Neurosyphilis

Im Jahr 2001 wurden 1.701 Syphilisfälle diagnostiziert, im Jahr 2002 stieg die Zahl auf 2.410, dann 2003 auf 2.933 und im Jahr 2004 wurden dem RKI sogar 3.343 neudiagnostizierte Syphilis-Fälle gemeldet. Inzidenz 2003 4,1 Fällen pro 100.000 in Berlin 19,5 Fälle/100.000 Einwohner unter Homosexuellen wird von einer 25-50x höheren Syphilisinzidenz ausgegangen. Neurosyphilis ist der Befall des zentralen Nervensystems durch die Spirochete Treponema pallidum. Jedes Organsystem kann betroffen sein. Die am meisten gefürchtete Komplikation ist die Neurosyphilis und die Beteiligung der Aortenklappe. Eine Neurosyphilis kann ohne Symptome beginnen, dies bedeutet, dass zu Beginn des Befalls des Zentralnervensystemes mit dem Erreger keine Symptome vorhanden sein müssen. Wenn es zu Symptomen kommt, können diese sehr vielfältig sein und sind auch uncharakteristisch. Dies bedeutet, dass alle Symptome einer Neurosyphilis auch bei anderen Krankheiten vorkommen können. Beispiele für Symptome der Neurosyphilis sind: Kopfschmerz, Nackensteife, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Verwirrtheitszustände, Depression, Sehstörungen, Gehstörungen, Inkontinenz, Demenz, Schwäche oder Lähmungen der Extremitäten, Muskelatrophie, Taubheitsgefühle,… Da der Erreger fast alles auslösen kann, nennt man den Syphiliserreger in den USA auch “the great imitator.” Die Inkubationszeit beträgt 10 Tage – 3 Monate. Im Primärstadium zeigen sich dunkelrote Flecken oder Knötchen, die in eine Erosion übergeht. Hieraus wird ein ein scharf begrenztes, flaches schmerzloses Geschwür mit gelblich belegtem Grund und derbem, nicht unterminiertem Randwall. Danach kommt es zu einer Lymphangitis mit schmerzlosen regionären Lymphknotenschwellungen. Auch sie sind schmerzlos, derb, fluktuieren nicht und schmelzen nicht ein. Primäraffekt sind bei Männern meist am Sulcus coronarius, bei Frauen an den kleinen Labien oder auch an der Cervix uteri. In etwa 10% sind die Primäraffekte am Mund, den Mamillen oder am Anus. Alle diese Ulzerationen erleichtern die Übertragung des HIV. Bei 60 bis 70% der Erkrankten bleibt der Primäraffekt die einzige Krankheitserscheinung der Syphilis. Wenn der schmerzlose Primäraffekt übersehen wird, kommt es zunächst zum Sekundärstadium mit zahlreichen unterschiedlichen klinischen Symptomen. Am häufigsten sind Fieber, Lymphknotenschwellungen, ein diffuser Ausschlag, und genitale oder perineale
Condyloma lata. Auch im Sekundärstadium kommen neurologische Syndrome mit meningovaskulärer Syphilis, Basalmenin−
gitis, akute transverse Dorsalmyelitis vor. Im folgenden Latenzstadium der Syphilis, gehen die Hauterscheinungen zurück, die Patienten werden asymptomatisch, allerdings bleiben die serologischen Tests für T. pallidum positiv. Als serologische Tests werden zunächst der TPHA−Test (Treponema−pallidum−Hämagglutinations−Test), der VDRL−Test (Venereal− Disease− Research− Laboratory− Test), und der IgM−/IgG−ELISA (Enzyme−Linked−Immuno−Sorbent−Assay) durchgeführt. Diese Tests sind ca. 4 Wochen nach der Infektion positiv. Zur Bestätigung werden bei auffälligen Befunden dann noch IgG−FTA−ABS−Test (Fluoreszenz− Treponema− Antikörper−Absorptions− Test), 19S−IgM−FTA−ABS−Test, IgG−/IgM−Immunoblot durchgeführt.

Das 3. Stadium oder das Tertiärstadium der Spätsyphilis entwickelt sich Jahre nach der ursprünglichen Infektion. Gummen können als sichtbare granulomatöse Läsionen vorhanden sein, sie verursachen lokale Destruktionen. Dei kardiovaskuläre Syphilis zerstört das elastische Gewebe der Aorta, dies führt zur Aortitis und der Bildung von Aneurysmen, die selten rupturieren. Die aufsteigende Aorta ist am häufigsten betroffen, Komplikationen sind häufig eine Aorteninsuffizienz und Koronararterienstenosen. Diagnostisch hinweisend sind lineare Verkalkungen des Aortenbogens im Röntgen- Thorax. Etwa 11% der unbehandelten Patienten entwickeln eine kardiovaskuläre Syphilis. Neurologische Syndrome im Tertiärstadium :Lues cerebrospinalis mit meningitischen,gummösen oder vaskulären Erscheinungsbildern durch Befall der Hirngefäße.

Vor der Verfügbarkeit von Penicillin in den 1940ern, waren die oft dramatischen Symptome einer Neurosyphilis Anlass für 20% aller Aufnahmen in psychiatrische Kliniken. (Ritchie,et al.,,). En hoher Prozentsatz der in psychiatrischen Anstalten langzeithospitalisierten Patienten litt an der progressiven Paralyse. (Rothenhäusler Fortschr Neurol Psychiat 2007; 75: 737-747) Die Diagnose der Neurosyphilis erfolgt in der Regel durch die serologischen Tests und eine Lumbalpunktion. Bei jedem psychiatrisch und neurologisch klinisch auffälligen Patienten mit anamnestisch unklarem Zeitpunkt der Treponemen−Infektion und bei Syphilis−HIV−koinfizierten Patienten ist eine Liquorpunktion zum Ausschluss einer Neurosyphilis notwendig. Neben den Parametern Zellzahl, Liquorzucker und Eiweiß interessiert vor allem der ITpA−Index. (ITpA−Index = TPHA−Titer im Liquor/Gesamt−IgG im Liquor x Gesamt−IgG im Serum/TPHA−Titer imSerum). Ist dieser ITpA−Index über 2 wird von einer zerebralen Manifestation ausgegangen. Man geht von einer Inzidenz der Neurosyphilis von etwa 0,21/100000 aus. Typische Symptome sind epileptische Anfälle, Ataxie, Aphasie, Dysarthrie, Paresen, Hyperreflexie, Persönlichkeitsveränderungen, kognitive Störungen, Sehstörungen, Hörminderung, Polyneuropathien, Blasenmastdarmstörungen und Psychosen, Wahnerkrankungen, manchmal mit maniformem Bild oder Größenwahn. Als Tabes dorsalis bezeichnet man in diesem Zusammenhang eine Hinterwurzel− und Hinterstrangsymptomatik mit Areflexie, Muskelatonie, Störungen der Oberflächensensibilität, manchmal so genannten lanzinierenden, blitzartig einschießenden Schmerzen, Störungen des Lageempfindens. Als progressiver Paralyse eine subakute bis chronische, bevorzugt die frontotemporalen Gehirnregionen, aber auch die Stammganglien betreffende Meningoenzephalitis. Im Verlauf kommt es dann häufig zu einer Dementia paralytica mit völligem geistigem Verfall. Neurosyphilis tritt neuerdings am häufigsten in Verbindung mit HIV- Infektionen auf. In einer Studie mit 8 Patienten mit Neurosyphilis ohne begleitende HIV Infektion hatten 5 eine generalisierte Parese, 2 eine Optikusatrophie und einer multiple Hirnnervenlähmungen. Bei der Hälfte der Fälle zeigte die Kernspintomographie eine leichte cerebrale Atrophie. Nicht spezifische Hyperintensitäten und kleine Herde zeigten sich bei 3 Patienten. Hyperintensitäten in der bilateralen medialen und anterioren Temporalregion bei einem Patienten wurden auf eine zytotoxisches Ödem bei Status epileptikus zurückgeführt, und zeigte ein Bild ähnlich der Herpes simplex Enzephalitis oder einer anderen Limbischen Enzephalitis. Die MR- Befunde sind also nicht unbedingt spezifisch für die Neurosyphilis. (J Neurol (2007) 254:368–374)

Die Behandlung der Neurosyphilis erfolgt intravenös mit 6x 2 bis 6 Mega I.E. Penicillin G für 10 bis 21 Tage. Bei Penicillinallergie werden als Alternativen Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. über 10 bis 14 Tage bzw. Doxycyclin 2x 200 mg/Tag per os über 28 Tage gegeben. Leitlinie der Deutschen STD-Gesellschaft

Quellen / Literatur:

Bei DermiS Beispielbilder der Hautveränderungen primäre Syphilis sekundäre Syphilis Syphilis connata tertiäre Syphilis

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