung der distalen Latenz und der Leitgeschwindigkeit einen Hinweis auf Verlangsamung oder Leitungsblock proximaler oder radikulärer Abschnitte. Wiederholt identische F-Antworten (Repeater-F-waves) und eine reduzierte F-Persistenz weisen auf einen Verlust motorischer Einheiten hin. Zu einem frühen Verlust von F-Antworten kommt es auch beim Guillain-Barre-Syndrom, häufig in einem Stadium, in dem nur die distale Latenz verzögert ist bei noch normaler Leitgeschwindigkeit. Eine Kombination mit evozierten Potentialen ist unter Umständen sinnvoll, um mögliche proximale sensible oder spinale Prozesse als Ursache der Beschwerden zu dokumentieren. Daneben kann noch in einer EMG-Untersuchung festgestellt werden, ob durch die Nervenschädigung schon Schäden in der Muskulatur entstanden sind.

Selten ist auch eine Nervenbiopsie erforderlich: Ein Nervenbiopsie wird  nur dann erwogen werden, wenn klinisch der Verdacht besteht, dass eine der selteneren Ursachen der Neuropathie (Vaskulitis die klinisch und laborchemisch nicht sicher diagnostizierbar ist, Riesenzellarteriitis, seltenen erbliche Formen....)  in Frage kommt. Vor allem gilt dies für die differentialtherapeutisch wichtige Unterscheidung zwischen chronisch entzündlicher demyelinisierender Neuropathie und diabetischer Neuropathie. Biopsien werden also nur durchgeführt, wenn therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind. Sie sind somit selten notwendig oder sinnvoll. Im Einzelfall können sie aber entscheidend sein.  Neben der meist durchgeführten Biopsie des N. suralis wird dann oft auch eine Muskelbiopsie, und Hautbiopsie durchgeführt. Nebenwirkung sind meist wenig störende Gefühlsstörungen in einem umschriebenen kleinen Hautareal, selten aber auch die Bildung von schmerzhaften Neurinomen, Folge ist dann die Entwicklung einer Neuralgie im Versorgungsgebiet des inkomplett entfernten Nerven.. Biopsien vor allem eines Astes des Nervus suralis oder des N. muskulocutaneus sind also bei Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung indiziert. Insbesondere bei Kollagenosen, (z.B. bei Panarteriitis nodosa immer anzustreben bei einer Neuropathie mit Schwerpunktverteilung, die häufig mit erheblichen Schmerzen und einem akuten oder schubförmigen Verlauf einhergeht. In solchen Fällen wird eine vaskulitische Genese wahrscheinlich, die bei histologischer Bestätigung eine erfolgreiche Behandlung möglich macht.) Aber auch bei Gammopathien, Amyloidose, Verdacht auf eine erbliche Polyneuropathie, oder bei Leucodystrophie.  

5. Behandlung

Wenn eine Nervenschädigung oder Polyneuropathie festgestellt worden ist, muss zunächst nach der Ursache gesucht werden. Selbstverständlich steht auch in der Behandlung, soweit dies möglich ist, die Behandlung der Ursache im Vordergrund. Symptomatisch muss manchmal bei ausgeprägten Fußheberparesen eine Orthese (Peronäusschiene) verordnet werden. Diese vermindert dann die Sturzgefahr und schont das Sprunggelenk. Ähnliches ist manchmal bei (seltenen) Paresen der Handstrecker und Fingerextensoren indiziert.

Neben der Behandlung der Ursache kann häufig auch, unabhängig von der Ursache, durch Gabe bestimmter Medikamente, wie z. B. Vitamin B Präparate oder speziell bei der diabetischen Polyneuropathie Alpha-Liponsäurepräparate eine Besserung erzielt werden. Die Diskussion um die Wirksamkeit von Alpha-Liponsäurepräparaten ist dabei weiter Gegenstand der Diskussion, es gibt allerdings auch neuere Studien die für eine Wirksamkeit sprechen. Ametov et al Abstract  Bestimme B-Vitamine können selbst bei Überdosierung Polyneuropathien verursachen- deshalb sprechen Sie mit Ihrem Neurologen auch wenn sie Vitamine selbst kaufen.   Pyridoxin (Vitamin B6) Mangel ist verantwortlich für die Neuropathie bei Isoniazid- Behandlung, dieses vermehrt die Exkretion von Pyridoxine. Wohldosierte Vitamin B6- Gabe verhindert diese PNP- zuviel löst eine B6- Neuropathie aus. Thiamin (Vitamin B1) Mangel ist verantwortlich für Beriberi, (Polyneuropathie und Herzinsuffizienz). Die Neuropathie ist distal und axonal, mit schmerzhaften sensorischen Symptomen. Bei Progression, distal Muskelschwäche. Thiamin (Vitamin B1) Mangel ist auch der Hauptgrund für die alkoholische PNP - weshalb die Dänen ihrem Bier Thiamin zusetzen. (Was insbesondere auch angesichts der nicht ganz seltenen Wernickeenzephalopathie (drohende Verblödung und Ataxie) bei Alkoholikern sicher sehr sinnvoll ist). Vitamin E Mangel durch Malabsorption kann eine ataktisches Syndrom verursacht durch Degeneration der Hinterhörner des Rückenmarkes auslösen, manchmal auch Kleinhirnschäden.

Alpha -Liponsäure bei diabetischer Neuropathie:

Neben ihrer Eigenschaft als physiologischer Radikalfänger scheint die Substanz auch an anderen Stellen korrigierend in die Pathogenese der diabetischen Polyneuropathie einzugreifen. So konnte bei Typ-II-Diabetikern eine Steigerung der insulinstimulierten muskulären Glukoseaufnahme nach Akutinfusion (1.000 mg/500 ml NaCl) nachgewiesen werden. Intraperitoneale Anwendung von a -Liponsäure in Dosen von 20, 50 und 100 mg bei Ratten mit experimenteller diabetischer Neuropathie verhindert die biochemischen, elektrophysiologischen und Durchblutungsdefizite an peripheren Nerven. Die Nervenleitgeschwindigkeit zeigt eine dosisabhängige Besserung, die nervale Durchblutung war bei Anwendung der höchsten Dosis derjenigen bei Kontrollen gleich  Eine neue experimentelle Studie an Ratten mit Streptocococininduziertem Diabetes legt die Annahme nahe, dass tägliche Behandlung mit a -Liponsäure den Glukosespiegel senken kann, wobei unter anderem eine Verbesserung der Muskel-Glukose-Utilisation ursächlich angenommen wurde. a -Liponsäure regt auch Synthese und Sekretion des Nerve-growth-Faktors an und fördert die Nervenfaserregeneration. Die Bedeutung dieser Effekte bei der diabetischen Neuropathie ist noch unklar . . Bei 109 Patienten mit diabetischer Neuropathie unter einer zunächst kombinierten parenteralen und oralen Gabe von 100 - 200 mg Thioctsäure/die sowie nachfolgender Umstellung auf orale Dosen von 100 - 150 mg/die wurden Erfolge in Bezug auf die sensiblen Reiz- und Ausfallerscheinungen, insbesondere auch ein Nachlassen der quälenden nächtlichen Schmerzsensationen, beobachtet  In einer weiteren Studie konnte man wiederum mit 3 x 200 mg/die positive Ergebnisse erzielen:. In allen antioxidativ behandelten Gruppen ließ sich im Vergleich zur Kontrollgruppe eine hochsignifikante Besserung der Symptome der distal symmetrischen Neuropathie - gemessen an der Thermound Vibrationsempfindlichkeit   feststellen. Auf der Basis der vorliegenden Studien wird für die Thioctsäure-Therapie initial eine intravenöse Applikation über mindestens drei Wochen empfohlen. Die Kurzinfusionen erfolgen einmal täglich, die Tagesdosis beträgt 600 mg. Anschließend sollte bei Respondern eine orale Erhaltungstherapie mit ebenfalls 600 mg durchgeführt werden. *(Liponsäure (Thioctsäure) in der Behandlung der diabetischen Polyneuropathie S. Wenger und L. Deecke Neuropsychiatrie, Band 13, Nr. 4/1999, S. 200-203)

Behandlung der Schmerzen

Einfache Maßnahmen wie kalte oder warme Güsse sollten nicht unterschätzt werden, Schmerzmittel sind selten indiziert, andere Präparate sind wirksamer ohne das Risiko der Gewöhnung. Eine kürzlich erschienene Übersichtsarbeit (Tabelle) fasst alle verfügbaren plazebokontrollierten Studien zur medikamentöse Behandlung der Schmerzen zusammen und berechnet die NNT (,,Numbers Needed to Treat"), das heißt die Anzahl an Patienten, die mit einem bestimmten Medikament behandelt werden müssen, damit ein Patient eine mindestens 50prozentige Schmerzerleichterung erlebt. "NNT ist die ,,number needed to treat" das heißt die Anzahl der Patienten, die mit dem entsprechenden Medikament behandelt werden müssen, damit ein Patient eine mehr als 50%ige Schmerzreduktion erlebt.

Cannabispräparate sind nach der derzeitigen Studienlage möglicherweise ebenfalls wirksam in der Behandlung der Schmerzen im Rahmen einer Polyneuropathie. Invasive Methoden wie Nervenblockaden und Sympathikusblockaden sind effektiv, aber nur für Stunden bis Tage wirksam. Sie können vor allem im akuten Stadium sehr hilfreich sein und führen dort gelegentlich zum völligen Sistieren der Schmerzen. Nicht alle Patienten bekommt man schmerzfrei, oft resultiert dann auch eine Depression die behandlungsbedürftig ist, selten ist auch  eine psychotherapeutische Schmerzbehandlung notwendig.

Immer noch bleibt auch bei ausführlicher Diagnostik bei einem nicht unerheblichen Anteil an Polyneuropathien die Diagnose unklar. Auch bei bekannter Diagnose ist bisher nur selten eine an der Ursache orientierte Behandlung möglich. Die symptomatische Behandlung der Beschwerden steht damit weiter im Vordergrund der Behandlung. Diese sollte nach Diagnose mit einer möglichst guten Aufklärung und Führung der Patienten beginnen. Polyneuropathien sind meist chronische Erkrankungen, auch bei geringen funktional nicht behindernden neurologischen Ausfällen rufen sie oft erhebliche Beeinträchtigungen hervor. Unzureichende Informationen lassen nicht wenige Patienten
befürchten, dass die täglichen Missempfindungen ein Dasein im Rollstuhl ankündigen. Ängste verstärken nicht selten die vorhandenen organisch bedingten Parästhesien und können zur sekundären Entwicklung chronischer Schmerzsyndrome und Depressionen beitragen. Letztere Sekundärfolgen werden bisher eher unterschätzt. Ein rechtzeitiges Erkennen diesbezüglich gefährdeter Patienten kann helfen, solchen Entwicklungen vorzubeugen und diese gegebenenfalls rechtzeitig auch einer medikamentösen oder unterstützend verhaltenstherapeutischen Behandlung zuzuführen. Die Korrektur der eigenen Sichtweise der Schmerzen und der diesbezüglichen Reaktionen sind neben Stressmanagement die Hauptbestandteile solcher Behandlungen. Die nachdrückliche erklärende Ermunterung zur Beibehaltung der körperlichen Aktivität und die Förderung zusätzlicher sportlicher Aktivität helfen ebenfalls, solchen Entwicklungen vorzubeugen.

Verbesserung der Tiefensensibilität mit Einlagen?

Vibrierende Einlagen in den Schuhen verbessern eventuell das Steh und Gehvermögen bei Menschen mit gestörter Tiefensensibilität. Wenn diese Einlagen ein Geräusch auf Druck oder Zug verursachen, wird dieser Effekt noch verbessert.

1. Sindrup SH, Andersen G, Madsen C, Smith T, Brosen K, Jensen TS. Tramadol relieves pain and allodynia in polyneuropathy: a randomised, double-blind, controlled trial. Pain 1999;83:85-90.
2.  Dellemijn PLI, Vanneste JAL. Randomised double-blind active-controlled crossover trial of intravenous fentanyl in neuropathic pain. Lancet 1997;349:753-8.
3.  Watson CPN. Babul N. Efficacy of oxycodone in neuropathic pain: a randomized trial in postherpetlc neuralgia. Neurology 1998;50:1837-41.
4. Attila A Priplata, James B Niemi, Jason D Harry, Lewis A Lipsitz, James J Collins, Vibrating insoles and balance control in elderly people Lancet 2003; 362: 1123-24 [Summary] [Full Text] [PDF]
5. Matthias Karst; Kahlid Salim; Sumner Burstein; Ingomar Conrad; Ludwig Hoy; Udo Schneider, Analgesic Effect of the Synthetic Cannabinoid CT-3 on Chronic Neuropathic Pain: A Randomized Controlled Trial, JAMA. 2003;290:1757-1762. ABSTRACT | FULL TEXT | PDF

Neuropathie- Schädigungs- Score nach Young

Wong M, Chung JWY, Wong TKS. Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review. BMJ 2007;335:87-90. [Abstract] [Full text] [PDF]

In den letzten Jahren wurden viele Studien mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) in der Schmerztherapie durchgeführt. Die Erfolge waren leider insgesamt bescheiden. Dies gilt sowohl für chronische Rückenschmerzen, neuropathische Schmerzen, Tumorschmerzen als auch Kopfschmerzen. Man kann daraus den Schluss ziehen, dass der schmerzlindernde   Wirkungsmechanismus der Antidepressiva wahrscheinlich nicht serotonerg, sondern noradrenerg vermittelt wird. Leider bedeutet dies für die Patienten, dass sie in der Schmerztherapie auch Substanzen mit einer höheren Nebenwirkungsrate in Kauf nehmen müssen.

Die meisten Studien zur Behandlung chronisch-neuropathischer Schmerzen liegen für trizyklische Antidepressiva vor
und hier wiederum die meisten für Amitriptylin.  Auch im Blick auf die Behandlungskosten ist  Amitriptylin bei fehlenden Kontraindikationen damit weiter Mittel der ersten Wahl. Alternativ zunächst Carbamazepin oder retardiertes Tramadol. Erst wenn diese Medikamente kontraindiziert oder unwirksam sind,  können Gabapentin oder Pregabalin benutzt werden. Leider gibt es bisher keine direkten Vergleichsstudien der deutlich teureren neuen Substanzen wie Gabapentin oder Pregabalin im Vergleich zu Opioiden, Carbamazepin oder Amitriptylin. Das Nebenwirkungsspektrum von Gabapentin oder Pregabalin ist mit Müdigkeit und Gewichtszunahme dem des alten Amitriptylins ähnlich, Verträglichkeitsvorteile bestehen damit für viele Patienten nicht. Siehe:  H. C. Diener, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 33 - Ausgabe 2 - April 2006 Seite 30-31

Studien zu Kombinationstherapien liegen bisher nur unzureichend vor. In einem double-blind, double-dummy, crossover trial, mit Gabapentin und Nortriptylin schnitt bei den Einzelsubstanzen wie zu erwarten Nortriptylin etwas besser ab, die Kombination, war aber den Behandlungen mit den Einzelsubstanzen deutlich überlegen. Die Schmerzen unter Kombinationsbehandlung waren deutlich niedriger als unter der Behandlung mit einer der Substanzen. Bisher gibt es noch wenige Studien zu Kombinationsbehandlungen. Die meisten schwerer betroffenen Patienten werden mit Kombinationsbehandlung behandelt. Lancet 2009; 374: 1252-61

Medikamenten- Wechselwirkungen bei der Behandlung Neuropathischer Schmerzen

Zum Teil lassen sich die Missempfindungen bei Neuropathien durch nicht-medikamentöse Maßnahmen wie das Tragen orthopädischer Schuhe, Krankengymnastik, Kälte- oder Wärmeanwendungen, Zweizellenbäder oder TENS lindern. Die nächste Behandlungsstufe besteht in lokalen Maßnahmen, die vor allem bei lokal umschriebenen Schmerzen sinnvoll sind. Eine andere Möglichkeit sind Lokalanästhetika wie ein Gemisch von Lidocain und Prilocain in Salbenform oder Capsaicinsalbe (0,05-0,075 Prozent). Vor Gebrauch der Capsaicinsalbe müssen die Patienten auf die Nebenwirkungen (initial verstärkter Brennschmerz) und Vorsichtsmaßnahmen (kein Kontakt mit Schleimhäuten!) hingewiesen werden. Selbstverständlich dürfen solche Salben nur auf intakter Haut angewendet werden.

Krankheitsbild der diabetischen Polyneuropathie:

Die Bedeutung der Hyperglykämie (hoher Zucker) als Hauptfaktor für die Auslösung peripherer und viszeraler Nervenschäden wird heute nicht mehr bezweifelt. Das haben auch die jüngst veröffentlichten Ergebnisse der DCCT- Studie (Diabetes Control and Complications Trial) gezeigt. Chronische distale sensomotorisch- vegetative Polyneuropathien treten sowohl beim Diabetes mellitus Typ I als auch beim Typ II mit einer Häufigkeit von 20 bis 50 Prozent auf. Die exakte Entstehungsweise der diabetischen Polyneuropathie scheint nach wie vor ungeklärt. Es wird eine multifaktorielle Genese mit komplexen Wechselwirkungen zwischen direkten Stoffwechsel- Störungen und indirekten Gefäß- Effekten angenommen. In experimentellen Modellen diabetischer Neuropathie ließ sich eine Verminderung des nervalen Blutflusses sowie eine Zunahme des endoneuralen Gefäßwiderstandes feststellen. Diese Veränderungen, die bereits während der ersten Woche nach Auftreten des experimentellen Diabetes beginnen und sowohl den Zellkörper als auch das Axon betreffen, führen in der Folge zu endoneuralem Sauerstoffmangel (Hypoxie ). Die endoneurale Hypoxie wiederum hat eine erhöhte oxidative Streßbelastung zur Folge, der zuletzt in der Genese der diabetischen Neuropathie eine zunehmende Bedeutung zugewiesen wurde. Eine aktuelle Studie an 1172 Patienten mit Type 1 Diabetes mellitus an 31 Zentren die an der European Diabetes (EURODIAB) Studie teilnehmen zeigte, dass neben dem hohen Blutzucker andere vaskuläre Risikofaktoren eine Rolle bei der Entstehung der diabetischen Neuropathie spielen. Erhöhtes LDL-Cholesterin und Triglyzeride, ein höherer Body-mass Index, ein hoher von Willebrand Faktor und eine hohe Urin- Albuminausscheidungsrate, Hochdruck, und Rauchen waren alle signifikant mit einem gehäuften Auftreten von diabetischen Neuropathien verknüpft. (Vermeidbare und behandelbare) Kardiovaskuläre Risikofaktoren zusätzlich zum Diabetes verdoppeln das Risiko der Entwicklung einer Polyneuropathie. S. Tesfaye and Others,   Vascular Risk Factors and Diabetic Neuropathy  NEJM 352:341-350 Abstract  Full Text  PDF  Exam  Perkins, B. A., Bril, V. (2005). Early Vascular Risk Factor Modification in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 352: 408-409 [Full Text]  
 

Grundsätzlich besteht eine positive Korrelation der Polyneuropathiehäufigkeit mit der Diabetesdauer. Allerdings sind bei über 20 Prozent der über 50jährigen Diabetiker schon bei oder kurz nach Entdeckung des Diabetes klinisch manifeste Polyneuropathien festzustellen. Nicht selten ist die Polyneuropathie das erste Symptom einer gestörten Glukosetoleranz. In verschiedenen Studien wird bei Patienten, die wegen einer unklaren Polyneuropathie untersucht wurden in 13-56% eine gestörte Glukosetoleranz gefunden. Die Symptome einer Polyneuropathie können also einem Diabetes lange voraus gehen. In diesen Fällen kann durch rechtzeitige Änderung des Essverhaltens, mehr Bewegung und Gewichtsabnahme meist noch der Ausbruch des Diabetes verhindert werden und die Polyneuropathie kann sich dann auch bessern. Ein normaler Nüchternblutzucker und ein normales HbA1c schließen einen latenten Diabetes nicht aus. Im Zweifel ist hier ein oraler Glukosetoleranztest sinnvoll. (Diabetes Care 24:1448-1453, 2001)

Häufigkeit der Polyneuropathie bei
Normalem Glukosemetabolismus	3.9%
Gestörter Glukosetoleranz	11.2%
Diabetes Mellitus	25.8%
GM Franklin, LB Kahn, J Baxter, JA Marshall and RF Hamman , Sensory neuropathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. The San Luis Valley Diabetes Study, American Journal of Epidemiology, Vol 131, Issue 4 633-643

Die Beteiligung des autonomen Nervensystems kann mit einer erhöhten Mortalität einhergehen und hat häufig eine erektile Impotenz (vor allem bei jüngeren Männern) sowie schwerwiegende körperliche Beeinträchtigungen wie orthostatische Hypotonie, Stuhlinkontinenz oder Blasenlähmung, nächtlicher Durchfall,   die Nekrobiosis lipoidica (polyzyklische Hautatrophien) besonders bei Frauen,   und zum Teil lebensbedrohliche Komplikationen wie den stummen Myokardinfarkt oder plötzlichen Tod zur Folge. 

Therapie der  Diabetischen  Gastroparese

Die Diabetische Neuropathie kann fast jeden Teil des Köpers betreffen

Nervöse Bahn

Nervöse Bahn

Ggl. Stellatum, ggl. Stellatum

Ggl. Ciliare

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Ggl. submandibulare

Positiv chronotrop

Ggl. Stellatum

N. vagus

Ggl. Coeliacum

N. Vagus

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N. Vagus

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N. Vagus

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Ggl. Mesentericum superius

Ggl. Pelvicum

Ggl. Mesentericum inferius

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Nicht selten sind auch diabetische Mononeuropathien z.B.: Okulomotoriuslähmungen, Paresen thorakaler und abdominaler Nerven, Femoralisparesen   (letztere sind bei genauem Hinsehen oft proximale assymetrische Schädigungen des Plexus lumbosacralis).

Mononeuropathien beginnen meist akut und sind oft sehr schmerzhaft. Der Verlauf ist selbstlimitierend, mit einer spontanen Besserung innerhalb von 6 Wochen. Mononeuropathien müssen von Engpasssyndromen die langsam fortschreiten und ohne Behandlung bestehen bleiben unterschieden werden. Am häufigsten ist hier das Karpaltunnelsyndrom, beachtet werden müssen aber auch Ulnariskompressionssyndrome, Tarsaltunnelsyndrome, Mortonsche Metatarsalgien usw. Engpasssyndrome sind bei Polyneuropathiepatienten und besonders bei Diabetikern häufig. Es sollte immer gezielt nach deren Symptomen gefragt werden und im Zweifel elektrophysiologisch eine Klärung herbeigeführt werden. Sie sollten dann auch entsprechend behandelt werden.  

Karpaltunnelsyndrome sind bei Diabetikern doppelt so häufig wie bei Menschen ohne Diabetes. Leider werden sie oft als HWS oder Schulter-Arm-Syndrome fehldiagnostiziert und oft über Jahre wirkungslos mit Spritzen, Krankengymnastik, Akupunktur u.ä. behandelt.  

Proximale Neuropathie (Diabetische  Amyotrophie): Übliche Zeichen und Verlauf

In Deutschland leben den Schätzungen zufolge rund fünf Millionen Diabetiker. Etwa 15 Prozent von ihnen entwickeln im Verlaufe der Erkrankung ein diabetisches Fußsyndrom, welches generell mit einer erhöhten Amputationgefahr verbunden ist. Amputationen sind daher bei Diabetikern 15 bis 40 mal häufiger als bei Nicht-Diabetikern. Jährlich werden in Deutschland rund 25.000 Amputationen infolge eines diabetischen Fußes notwendig. Sie sind mit einer Mortalität von bis zu 68 Prozent in den fünf auf den Eingriff folgenden Jahren behaftet. Mehr als 35% der Diabetiker verlieren nach Unter- oder Oberschenkelamputation ihre Eigenständigkeit dadurch, dass sie pflegebedürftig werden. Während des stationären Aufenthalts sterben 22% der Patienten nach einer Unter- bzw. Oberschenkelamputation gegenüber 2,9% nach Vorfußamputation. Jede vierte stationäre Einweisung von Diabetikern erfolgt aufgrund eines diabetischen Fußsyndroms.  Weit über 90 Prozent der diabetischen Neuropathien sind den chronischen distalen symmetrischen sensomotorisch vegetativen diabetischen Neuropathien zuzuordnen. Sie manifestiert sich insbesondere in den distalen Abschnitten der unteren, seltener aber auch der oberen Extremitäten mit typischen Symptomen wie Schmerzen, Missempfindungen, Überempfindlichkeit und Taubheitsgefühl. Häufig werden die Schmerzen als brennend (burning feet), bohrend, krampfartig oder stechend bezeichnet. Typisch ist die abendliche und  nächtliche Auftreten der Beschwerden sowie ihre Besserung beim Gehen. Nicht selten sind die Schmerzen mit Überempfindlichkeit bei leichter Berührung verbunden. Klinisch fallen unter anderem abgeschwächte oder fehlende Muskeldehnungsreflexe, Sensibilitätsstörungen, vermindertes Vibrationsempfinden und herabgesetzte Thermästhesie sowie verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeit auf. Häufig sind pathologische Befunde nur an den Beinnerven anzutreffen. Defizite mit Verminderung oder Verlust der Temperatur- Schmerz- oder Berührungssensibilität sind von größter klinischer Bedeutung, da sie den Weg zu den neuropathisch bedingten Fußkomplikationen bis hin zur Amputation ebnen können. Die Kosten der diabetischen Polyneuropathie werden in den USA auf 4,6 bis 13,7 Milliarden Dollar geschätzt. 27% der direkten Kosten des Diabetes gehen auf Polyneuropathien zurück. Adam Gordois, Paul Scuffham, Arran Shearer, Alan Oglesby, and Janet Ash Tobian, The Health Care Costs of Diabetic Peripheral Neuropathy in the U.S.Diabetes Care 2003 26: 1790-1795. [Abstract] [Full Text]

Ursache des diabetischen Fußes

In etwa 20 Prozent Mangeldurchblutung infolge arteriosklerotischer Gefäßveränderungen

Bei 20 Prozent der Patienten bestehen beide Krankheitsformen nebeneinander

Eine seltene Komplikation der autonomen PNP ist die diabetische Osteoarthropathie, die sich durch Schwellung, Rötung und Überwärmung im Fußbereich bemerkbar macht, zu einer Zerstörung der Knochen- und Gelenkstrukturen führt und in einer ausgeprägten Fußdeformität  mündet. Durch die Fußdeformität bedingt sind bestimmte Stellen am Fuß einer besonders hohen Druckbelastung ausgesetzt und damit für Ulzera besonders anfällig. Enges Schuhwerk, fehlende Weichbettung und mangelnde Kenntnis der Patienten fördert diese Entwicklung. Bei der autonomen Neuropathie, die häufig vergessen wird, kommt es über eine Verminderung der Schweißbildung  und damit verbunden über eine trockene spröde Haut mit nachfolgender Rhaghadenbildung zur Entwicklung der Komplikationen des diabetischen Fußes, wie Infektionen und Amputationen. Neuere Untersuchungen der Haut im Plantarbereich bestätigen das Fehlen der Feuchtigkeit durch Verlust der Schweißsekretion, wobei der Fettfilm nur sehr gering ausgeprägt ist und im Vergleich mit Nicht-Diabetikern keine Veränderung aufweist. Als Folge dieser Erkenntnisse kann auch eine wasserrückführende Salbe mit niedrigem Fettanteil anstelle der bisher eingesetzten fetthaltigen Salben zur Prophylaxe von Rhaghaden angewandt werden, wobei Langzeitstudien dazu nicht vorliegen.

Polyneuropathien beginnen meistens an den Füßen. Leider hat dies oft zu Folge, dass man dadurch Verletzungen, Schwellungen, Hühneraugen und andere Fußleiden nicht mehr so spürt wie früher. Sie müssen deshalb besonders gut auf ihre Füße und ihre Fußpflege achten. Bis zu 90 Prozent der diabetischen Fußulzera gehen mit Komplikationen wie einer Infektion einher und/oder entwickeln sich zum chronischen Ulkus oder zur Gangrän und verursachen damit deutlich erhöhte Krankheitskosten.  Eine andere Folge sind oft zerstörte Grundgelenke der Zehen. Häufig sind auch Fußheberschwächen,

Die Füße sollten täglich auf kleine Risse, Wunden, Blasen oder Verletzungen untersucht werden. Zu enge oder drückende Schuhe sollte man vermeiden, neue Schuhe müssen langsam eingelaufen werden. Vor dem Anziehen von Schuhen und Strümpfen sollte man diese auf Fremdkörper untersuchen. Schuhe Abends kaufen, da am Morgen die Füße meist schlanker sind. Barfußlaufen vermeiden, da die Verletzungsgefahr dann größer ist.

 Keine Wärmflaschen oder Heizkissen verwenden, da die Wärme- und Kälteempfindung oft gestört ist, lieber Bettsocken  tragen. Zehennägel nur nach einem warmen Bad unter großer Vorsicht schneiden, und nicht mit scharfen oder spitzen Gegenständen reinigen. Die Füße täglich lauwarm mit milder nicht reizender Seife waschen. Besonders gründlich auch zwischen den Zehen abtrocknen, dabei nicht zu stark reiben, sondern eher abtupfen. Günstig ist es, die Füße mit milder Salbe einzureiben und zwischen den Zehen zu pudern. Untersuchungen in den USA zeigen, dass der diabetische Fuß für sechs Prozent der Krankenhauseinweisungen bei Diabetikern verantwortlich zeichnet.

Erkrankungen des peripheren Nervensystems und der Muskulatur der HIV-Infektion

Diseases of the peripheral nervous system and muscles during HIV infectionDer Nervenarzt Issue 6 (2000) pp 442-450 Deutsche Neuro-AIDS-Arbeitsgemeinschaft DNAA

Symptome der Arterienverkalkung, die oft mit einer Polyneuropathie verwechselt wird, oder irrtümlich als Ursache für die Symptome einer Polyneuropathie angesehen wird.

Die Symptome können sich überlappen und bei vielen Patienten liegt beides vor