Spannungskopfschmerzen

Spannungskopfschmerz

Fast jeder Mensch hat ab und zu Spannungskopfschmerzen. Gemeint sind meist leichte Kopfschmerzen, drückend, beidseitig, als ob man einen zu engen Helm aufgesetzt hätte. Manchmal ist ein leichtes Benommenheitsgefühl mit vorhanden. Oft wird das Druckgefühl noch nicht einmal als Schmerz empfunden. Oft sind auch die Nackenmuskeln und die Muskeln am Kopf angespannt und druckempfindlich. Die Symptomatik ist lästig, aber man kann damit seine Alltagsaktivitäten weiter durchführen.

Im Gegensatz zur Migräne tritt Spannungskopfschmerz beidseitig auf und beginnt oft am Hinterkopf oder im Bereich der Stirn, von wo aus er sich dann auf den ganzen Kopf ausbreitet. Oft ist der Kopfschmerz begleitet von einem Druckgefühl im Bereich der Augen. Viele Betroffene geben an, sie hätten das Gefühl als hätten sie ein Brett vor dem Kopf und könnten nicht mehr klar denken.

Stress, fieberhafte Infekte, aber auch muskuläre Fehlbelastungen (etwa durch eine ungünstige Sitzposition bei der Arbeit am Computer) können auslösend sein.

Episodische und chronische Spannungskopfschmerzen

Bei den meisten Menschen dauern die Symptome nur eine halbe Stunde bis zu einer Woche und klingen dann wieder ab. Kommt das nur gelegentlich vor (durchschnittlich weniger als 1 Tag pro Monat), dann spricht man von sporadisch auftretendem episodischem Spannungskopfschmerz. Ein solcher gelegentlich auftretender und insgesamt wenig belastender Spannungskopfschmerz kommt bei einem Großteil der Bevölkerung (Studien gehen von bis zu 80% aus) vor.

Treten die Kopfschmerzen häufiger, aber an weniger als 15 Tagen im Monat auf, dann spricht man von häufig auftretendem episodischem Spannungskopfschmerz. Hier besteht bereits ein hohes Risiko einer Chronifizierung.

Am problematischsten ist es, wenn die Kopfschmerzen fast ständig vorhanden sind (mindestens an 15 Tagen im Monat), dann spricht man von chronischen Spannungskopfschmerzen. Es besteht dann keine Abhängigkeit von äußeren Faktoren und keine spezielle Tagesrhythmik mehr, die Schmerzen können zu jeder Zeit auftreten und bleiben dann in der Regel über einen längeren Zeitraum bestehen.

Die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch chronischen Spannungskopfschmerz entsteht weniger aus der Intensität als aus der Permanenz der erlebten Schmerzen. Die soziale und berufliche Funktionsfähigkeit bleibt, wenn auch unter großen Mühen, erhalten. Der Patient ist müde, schläft schlecht, fühlt sich niedergeschlagen, geht nur noch selten zum Arzt und läuft Gefahr, im Verlauf eine behandlungsbedürftige Angst- oder Depressionserkrankung zu bekommen.

Häufigkeit

Bis zu 80% der bundesdeutschen Bevölkerung leiden gelegentlich unter Spannungskopfschmerzen. Die Lebenszeitprävalenz beträgt über > 90% – so gut wie jeder erlebt in seinem Leben einmal eine Episode von Spannungskopfschmerzen. Damit ist der episodische Spannungskopfschmerz der häufigste Kopfschmerz überhaupt. Die in der Regel leichten drückenden Kopfschmerzen sind oft gut erträglich und lassen sich ansonsten gut behandeln. Die Prävalenz des chronischen Spannungskopfschmerzes liegt zwischen 2 und 3% der Bevölkerung. Diese chronischen Spannungskopfschmerzen verursachen erhebliche Einbußen an Lebensqualität und bedürfen in der Regel der ärztlichen Behandlung.

Diagnostik und Begleiterkrankungen

Fast alle Patienten mit chronischen Spannungskopfschmerzen klagen über einen täglichen Kopfschmerz. In den meisten Fällen bestand ursprünglich ein episodischer Kopfschmerz und im Laufe der Zeit nahm die Zahl der Kopfschmerztage zu. Man unterscheidet einen Spannungskopfschmerz mit und ohne Beteiligung der perikraniellen Muskulatur (Muskeln im Bereich von Kopf und Nacken). Fast alle Patienten haben zumindest einen erhöhten Tonus (erhöhte Grundspannung) der Nackenmuskulatur.

Etwa 30% der Patienten mit chron. Spannungskopfschmerz haben aufgepropft einen medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz. Hier kann der relative Anteil des ursprünglichen Kopfschmerzes und des medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes nur beurteilt werden, nachdem ein Medikamentenentzug erfolgt ist. Etwa die Hälfte der Patienten verspürt nach dem Medikamentenentzug eine signifikante Besserung der Kopfschmerzen und der oft begleitenden Depressivität.

Diagnostische Kriterien

Chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp (Kriterien der Internatinonal Headache Society)
A. Häufigkeit
Durchschnittliche Kopfschmerzfrequenz – 15 Tage/Monat (180 Tage/Jahr) seit 6 Monaten mit mindestens 2 Charakteristika:
B. Charakteristika
– Drückende, spannende Qualität
– Leichte oder mäßige Intensität (kann Aktivitäten hemmen, aber nicht aufheben)
– Bilaterale (beidseitige) Lokalisation (Ort)
– Keine Steigerung beim Treppensteigen oder ähnlicher körperlicher Routineaktivität
C. Begleitsymptome
Beide folgenden Kriterien
1. Kein Erbrechen
2. Nicht mehr als eines: Übelkeit, Licht- oder Lärmempfindlichkeit
D. Ausschluss anderer Ursachen
Ausschluss einer intrakraniellen oder extrakraniellen körperlichen Ursache oder Vorgeschichte durch körperliche, speziell neurologische und gegebenenfalls apparative Untersuchungen.

Spannungskopfschmerz im ICD-10

Im Diagnose-Klassifikationssystem ICD-10 findet sich Spannungskopfschmerz unter der Codierung 44.2. Es wird auch hier zwischen der episodischen und der chronischen Form unterschieden. Außerdem danach, ob zusätzliche Verspannungen und Schmerzempfindlichkeit der Muskulatur vorliegen.

ICD-10IHS
G44.2Kopfschmerz vom Spannungstyp
2.1 Episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp
– mindestens 10 wiederkehrende Episoden mit Dauer von 30 Minuten bis zu 7 Tagen
– weniger als 15 Kopfschmerztage/Monat bzw. 180/ Jahr
G44.202.1.1 …..mit erhöhter Schmerzempfindlichkeit perikranialer (=am Kopf) Muskeln
G44.212.1.2 ….ohne erhöhte Schmerzempfindlichkeit perikranialer Muskeln
 2.2 Chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp
– Kopfschmerz an wenigstens 15 Tagen pro Monat über einen Zeitraums von mindestens 6 Monaten
G44.222.2.1 …..mit erhöhter Schmerzempfindlichkeit perikranialer Muskeln
G44.232.2.2 ….ohne erhöhte Schmerzempfindlichkeit perikranialer Muskeln
G44.282.3 Kopfschmerz vom Spannungstyp, der nicht die obigen Kriterien erfüllt
– alle genannten Kriterien mit 1 Ausnahme erfüllt
– Kriterien einer Migräne ohne Aura nicht erfüllt
Klassifikation des Spannungskopfschmerzes
Rechts: ICD-10-Codierung
Links: IHS-Codierung (International Classification of Headache Disorders) und Beschreibung

Ursachen und Auslöser

Hier ist wenig fundiertes bekannt. Sicher ist, dass Stress, Angst, soziale Isolation und Depressivität eine Rolle spielen. Die Diskussion ob primär oder sekundär ist nicht eindeutig beantwortet – viel spricht aber für eine ursächliche Beteiligung.

Bei etwa der Hälfte der Patienten mit chronischem Spannungskopfschmerz ist eine vermehrte Muskelspannung und Druckschmerzhaftigkeit der perikraniellen Muskulatur (Muskeln im Hals- und Kopfbereich) feststellbar. Man spricht dabei auch von myofaszialem Schmerz. Möglicherweise als Folge hiervon kommt es zu einer Erniedrigung zentraler Schmerzschwellen – d.h. die Schwelle im zentralen Nervensystem für die Wahrnehmung eines Schmerzes wird gesenkt.

Insbesondere bei den chronischen Spannungskopfschmerzen gilt also: Der chronische KST wird eindeutig von zentralen Veränderungen von Schmerzschwelle und Schmerztoleranz geprägt. Patienten mit diesen Beschwerden weisen also eine insgesamt vermehrte Schmerzempfindlichkeit auf.

Inwieweit eine vermehrte Muskelspannung Ursache der Kopfschmerzen oder nur Folge der Kopfschmerzen im Sinne einer Stress-Reaktion ist, ist jedoch bis jetzt ebenfalls nicht sicher geklärt.

Degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule sind nicht ursächlich für Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Im Vergleich zu anderen Menschen bestehen bei Menschen mit (chronischen) Spannungskopfschmerzen keine stärkeren Abnutzungserscheinungen an der Halswirbelsäule, noch bestehen andere typische Organschäden (Wöber-Bingöl et al. 1992).

Stress, Menstruation und Ernährung werden von Betroffenen als häufigste Auslöser der Kopfschmerzen empfunden.

Genetische Ursachen

Zwillingsstudien legen nahe, dass genetische Ursachen vor allem beim chronischen und beim häufig auftretenden episodischen Spannungskopfschmerz eine Rolle spielen. Sporadisch auftretender episodischer Spannungskopfschmerz scheint nicht wesentlich von der Genetik beeinflusst zu werden (Russell 2007).

Unterschiede zur Migräne

Begleitsymptome wie Licht- und Lärmempfindlichkeit, Übelkeit oder Erbrechen, die typisch für die Migräne sind, treten bei Spannungskopfschmerzen nur selten auf. Darüber hinaus setzen Spannungskopfschmerzen nie – wie die Migräne – nachts ein. Die Betroffenen werden auch nicht in den frühen Morgenstunden mit Beschwerden aus dem Schlaf geweckt.

Kommt es zu Begleitsymptomen wie Brechreiz, Sehstörungen oder ausgeprägter Lärm- und Lichtempfindlichkeit, dann handelt es sich in der Regel um eine begleitende Migräne, das heißt um Migräne und Spannungskopfschmerzen, also um einen „Kombinationskopfschmerz“.

Das Therapiekonzept ergibt sich aus der genauen Analyse der individuellen Entstehungsbedingungen.

Therapie des Spannungskopfschmerzes

Obwohl chronischen Spannungskopfschmerzen akut weniger beeinträchtigend sind als die Schmerzen bei der Migräne oder dem Clusterkopfschmerz, ist die Lebensqualität und auch die Arbeitsleistung vieler Betroffener eingeschränkt. Eine Optimierung von Diagnostik und Therapiemöglichkeiten wäre sowohl unter medizinischen, als auch unter sozioökonomischen Gesichtspunkten dringend erforderlich. Zumal nur 16 % der Patienten mit KST zumindest ihren Hausarzt konsultieren, nur 4 % einen Spezialisten (Daten nach DKMG).

Klassische Therapiemethoden

Für episodische Spannungskopfschmerzen ist oft keine Behandlung erforderlich. Manchmal ist Pfefferminzöl (an den Schläfen eingerieben) eine harmlose Alternative zu Schmerzmitteln. Einfache Schmerzmittel wie 500-1000 mg Acetylsalicylsäure, 500-1000 mg Paracetamol, 200-400 mg Ibuprofen, 500-1000 mg Naproxen etc. helfen meist, sollten aber nicht an mehr als 3 Tagen hintereinander und maximal an 10 Tagen im Monat angewendet werden, um keine Chronfizierung der Kopfschmerzen zu begünstigen.

Auch und gerade bei rezeptfreien Medikamenten sollte man den Beipackzettel lesen und auf jeden Fall die Maximaldosierung beachten. Bei der Behandlung der chronischen Spannungkopfschmerzen und auch bei der Behandlung von häufig auftretenden episodischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp sollte ein Arzt konsultiert werden.

Während eine kurzfristige Gabe peripher wirksamer Monoanalgetika (keine Kombinationspräparate) im anfänglichen Akutstadium sinnvoll sein kann, sollte eine längere Gabe z.B. länger als 4 Wochen unbedingt vermieden werden, da sich nicht selten aus einem ursprünglichen Spannungskopfschmerz ein Analgetika-induzierter Dauerkopfschmerz mit entsprechender Chronifizierung entwickelt. Wirksam sind die meisten peripher wirkenden Analgetika. In Studien geben 60-75% der Patienten bei 500 mg Metamizol (Achtung: ggf. Blutbildkontrollen notwendig), bei 1000 mg Acetylsalicylsäure, 1000mg Paracetamol, 400-600mg Ibuprofen, 500-1000mg Naproxen und 30- 50% bei Plazebo eine mindestens 50%ige Besserung an. Pfefferminzöl ist möglicherweise ebenfalls akut wirksam.

Nicht medikamentöse Behandlungen (s.u.) haben in der Vorbeugung Vorrang!

Therapie zuerst:
Bewusstmachung ursächlicher Einflüsse, Korrektur des Lebensstils, Entspannungsübungen (Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Autogenes Training, EMG-Biofeedback) Stressbewältigungsstrategien. Vegetative Stabilisierung (Wechselduschen, Bürstenmassagen, Sport, geregelter Tagesablauf, ausreichend Nachtschlaf, Meidung von Genussmitteln wie Alkohol, Nikotin, Koffein), Schmerzpsychologische Behandlungskonzepte.

Wenn das nicht hilft:
Medikamente bei chronischem Verlauf: Trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin oder Doxepin, Imipramin, Clomipramin) eventuell Psychotherapie.

Eine Selbstbehandlung mit diesen Medikamenten ist nicht sinnvoll und die Präparate sind ohnehin verschreibungspflichtig. Konsultieren Sie Ihren Hausarzt und ggf. einen ärztlichen Spezialisten (Neurologe).

MedikamentMarken-NameAnti-cholinergischSedationOrthostatische
Hypotension
Amitriptylin*Saroten+++++++++
DoxepinSinquan, Aponal+++++++
ImipraminTofranil++++++
NortriptylinNortrilen+++++
DesipraminPertofran+++
MaprotilinLudiomil++++
TrazodonThombran++++
Trizyklische Antidepressiva: Nebenwirkungen.
Alle Angaben ohne Gewähr.

*für Amitriptylin am ehesten gesicherte Wirksamkeit generell bei Schmerzen und auch in der Migräneprophylaxe, besonders aber bei Spannungskopfschmerzen.

Valproinsäure, selektive Serotonin Re-Uptake Hemmer, Pizotifen, Sulpirid, Cyproheptadin, MAO-Hemmer, Muskelrelaxantien haben keinen gesicherten Effekt, bzw. sind noch nicht ausreichend untersucht.

Immer falsch: Analgetikamischpräparate, Ergotaminpräparate, Benzodiazepinderivate.

Medikamente helfen nicht?

Therapieversager bei der Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva haben hauptsächlich 2 Gründe. Entweder wird eine zu niedrige Dosis eingesetzt oder die Medikation wird nicht eingenommen. Häufigster Grund für die fehlende Mitarbeit bei der medikamentösen Behandlung ist die unzureichende Aufklärung. Den Patienten muss vor Beginn der Therapie erklärt werden, dass es sich um ein Antidepressivum handelt, dass aber für die Wirkung auf Spannungskopfschmerzen nicht die antidepressive Wirkung Grund für die Verordnung ist, sondern die bei diesen Medikamenten ebenfalls vorhandene Wirkung auf die Schmerzen. Die Antidepressiva müssen langsam eingeschlichen werden, hierdurch verbessert sich die Verträglichkeit. Wichtig ist auch der Hinweis, dass die Wirksamkeit der trizyklischen Substanzen oft erst nach 4-6 Wochen beginnt und im Verlauf dann weiter zunimmt.

Behandlung mit Botulinumtoxin (Botox)

Wenn ansonsten wirklich alles versucht wurde, kann ein Versuch mit Injektionen von Botulinumtoxin in die Kopf-/Halsmuskulatur diskutiert werden. Diese Behandlung kann möglicherweise auch in hartnäckigen Fällen für 3-6 Monate noch Linderung bringen. Die Behandlung ist aber noch umstritten und kommt, wenn überhaupt, nur bei der chronischen Form in Betracht. Es besteht bisher aber kein Beweis, dass die Injektion von Botulinumtoxin zur Behandlung chronischer Kopfschmerzen tatsächlich wirksam ist. Die meisten Studien zeigen keine bessere Wirksamkeit gegenüber einer Plazebobehandlung (Roland et al 2021). .

Akupunktur gegen Spannungskopfschmerzen

Die Wirkung von Akupunktur auf Spannungskopfschmerzen ist nach wie vor strittig. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2022 fand eine die Schmerzintensität und Schmerzdauer verringernde Wirkung von Akupunktur bei Migräne, nicht jedoch beim Spannungskopfschmerz. Allerdings ließ sich beim Spannungskopfschmerz durch Akupunktur zumindest eine Reduktion des Schmerzmittelbedarfes feststellen (Pi et al 2022).

Ob es sich allerdings um eine spezifische Wirkung der Akupunktur handelt, bleibt fraglich. In mehreren Studien wurde eine auf übliche Weise durchgeführte Akupunktur mit einer Scheinakupunktur verglichen. Bei der Scheinakupunktur wurden lediglich stumpfe Gegenstände auf die Haut aufgelegt, klassische Akupunkturregionen wurden hierbei vermieden. In der Studie ergab sich kein Unterschied zwischen der regulären Akupunktur und der Scheinakupunktur (Karst et al. 2000, Melchart et al. 2005).

Manualtherapie, Physiotherapie oder „Einrenken“

Die Wirksamkeit von manueller Therapie, Physiotherapie, Krankengymnastik und ähnlichem wird in Studien unterschiedlich bewertet. Einige Studien konnten keine positiven Effekte solcher Therapieansätze nachweisen (Bove et al 1998, Lenssinck et al 2004). Andere Studien konnten teilweise positive Auswirkungen feststellen, insbesondere bei Spannungskopfschmerzen, die mit Nackenschmerzen einhergingen. Besonders in Kombination mit aktiven Übungen und medikamentöser Therapie kann offenbar eine manuelle Therapie in einigen Fällen die Häufigkeit und Intensität der Kopfschmerzen mindern (Corum et al. 2021).

Elektrische Nervenstimulation (TENS und PENS)

Auch Verfahren zur elektrische Nervenstimulation können prinzipiell bei Spannungskopfschmerzen zur Anwendung kommen. Hierbei unterscheidet man zwei Verfahren:

  • Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS): Die Stimulation findet über aufgeklebte Elektroden am Nacken und/oder Kopf statt.
  • Perkutane Elektrische Nervenstimulaton (PENS): Hierbei findet die Nervenstimulation über in die Haut gestochene Nadeln (ähnlich Akupunkturnadeln) statt.

Auch hier sind die Studienergebnisse unterschiedlich. Für beide Verfahren gibt es Studien, die einen Nutzen bei der Behandlung von Spannungskopfschmerzen (und auch andere Arten von Kopfschmerzen) belegen. Allerdings scheint der Nutzen nur kurzfristig zu sein und die Nervenstimulation kommt in der Regel nicht als alleinige Therapie in Betracht. Eine Wirksamkeit besteht vor allem in Kombination mit einer medikamentösen Therapie (Ahmed et al. 2000).

Spannungskopfschmerzen bei Kindern

Kopfschmerzen bei Kindern unterscheiden sich in den Symptomen nur wenig von denen bei Erwachsenen. Die Internationale Kopfschmerzklassifikation legt für die Einordnung des kindlichen Kopfschmerzes überwiegend die gleichen Kriterien wie für Kopfschmerzen im Erwachsenenalter zugrunde.

Allerdings muss bei Kindern eine sehr sorgfältige, kindgerechte Anamneseerhebung erfolgen. Jüngeren Kindern fällt es oft schwer, Schmerzen genau zu lokalisieren und ihre Beschwerden mitzuteilen.

Bei starken oder häufigen kindlichen Kopfschmerzen oder Kopfschmerzen, die mit anderen Symptomen kombiniert sind, sollte unbedingt der Kinderarzt aufgesucht werden.

Gelegentliche leichte Kopfschmerzen hat fast jedes Kind: 83 % der 8- bis 9-jährigen bzw. 90 % der 11 bis 12-jährigen Kinder leiden gelegentlich an Kopfschmerzen. 60 % aller Kinder und Jugendlichen leiden gelegentlich an Kopfschmerzen vom Spannungstyp, 10 bis 12 % unter Migräne.

Behandlung: Neben Bettruhe, Kühlung der Stirn, Entspannung, Unterbrechung der ursprünglichen Tagesaktivität, Reizabschirmung, ätherische Ölen oder Akupressur kommen medikamentös bei Kindern grundsätzlich Paracetamol oder Ibuprofen in Frage. Eine Schmerzmedikation bei Kindern sollte allerdings grundsätzlich erst nach Absprache mit dem Kinderarzt verabreicht werden. Nicht-medikamentöse Maßnahmen sollten Vorrang haben. Bei chronischen Kopfschmerzen Fällen können verhaltentherapeutische Gruppenbehandlungen sinnvoll sein.

Wenn Medikamente bei Kindern angewendet werden, sollten sie möglichst sparsam gegeben werden. Auf Acetylsalicylsäure sollte bei Kindern wegen des Risikos eines Reye-Syndroms verzichtet werden.

Dringend empfohlen wird auch das Führen eines Kopfschmerztagebuches. Zur Prophylaxe sollte hier besonders an Ausdauersport und Umstellung der Lebensweise mit ausreichend Entspannung gedacht werden.