Operative medizinische Verfahren

Operative Eingriffe werden oft mystisch in ihrer Wirkung überhöht. Nicht selten bestimmen Ängste der Patienten im Zusammenwirken mit mangelnder Aufklärung, dass die Wirkung von operativen Eingriffen überschätzt werden. Die Idee ist oft, dass mit der Operation das Übel an der Wurzel gepackt und beseitigt wird, was aber nur für einen geringen Teil aller operativen Eingriffe zutreffend ist. In einer Studie gaben fast 80% aller Frauen bei denen wegen gutartiger Veränderungen die Gebärmutter entfernt wurde an, dass sie zumindest ein bisschen Angst hatten Krebs der Gebärmutter zu bekommen, wenn sie nicht operiert werden, 29% gaben sogar an große Angst Krebs der Gebärmutter zu bekommen an, wenn sie nicht operiert werden. Psychosomatic Medicine 67:420-424 (2005) Informationen über den tatsächlichen zu erwartenden Profit eines Eingriffs sind bei Patienten oft mangelhaft. Dass eine Überprüfung der Wirksamkeit von Therapien aller Art notwendig ist und dabei Placebobehandlungen als Kontrolle erforderlich sind ist unstrittig. Dies gilt auch für Psychotherapien und operative Eingriffe. Auch die Geschichte der Psychiatrie ist reich an Flops operativer Behandlungen (siehe z. B. die Lobotomie) Nach einer jetzt veröffentlichten Studie (A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee J. B. Moseley and Others [Abstract] [Full Text] [CME Exam] ) ist einer häufigsten orthopädischen Eingriffe zur Behandlung der Arthrose am Knie wirkungslos. Eine „Schein-Operation“ erzielte die gleiche Wirkung wie eine Lavage oder ein Débridement, die im Rahmen der arthroskopischen/offenen Revision auch in Deutschland zum Behandlungsstandard gehören. Eine Scheinoperation mit kleinen Schnitten am Knie hatte die selbe Wirkung wie der Standardeingriff oder einen Spülung des Kniegelenkes. Da bei solchen Eingriffen auch erhebliche Komplikationen (z.B. schwer behandelbare Gelenkvereiterungen) möglich sind, ist hier sicherlich als Ergebnis einer solchen Studie zu vermerken, dass die Eingriffen besser unterlassen werden sollten. Ohne Placebokontrolle sind solche Aussagen nicht möglich. Auch im vorliegenden Beispiel vermeldete ein Teil der Placebopatienten eine Besserung (von der Tendenz her mehr als beim realen Eingriff). Dennoch wird man alleine wegen des Placeboeffektes kaum jemand eine solche komplikationsträchtige Op zumuten wollen. Selbstverständlich sollte man in solchen Fällen vor einer endgültigen Beurteilung abwarten, ob andere Untersucher im Placebovergleich zu ähnlichen Ergebnissen kommen. Sicher ist aber, dass auch operative Eingriffe zum Nachweis ihrer Wirksamkeit den Placebovergleich brauchen. Auch dort wo Strahlentherapien logisch erscheinen, sind sie nicht immer nützlich. Bei bestimmten Arten von Lungenkrebs scheint die postoperative Strahlenbehandlung wenn sie falsch durchgeführt wird, die Patienten im Zweifel zu töten. Alastair J Munro What now for postoperative radiotherapy for lung cancer? The Lancet 352. Eine jetzt veröffentlichte Untersuchung verglich bei 116 zufällig auf die Eingriffe verteilten Patienten einen Scheineingriff mit der Laparoskopischen Adhäsiolyse (Lösung von Verwachsungen) im Bauchraum bei Patienten mit chronischen Bauchschmerzen. Im Ergebnis trat beim Scheineingriff mit gleicher Häufigkeit eine Besserung ein wie bei der tatsächlichen chirurgischen Behandlung von Verwachsungen. Der Eingriff an sich scheint also nicht wirksam zu sein, alleine der Glaube an seine Wirksamkeit scheint auch hier bei vielen Patienten zu einer vorübergehenden Schmerzlinderung geführt zu haben. D J Swank, S C G Swank-Bordewijk, W C J Hop, W F M van Erp, I M C Janssen, H J Bonjer, J Jeekel Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial [Summary] [Full Text] [PDF] Große Diskussionen haben auch Doppelblindstudien mit Placebogruppen in der Transplantation von Embryonalen Zellen beim M. Parkinson ausgelöst. Die Patienten hatten nach dem Plazeboeingriff eine genauso gute Besserung wie nach der tatsächlichen Stammzelltransplantation. Freeman TB, Vawter DE, Leaverton PE, et al. Use of placebo surgery in controlled trials of a cellular-based therapy for Parkinson’s disease. N Engl J Med 1999;341:988-992.[Full Text] Macklin R. The ethical problems with sham surgery in clinical research. N Engl J Med 1999;341:992-996.[Full Text], Baum M. Reflections on randomised controlled trials in surgery. Lancet 1999;353:Suppl 1:SI6-SI8. Die Entfernung der „Polypen“ bei Kleinkindern mit häufigen Mittelohrentzündungen ist ein häufiger operativer Eingriff, auch hier zeigt eine aktuelle Studie keine Überlegenheit zu einer Plazebobehandlung. (Petri Koivunen, Matti Uhari, Jukka Luotonen, Aila Kristo, Risto Raski, Tytti Pokka, Olli-Pekka Alho Adenoidectomy versus chemoprophylaxis and placebo for recurrent acute otitis media in children aged under 2 years: randomised controlled trial BMJ 2004;328:487, Abstract] [Abridged text] [Abridged PDF] [Full text] [PDF] . Unentschiedene Diskussionen um den Nutzen operativer Eingriffe sind häufig, die Abwägung Nutzen/Schaden ist oft schwierig. Plazebokontrollierte Studien sind ethisch oft schwierig zu rechtfertigen, scheinen aber durchaus zum Nutzen der Patienten zu sein. So ist beispielsweise die Diskussion um den Nutzen der operativen Behandlung des Prostatakrebses weiter offen. BMJ 1999;318:299-300 ( 30 January ) Amerikanische Autoren gingen jüngst 49 in hohem Maße (mehr als tausendfach) zitierten Original- Studien aus den Jahren 1999-2003 nach die in besonders angesehenen und viel gelesenen Zeitschriften publiziert worden waren. 45 behaupteten, ein Behandlungsverfahren sei wirksam. Von den letzteren wurden 7 (16%) durch nachfolgende Studien widerlegt, 7 weitere (16%) hatten eine größer Wirkung berichtet, als die nachfolgenden Studien belegen konnten, 20 (44%) wurden von anderen Untersuchern bestätigt, und 11 (24%) wurden nicht in Frage gestellt. 5 von 6 dieser vielfach zitierten Studien die nicht randomisiert waren, wurden widerlegt, bei den randomisierten waren es 9 von 39. Auch viel beachtete und zitierte Studien sind kein Beweis für eine Wirksamkeit einer Therapiemethode, alles gilt so lange, bis man es besser weiß. John P. A. Ioannidis, Contradicted and Initially Stronger Effects in Highly Cited Clinical Research ; JAMA. 2005;294:218-228. Für viele operative Behandlungsverfahren gibt es also einen erheblichen Nachholbedarf an Studien, die die Wirksamkeit des Eingriffs unter Beweis stellen und eine wirkliche Nutzen/Schaden- Abwägung erlauben.